个别牙缺失全瓷树脂粘接固定局部义齿修复现状

    树脂粘接固定局部义齿（Resin bonded fixed partial dentures,RBFPDs）又称粘接桥，是一种基本不磨或少量磨除牙体组织、主要依靠粘接固位并主要针对个别牙缺失的微创修复方式。与传统修复方式相比，粘接桥微创、美观且舒适度高，其牙体预备量相较全冠减少约50%，并能获得与传统固定修复相当的长期成功率，通过对100多例病例持续15年的随访发现粘接桥修复的存活率可达66.5%，是一种有效的个别牙缺失修复手段。
    其最早起源于Rochette的多孔金属翼板式设计，随后Thompson通过电解蚀刻形成的微机械固位结构提升金属翼板粘接强度，进一步推动了树脂粘接固定局部义齿在临床中的应用，这种类型的粘接桥也被称之为“马里兰桥”（Maryland Bridge）。自1991年Kern首次采用玻璃渗透氧化铝全瓷材料修复上颌前牙区牙齿缺失开始，全瓷粘接桥的应用开始逐渐广泛。本文将从个别前、后牙缺失的全瓷树脂粘接固定局部义齿修复的特点与现状、不同瓷材料的修复效果及粘接策略等方面进行综述，并对树脂粘接固定局部义齿的发展趋势进行展望，以期为临床修复方案的多元化选择提供参考。
    1.个别前牙缺失的全瓷树脂粘接固定局部义齿修复
    1.1基牙的选择与预备
    健康的牙体和牙周组织是基牙选择时的重要参考。对于有牙周病史及骨支持水平降低的患牙应慎重，更应避免选择处于牙周病活动期的牙齿作为基牙，以免加重牙周破坏。作为一种基于粘接的微创修复方式，树脂粘接固定局部义齿的固位力主要为粘接力，因此保证足够的釉质粘接力是基牙选择的关键。牙冠外形正常，且具有足够健康牙釉质的基牙是最理想的选择，可为修复体奠定牢固的粘接基础。
    对于有大面积充填物的基牙，根据情况，可以去除原有旧的充填物，重新进行充填，也可以磨除部分表面原有充填物，暴露出新鲜粘接界面。牙齿排列也是基牙选择时的参考因素之一，异常排列或扭转会影响固位体的伸展覆盖，使可利用的粘接面积减少。牙体预备方面，舌隆突钉洞、邻面轴沟或箱形是常见的基牙预备形式，此外，也有学者仅采用舌侧翼板的预备形式而不设辅助固位形。
    由于树脂粘接固定局部义齿的固位力主要来自粘接力，因此基牙预备时要避免去除过多的牙体组织，尽量保证釉质范围内的预备，预备后基牙的粘接面至少要保证50%以上的釉质粘接面积以满足修复体固位需要。
    1.2固位体设计
    一般来说，前牙树脂粘接固定局部义齿分双端和单端固位体设计，固位体通常放于舌侧，采用翼板的形式，并辅以钉洞等机械固位形。传统粘接桥多采用双固位体设计，但Kern在临床应用中发现，双端粘接桥连接体部分断裂后形成的单端粘接修复体仍可长期使用，并由此展开了对单端粘接桥的研究。随后大量研究证明，单端设计的粘接桥在前牙区可以取得令人满意的修复效果。
    一项Meta分析显示，单端粘接桥在前牙区的成功率较双端粘接桥高，这主要是由于双端粘接桥两端基牙受力时的动度方向不一致，尤其是在牙弓曲度较大的前牙区域，基牙在前伸和侧方运动时，会在粘接界面产生较大的剪切力，最终导致修复体脱粘接。而单端粘接桥受力时，桥体与基牙的动度方向一致，降低了粘接界面的应力集中，因此相对多固位体桥不易发生粘接破坏。
    Naenni通过对单端全瓷粘接桥修复单颗前牙缺失的10年病例随访发现，修复体存活率为100%，且无任何生物学并发症发生，进一步证实了前牙单端固位体设计的优越性。相对于单固位体，当两端基牙动度不一致时，选择双端固位体时应慎重，但在恰当地选择适应证的情况下，双端粘接桥也能取得较满意的修复效果。
