外鼻处于面部视觉中心，在面部的美学协调中起到重要作用。先天性唇腭裂畸形的发生通常伴有外鼻形态生长异常，可能表现出鼻翼塌陷、鼻底过宽、鼻尖低平等特征。鼻畸形的发生严重影响唇腭裂患者容貌及生活质量，54%~68%患者对自己的容貌不满意，主要集中于唇和外鼻的形态异常。
目前，对外鼻畸形的矫治是唇腭裂序列治疗的攻关重点。生长是先天性畸形矫治中重要的考量因素，唇裂鼻畸形也不例外。唇腭裂相关鼻畸形特征在生长过程中显现并变化。唇裂鼻畸形可能受到3个方面的影响：1） 唇腭裂患者鼻唇区的固有生长潜力异常；2） 唇腭裂患者的鼻唇结构异常导致后续的生长进一步偏离正常；3） 治疗操作带来的创伤和异常组织张力导致外鼻生长异常。因此，了解唇腭裂患者外鼻生长规律对手术的改进以及确定最佳干预时期均有重要指导价值。
关于正常人群外鼻的生长目前已有广泛研究报道，构成了较为全面的基线数据。然而，现有文献对唇腭裂患者颅面生长的报道多集中于颌骨，对外鼻形态的生长缺乏系统性描述。本文在明确正常人群与唇腭裂患者外鼻结构差异特征的基础上，对唇腭裂患者外鼻生长特征相关研究进行综述，通过数据整合描绘主要外鼻形态指标生长变化趋势，旨在为唇腭裂鼻畸形整复术式改进、治疗时机选择以及术后效果评价研究提供参考。
1.正常人群外鼻生长规律
外鼻形态由骨性结构和软骨结构共同构成，前者包括鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部，构成鼻部的上2/3，后者来源于颅软骨部分的鼻囊软骨，包括两块上外侧软骨、两块下外侧软骨和一块鼻中隔软骨。上外侧软骨与鼻骨共同构成鼻上部的锥形形态。两块下外侧软骨共同构成鼻尖、鼻小柱上半部分的支撑结构，包括外侧脚、中间脚和内侧脚三部分。
皮肤、皮下组织及肌肉覆盖在外鼻表面，在上外侧软骨和下外侧软骨之间，软骨与上颌骨梨状孔之间均有致密的韧带相连。这些被覆软组织形成鼻唇沟、鼻小柱、鼻翼沟等精细的形貌结构。Flores-Mir等通过手腕部放射学分析，发现骨骼成熟度与面部整体生长速度密切相关，且外鼻的生长速度和身高的生长速度变化呈正相关。
学者们构建了鼻背长度、鼻尖突度、外鼻高度的增长速度随年龄变化的函数，发现外鼻各项指标的生长速度从出生至快速生长期逐渐增加，随后逐渐降低，直至老年仍以缓慢的速度继续生长。外鼻的快速生长期在女性中为12.25~15.22岁，在男性中为14.30~15.15岁。外鼻的体积、表面积及各种线性指标在整个生命周期内随着年龄持续增长，且各个指标存在对应的快速生长期；而外鼻角度的生长趋势则存在较大的变异。目前的研究多以18岁龄的测量值作为成年对照。
3~4岁时，外鼻体积在男性中约为18岁龄的36%，在女性中则为42%；18岁以后，外鼻体积仍会随着年龄进一步增长；65~80岁时可达到18岁龄的114%（男性） 和118%（女性）。外鼻的表面积上也观察到类似的增龄性变化。
