复杂前牙美学重建中修复前诊断的重要意义
Cyrus Rafiy, 德国
近年来患者对于自然美观的牙齿修复的要求在成指数倍的升高。前牙修复对修复牙科工作者很具挑战性。患者对于美容牙科的高期望值促进了专科美容牙医和技师之间的团队合作。实际治疗的最初阶段－诊断过程是修复成功的关键，尤其对于困难复杂的病例。
客观的审视每一个病例是正确评价治疗难度的关键。对于患者来讲，即使是漂白牙齿或更换旧的树脂修复体都可能是一种奢侈的美容治疗。如果他们的问题涉及到更复杂昂贵的治疗程序，他们会更关注修复的美学效果。对于这种病例，事先必须制定全面的治疗计划。一定要考虑到功能问题，如果需要，要解决在先。
在治疗开始之前要和患者及技师进行良好的交流，这种交流不仅是为了建立相互的信任。在交流中技师可获得更重要的，最初诊断材料以外的信息。技师可了解到那些发音和美学问题可以通过修复治疗改善，那些会继续存在。另外，患者的面容可能也对义齿的形态设计有重要的影响。
病例报告
下面你将看到三个难度越来越大的病例。
病例一
30岁女性患者，旧的树脂修复体美观效果不佳。患者要求：亮丽的微笑。这是一个简单的，治疗后效果可预期的病例。牙齿的形态长短和牙龈形态都无需调整。
治疗计划：用ZOOM进行临床漂白。漂白数周牙色稳定后更换旧的树脂修复体。此病例用的是GC的“漂白”色Gradia复合树脂进行直接修复。该材料有良好的变色龙效果。
由此病例可看出，简单快捷的治疗方法用样可使患者满意。
病例二
此病例有些复杂。36岁女性，上颌中切牙内翻并有较大的邻面充填体。患者有轻微的露龈笑，牙齿显得有些短。颞颌关节检查未发现扣痛等症状，无颞颌关节综合症病史。
对于这样的病例，术前诊断对于治疗的成功至关重要。制作诊断蜡型后我们发现，可以进行贴面修复，且只需较小的牙体预备量。中切牙颊侧预备量相对较大。
治疗：和患者讨论备选方案，商定修复计划。治疗包括上前牙用贴面修复来排齐，上颌切牙区进行冠延长。冠延长手术的工具是微创外科针持和镊子，缝线为7个0的Seralene。
牙龈完全愈合后，用Zoom进行临床漂白。同样，对此病例也要等牙色稳定后在开始牙体预备。
贴面修复是最后一步。要等牙龈完全恢复健康后才开始进行。基牙预备后用Permadyne取模。贴面组织面酸蚀处理后用超声清洗。自然干燥后用吹风机加热，组织面涂硅烷偶联剂，放置一分钟。然后再仔细吹干。贴面用Optibond FL (Kerr)粘接于基牙预备体上。
牙面用Ultra Etch (Ivoclar Vivadent)酸蚀处理。贴面的粘接要在完全干燥的情况下进行。应用橡皮幛可使贴面粘接时更容易完全就位。
一些技术文献提到过应用橡皮幛导致的牙龈萎缩，但在我们的临床实践中这种情况从未发生过。为了避免粘接后变色，我们只用一种特定的光固化树脂－透明色的Tetric流体树脂（Ivoclar Vivadent)。
病例三
这个病例的美学处理对牙医和牙科技师都有较大的挑战性。特别是这位30岁的患者要求用非正畸的方法排齐上牙，并要求只处理上颌切牙和右侧前磨牙。要想获得满意的效果必须在治疗开始时进行详细的分析诊断。
观察一下患者的面容我们会发现她的鼻尖有些偏左，嘴唇中线也略为左移。
由于牙列拥挤，前牙中线左移。左上中切牙前突。牙龈非常薄弱，透过牙龈我们可以看到根管治疗后的左右侧切牙牙根的暗影。左上侧切牙的冠和根管钉已松动。
治疗
治疗计划包括：
制作诊断蜡型
对需要做冠的牙齿进行保存治疗
微创外科手术修整牙龈
结缔组织瓣移植增厚牙龈
右上中切牙少量的冠延长
用Zoom对所有的牙齿进行临床漂白
对牙髓治疗后的右上中切牙、侧切牙和左上侧切牙进行根管内漂白。
我们用玻璃纤维加强的树脂桩加强、稳定根管治疗后的牙齿，用双重固化的复合树脂粘接系统(Variolink, Ivoclar Vivadent)粘接。
同样，要等牙龈完全愈合后我们才开始进行上颌切牙和右上第一前磨牙的冠预备。在牙龈稳定的情况下戴入Procera全瓷冠。由于在两侧切牙区增加了牙龈厚度，牙根的黑影不会在显露出来。
总结
从以上三个病例我们可以清楚的了解到术前诊断，尤其在复杂病例的处理中的重要性。所谓的“红色美学”，也就是牙龈的美学修整要在牙体预备开始前进行。异位牙的牙体预备要在硅橡胶模板或类似的方法的指导下进行。只有这样才能保证充分而精确的牙体预备。
在欧洲，修复前正畸的应用不象在美国那样广泛，所以牙医更推崇这种步骤清楚的修复方法。患者不愿用正畸的方法改善笑容大多是由于健康条件和经济方面的考虑。如果选用非正畸的方法排齐牙齿，术前必须让患者充分了解到修复治疗潜在的局限性。有时，我们可能难以达到美观和功能都很理想的修复效果。
有时患者急欲在短时间内完成治疗，并且现在对于即刻负重种植修复的要求急剧上升，这种情况下很难劝说患者花较长的时间完成步骤复杂的治疗。但对于那些倾向于保守治疗的患者，这种治疗方式是最好的。在患者第一次就诊时应和患者充分讨论治疗所需时间及每一步骤的具体内容。