    除翼板设计外，还存在嵌体、贴面式等固位体设计类型的粘接桥。Bissasu采用唇侧贴面式的固位体修复上颌侧切牙缺失及中切牙之间的间隙，获得了满意的修复效果。因此，固位体设计并非一成不变的，其应用也要参考口腔具体状况，当患者存在缺失牙以外的美学问题或基牙条件不足时，可通过固位体的灵活设计进行改善。
    1.3不同瓷材料的修复效果及粘接策略
    玻璃陶瓷及氧化锆是目前常用的两种全瓷粘接桥修复材料。玻璃陶瓷透光度高，美学性能优异，常用于前牙的美学修复，但其挠曲强度仅400MPa，远低于氧化锆陶瓷，故其失败的主要原因为修复体折裂。粘接方面，氢氟酸蚀刻联合硅烷偶联剂是常用的玻璃陶瓷表面处理方式。
    氢氟酸能选择性蚀刻陶瓷表面玻璃相，粗化界面。不同玻璃陶瓷玻璃基质含量不同，最佳酸蚀时间也随之变化，例如，4.5%氢氟酸酸蚀国产二硅酸锂玻璃陶瓷30s可获得较好的粘接效果。对涂布后的硅烷偶联剂进行热处理也能进一步提升玻璃陶瓷-树脂化学结合力，进而提升粘接强度。
    前牙氧化锆单端粘接桥常见的并发症为修复体脱粘接。Sasse在对氧化锆粘接桥平均61.8个月的随访中发现2例修复体脱粘接，但无修复体断裂现象，这与氧化锆本身的性质有关：氧化锆挠曲强度可达900~1200MPa，断裂韧性9~10MPa·m1/2，是目前临床可用的强度最高的全瓷材料；但氧化锆表面不含玻璃相且化学性质稳定，树脂粘接强度略低，故脱粘接率较高。
    Kern通过对临床研究的回顾总结发现，中等压力的喷砂条件结合含功能单体的底漆（primer）或树脂水门汀（cements）处理可使氧化锆陶瓷在口腔环境中获得稳定持久的粘接效果。不同材料的修复体各有其优势和不足，铸造玻璃陶瓷粘接桥透明度高，更为美观，适用于前牙的美学修复，但其强度略低，修复体断裂的失败率较氧化锆粘接桥高。
    锆瓷粘接桥的强度高于玻璃陶瓷，但透明度低，美学性能不佳，且为化学惰性，传统粘接方式难以取得稳定的粘接效果，故更易发生修复体的脱粘接。临床应用时要考虑患者意愿、缺牙部位、咬合力大小、修复空间等条件，综合评判，选择最适宜的修复材料。
    1.4其它
    正确把控适应证、选择健康的基牙、保证足够的釉质粘接面积，且无口腔副功能运动是树脂粘接固定局部义齿修复的前提。此外，足够的连接体厚度及良好的咬合也是修复成功的重要因素。有限元分析显示，粘接桥的应力主要集中于连接体处，为保证足够的抗折强度，避免修复体折裂，氧化锆陶瓷连接体的尺寸不能小于6~8mm2，而玻璃陶瓷则不能小于8~10mm2。
    杨丽丽进行了20例前牙单端铸造玻璃陶瓷粘接桥2年的随访观察，出现了1例因连接体抗折强度不足而导致的失败，因此保证足够的连接体部分尺寸至关重要。必要时，可通过正畸等方式调整咬合并提供足够的修复空间。咬合设计方面，尽量保证桥体在正中咬合时轻接触，侧方及前伸咬合时不接触。因此，综合考虑修复空间及咬合等对于树脂粘接固定局部义齿的成功亦具有重要意义。
    2.个别后牙缺失的全瓷树脂粘接固定局部义齿修复
    2.1基牙的选择与预备
    后牙树脂粘接固定局部义齿在基牙的选择上与前牙大致相当，但在基牙预备及固位体设计等方面与前牙尚有不同。大部分学者在进行后牙粘接修复时都对基牙进行了预备，传统观点认为后牙预备体应包含至少180°轴面环绕形态，采用双侧翼板的设计，而不设辅助固位形。