鼻背长度在生长初期（3~5岁） 是最不发达的线性指标，男性和女性仅为18岁龄的54%和58%；鼻背长度分别于14~16岁（男性） 和11~12岁（女性）迎来快速生长；18岁之后，鼻背长度变化不显著。鼻底宽度在诸多线性指标中随年龄的增长量最小。从出生至4月龄，鼻底宽度增加约2 mm；4岁时达到18岁龄的75%。但也有研究报道，鼻底宽度在1岁时就已达到18岁龄的79.5%，5岁时生长至87.1%。鼻底宽度在男性14岁时就已达至18岁龄的95.4%，在女性12岁时已达至18岁龄的98.4%。这种早期生长现象意味着鼻底宽度的总生长增量在1岁以后较小，平均为6.7 mm。
外鼻高度的生长速度在线性指标中变化最快。在1岁时外鼻高度为18岁龄的59%。Farkas等提出男性的外鼻高度存在3个快速生长期：1） 1~2岁平均增长2.8 mm；2） 3~4岁平均增长4.2 mm；3）11~12岁平均增长2.5 mm。男性外鼻高度在15岁时基本生长完成，达到了18岁龄的97.9%；而女性外鼻高度的快速生长期则发生在1~4岁，可以增长8.6 mm，约占总增长量的43.7%，在12岁时即达到18岁时的96.5%。
鼻尖突度快速增长发生的时间相对较晚，在出生时约为5.0 mm，4月龄时生长至5.7 mm，相对生长量为14.5%。鼻尖突度在5岁之前的生长量为3 mm，仅占总生长量的30.6%，达到18岁龄的66.2%；5岁之后持续增长，于14~16岁时生长接近成熟，约为18岁龄的96.4%~97.6%。
不同于线性指标，外鼻角度指标的生长变化趋势具有较大的变异性。以鼻背角度和鼻尖角度为例，在正常人群，6~14岁间上鼻背会呈现向上、前（逆时针） 方向的旋转，变化量约为10°，而同一时期下鼻背角度的变化则不明显。但在上颌水平向生长受限而垂直向生长过度的人群中，下鼻背在这一时期则会向下、后（顺时针） 方向旋转，表现为鼻背低平，鼻尖塌陷。
在生长的过程中，鼻尖角度逐渐降低，在3~4岁时约为18岁龄的114%，而至老年时测量值约为18岁龄的98%。此生长趋势使得鼻尖矢状向突度增加，而垂直向位置逐渐下降。值得注意的是，外鼻形态及生长规律存在显著种族差异。Jankowska等发现鼻唇角、鼻颏角、鼻骨角等指标在白人男性和女性之间没有统计学差异，然而在巴西的年轻黑人中存在显著性别差异。目前的研究人群大多局限于高加索人，关于中国人外鼻生长的研究相对缺失，本文对外鼻生长的种族差异暂不作深入探讨。
2.唇腭裂患者外鼻生长
对于唇腭裂患者而言，鼻唇肌肉不连续导致的肌力失衡会造成包括鼻翼软骨、中隔软骨在内的鼻软骨支架偏斜移位，且畸形程度随生长不断加重，出现通气道狭窄等问题。唇裂鼻畸形包括以下特点：1） 单侧唇腭裂以不对称为主要特征，鼻尖偏向患侧，患侧鼻小柱短小，基部偏离裂隙，患侧鼻翼塌陷，鼻翼基脚外展；2） 双侧唇腭裂鼻尖低平，鼻小柱严重生长不足甚至缺如，鼻翼塌陷，鼻背短且低平。
鼻底宽度在单侧唇腭裂患者的生长趋势与正常人群大致相同，在5~7岁时生长至32.52 mm，达18岁龄正常人群的83.75%，在11~13岁快速生长逐渐宽于同龄对照，在18岁龄与正常人群相当。
双侧唇腭裂患者鼻底宽度在初期手术后显著缩窄，6月龄时约为18.55 mm，显著短于同龄对照组25.60 mm，在出生后的第6~12月快速增长7.40 mm，约占出生后前5年总增长量的3/4，在1~5岁间仅由25.96 mm增长至28.45 mm，直至13岁仍然短于同龄对照组和单侧唇腭裂患者。在此之后，双侧唇腭裂患者的鼻底宽度迎来快速增长期，18岁时鼻底宽度生长至42.34 mm，显著宽于同龄对照组38.83 mm。