牙周微创手术方法利于伤口愈合，可避免形成明显的疤痕，虽然牙医需要花时间熟悉如何使用放大镜，但这种学习是十分必要的。同时你还要学习如何使用特殊的针持和镊子来给象华尔夫饼一样薄的缝线打结。欧洲也在不知不觉的受着美国的影响，越来越多的人希望拥有亮白的牙齿。这种要求无可非议。对于前牙美容修复的患者，我们通常对其对颌牙和同颌不需修复的牙齿进行漂白。但最重要的是我们需要在漂白后等待充分地时间，至漂白效果稳定后再开始修复治疗。
Discus公司的ZOOM临床用漂白系统有良好的漂白效果，而且牙齿可以保持原有的亮泽。
参考文献
Magne P, Belser UC; Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent 2004; 16 (1): 7–16.
Hein DK, Ploegger BJ, Hartup JK, Wagstoff RS, Palmer TM, Hansen LD: In-office vital tooth bleaching—what do lights add?: Compend Contin Educ Dent. 2003 Apr 24 (4A): 340–352.
Gallagher A, Maggio B, Bowman J, Borden L, Mason S, Fekix H: Clinical study to compare two in-office (chairside) whitening systems: J Clin Dent 2002; 13(6): 219–24.
Magne P, Magne M, Belser U: The diagnostic template. A key element to the comprehensive esthetic treatment concept. Int J Periodontics Restorative Dent 1996 16: 560–569.
Chiche G, Pinault A; Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessencs 1994.
Burkhardt R, Lang NP: Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- macrosurgical techniques; J Clin Periodontol. 2005 Mar; 32(3): 287 n93.
Mörig G: Langzeiterfahrungen mit adhäsiv befestigten Keramikrestaurationen- Folgerungen für die klinische Anwendung. Quintessenz 51(9). 891–900. 2000.
Hürzeler MB, Wenig D; A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Jun, 19(3): 279–87.
Diedrich P: Preprosthetic orthodontics; J Orofac Orthop. 1996 Apr, 57 (2): 102–16.
Kois J; Altering gingival levels, the restorative connection. Part1: biologic variables, J Estet Dent (6) 1994; 1: 3–9.
Gleghorn TA: Use of bonded porcelain restorations for non-orthodontic realignment of the anterior maxilla. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998 Jun-Jul: 10(5): 563–5
Renner RP; An introduction to dental anatomy and esthetics. Chicago; Quintessence 1985.
联系信息
Dr. Cyrus Rafiy
于德国Munster完成牙科学业，1993年获得官方注册。欧洲美学牙科社团会员。德国美容牙科社团的美容牙科专科注册医师。自1995 年起在德国Ingolstad私人诊所工作至今。
Holzmarkt 3
85049 Ingolstadt
Germany
E-mail: cyrus@dr-rafiy.de
图例
病例一
图一、二 患者口内变色的树脂修复体
图三、四 Zoom漂白五周后，用GC的Gradia“漂白”色树脂进行直接充填，更换旧充填体。
病例二