鼻尖位置的生长变化多通过鼻尖突度和鼻唇角度等指标反映。唇腭裂患者鼻尖的整体形态更加圆钝，随着年龄增长逐渐向下、前方向移位。单侧唇腭裂患者出生时鼻尖位置略低于同龄正常人群，在0~3岁经过初期矫治后鼻唇角度约为107°，略高于同龄正常人群的103.8°，在4~12岁时鼻尖位置发生较大幅度的下降使鼻唇角度降至99°，待患者18岁时鼻唇角度降至同龄正常人群的95.05%。
双侧唇腭裂患者在出生时鼻尖低平，经过初期手术改善后鼻唇角度约在130.2°，显著大于同龄对照，约为18岁龄正常人群的131.65%；在此之后，双侧唇腭裂患者的鼻尖位置随着生长显著下降，18岁时鼻唇角度降至107.7°。Wei等则通过鼻尖突度进一步描述双侧唇腭裂患者的鼻尖变化趋势。
患者6月龄时测得鼻尖突度约为11.78 mm，5岁时达15.44 mm；前5年的生长量相较于同龄对照仅少约0.61 mm。Yoshimura等则通过鼻小柱角度判断鼻尖位置的变化，发现单侧唇腭裂患者在5岁时鼻小柱角度同对照组无统计学差异，而在10岁时鼻小柱角度显著高于同龄对照组，鼻尖塌陷逐渐显现。
唇裂患者的鼻背长度在生长过程中明显小于同龄正常人群，其中上鼻背的长度与同龄正常人群差异不大，差异主要来自于下鼻背。在8~16岁，唇腭裂患者鼻背总长度均小于同龄对照组，在16~18岁上鼻背过度生长使鼻背总长度与同龄正常人群没有明显差异。单纯唇裂患者鼻背角度增长的整体趋势与同龄对照组大致相同，而唇裂伴腭裂的患者鼻背角度随年龄增长不大，明显低于正常人而表现出鼻背低平。目前针对唇腭裂畸形相关的鼻背生长特征缺乏系统研究。
3.唇腭裂患者外鼻生长的医源性影响因素
3.1 术前矫形对外鼻生长的影响
唇腭裂术前矫形是在出生后早期通过施加塑形力量改变鼻唇形态的非手术治疗方式，以期降低手术难度、改善术后效果。Grayson等提出的鼻牙槽塑形（nasoalveolar molding，NAM） 技术获得广泛应用。NAM可在术前延长患侧鼻小柱，抬高塌陷鼻翼，使外鼻的健患侧对称性指标得到显著改善。
Ezzat等比较了12例单侧唇腭裂患者于NAM矫治前和矫治后即刻测量数据，发现患侧鼻孔高度显著增加，且与使用NAM的时间呈正相关。Grill等发现从出生佩戴NAM至术前（约为4月龄），双侧唇腭裂患者的鼻尖突度可增加106.5%（由1.6 mm增长至3.5 mm），右侧鼻孔高度可扩大37%（由4.2 mm增长至5.6 mm），左侧鼻孔高度则可扩大79% （由4.3 mm增长至6.2 mm）。
NAM的短期临床效果显著，为后期手术治疗降低了难度。然而关于NAM治疗对外鼻生长的长期效果的研究相对缺乏，相关数据混杂有手术创伤等因素，现有证据不支持其对外鼻生长有显著长期影响。
3.2 鼻唇整复手术的影响
自唇裂整复手术开展以来，学者们对临床处理的建议经历了重大的变革。早期主要关注唇部裂隙的闭合和唇弓形态的形成，而初期唇裂修复是否影响外鼻的生长模式、同期鼻畸形整复术是否影响外鼻的生长等问题仍然极具临床价值。鼻唇整复手术修复患侧的裂隙，重建鼻唇部的肌肉，使得整个鼻唇区的生物力学环境发生改变，对外鼻的生长造成影响。
鼻唇整复手术对外鼻的影响主要涉及两方面：1） 唇裂修复对鼻底肌肉平衡的重建； 2） 一期鼻整复对鼻翼软骨的解剖。鼻唇部肌肉的重建对术后外鼻的生长尤为重要。Al-Rudainy等发现，患者的裂隙侧鼻翼基底术后侧向移位明显，部分是由于鼻翼肌肉的不完全活动和交叉缝合造成的，提出应大范围的分离和交叉来缝合至非裂隙侧肌肉纤维。
对于双侧完全性唇裂患者，常常伴有前颌骨的前突或扭转，早期鼻底肌肉平衡的重建对面部形态可以产生长期的积极影响，可以减少上颌骨的矢状长度、后移前颌骨， 继而可能影响外鼻骨性结构的生长。
初期唇裂治疗时是否行同期鼻畸形整复仍有争议。部分学者担心初期手术过多地剥离鼻翼软骨而损伤其软骨膜，从而影响鼻翼软骨的生长，鼻畸形继而将持续存在。Yoshimura等通过比较14例初期鼻畸形整复的患者和12例未行初期鼻畸形整复的患者外鼻生长形态，发现初期鼻畸形整复的患者在10岁龄时鼻背较短，且鼻小柱的倾斜显著。
然而，国内外大量临床报道以及动物实验证明早期剥离鼻翼软骨所造成的创伤未对外鼻生长产生不良影响。肖苒等学者通过组织学、组织化学、免疫组织化学和透射电镜的方法，对新西兰乳白兔手术创伤后鼻翼软骨的生长进行动态观察，发现术后16周实验侧和对照侧鼻翼软骨细胞、软骨基质的质和量无显著性差异，两侧软骨细胞的增殖活性也一致。目前而言，一期鼻畸形整复仍是主流方案，手术关键在于对鼻翼软骨以及附着其上的血管衬里都进行脱套解剖并正确复位，以期鼻翼软骨在正常的位置生长。
3.3 腭裂修复手术的影响
腭裂手术对外鼻生长的不良影响往往与对上颌骨生长的抑制作用相关联。Gulsen等在非唇腭裂人群中发现外鼻的长度、突度均与面型相关，上颌后缩、面部狭长的人群通常伴有突出的外鼻形态。有学者认为面中份骨性结构各部分具备一定相关性，进而提出“鼻上颌复合体”这一概念并进行深入研究。鼻上颌复合体包含两侧上颌骨、鼻骨、颧骨、上牙列及与上颌骨关系密切的部分颅骨，构成面中份的主体。而唇腭裂患者的外鼻形态也可能与上颌骨水平向的生长受限和垂直向生长的速度增加有一定关联。在
一项超过2 000例的大样本研究中发现，于24月龄前行硬腭裂整复术的患者，在8至15岁时较同龄正常人群更容易出现面中份生长不足，上颌骨的矢状向生长及上颌骨后部的垂直方向生长均受到抑制；腭裂患者自12岁恒牙列期开始，鼻额缝的生长推动上颌向下前方旋转。因此，腭裂患者的鼻背长度虽然在8~12岁短于同龄正常人，但在后期通过上鼻背的过度生长可弥补下鼻背的生长不足，致使在成年后鼻背长度与正常人没有明显差异。此外，腭裂患者在5~7岁时鼻背角度较为正常，但在12岁以后呈现出明显的生长不足。
4.总结与展望
本文通过横向汇总现有文献数据，描绘正常及唇腭裂人群外鼻形态指标随生长变化趋势。唇腭裂患者在鼻底、鼻小柱、鼻尖及鼻背等区域形态变化均较正常人群存在显著差异，且同序列治疗干预密切相关。鉴于不同研究对年龄、畸形类型、治疗干预、测量方法等变量控制不可避免存在偏倚，需谨慎解读本文提供的汇总数据。现有唇腭裂相关外鼻生长研究存在以下不足：1） 局限于高加索人群，针对中国人群研究缺失；2） 针对医源性外鼻生长影响的研究有限；3） 研究对唇腭裂类型未予以细化区分。对相关问题的进一步细化研究将为唇裂鼻畸形治疗改进提供有效指导。