    近期，有学者通过改良的固位体设计进行后牙全瓷粘接桥修复，取得了良好的效果。Zhang采用玻璃陶瓷粘接桥修复单个前磨牙缺失，通过改良的C形固位形，扩大了支托范围，增大粘接面积并防止修复体龈向下沉，4年成功率达95%。
    Bömicke等比较了两种面嵌体式与舌侧/面部分翼板覆盖式的基牙预备方式，结果显示均可获得良好的短期成功率。但该实验纳入的样本量较少，长期效果还需进一步随访观察。
    李鑫采用邻面板的固位形式修复单颗前磨牙缺失，相较嵌入式的设计更多地保留了釉质粘接面积，体外机械循环老化前后的玻璃和氧化锆陶瓷两组修复体试件均无松动或脱落，且不同组别的试件破坏载荷均大于缺失牙所受最大力。然而也有研究主张基牙不预备以获得更高的成功率，过多的牙体预备减少了釉质，使得有效粘接面积减少，导致基牙预备后修复体的失败率升高。
    2.2固位体及连接体设计
    Botelho等评估了211例单端粘接桥修复个别牙缺失的病例，结果显示，前后牙在脱粘接率方面有显著差异：切牙、尖牙、前磨牙、磨牙分别为7.5%、11.1%、16.9%和29.4%。考虑到后牙容易发生脱粘接，双固位体设计是目前后牙最常用的粘接修复设计形式。
    另外，为保证修复体强度，若使用全瓷类材料，后牙区氧化锆陶瓷连接体的面积应至少大于9mm2，而玻璃陶瓷连接体龈向高度与颊舌向宽度至少为4mm，即连接体的面积应在16mm2以上。目前，在后牙缺失微创粘接修复的总体流程上还缺乏共识，尚无明确的方案指导修复体设计和基牙制备形式。
    2.3不同瓷材料的修复效果及粘接策略
    修复体折裂和脱粘接是后牙玻璃陶瓷粘接桥修复的常见并发症。除玻璃陶瓷自身性质外，还可能与后牙较大的力及双端粘接桥基牙间动度差异有关。对于后牙氧化锆全瓷粘接桥来说，脱粘接仍是失败的最主要原因。Bömicke等对30例后牙氧化锆全瓷粘接桥平均12个月的随访发现仅一例修复体脱粘接，但无修复体折裂现象。
    氧化锆表面不含玻璃相且化学性质稳定，临床上很难通过酸蚀联合硅烷偶联剂的方法与树脂粘接剂形成有效粘接。喷砂结合含功能单体的预处理剂处理是目前该类陶瓷的粘接策略。尽管采用氧化铝颗粒喷砂的方式能粗化陶瓷表面，但过高的喷砂压力会造成陶瓷表面破坏产生微裂纹，进而降低陶瓷弯曲强度，因此选择合适的喷砂参数，在不改变陶瓷材料力学性能的前提下提升粘接强度尤为重要。
    Zhang比较了不同喷砂压力下的透明氧化锆陶瓷弯曲强度及剪切粘接强度，结果表明0.2MPa喷砂压力，50μm氧化铝颗粒喷砂可在不改变氧化锆强度的情况下获得最稳定的粘接。此外，10-甲基丙烯酰氧癸基二氢磷酸酯（10-MDP）、4-甲基丙烯酰氧基偏苯三酸酐（4-META）等功能单体则能与氧化锆陶瓷表面的羟基形成牢固的化学键，进而形成化学结合力。
    Blatz提出的氧化锆粘接“APC”原则即总结了包括喷砂（air-sand blasting）、涂布预处理剂（primer）及使用树脂水门汀（cements）在内的三个关键步骤。根据不同修复材料的组分和化学性质选择合适的粘接处理方式对于取得良好的临床粘接强度具有重要意义。
    目前，有关个别后牙缺失的粘接修复研究仍较少，且报道主要集中在前磨牙，未来将需要进行更多关于个别磨牙缺失的研究以评估树脂粘接固定局部义齿的应用效果。
    3.总结与展望
    恰当的术前评估及病例选择是修复成功的前提。缺牙区龈高度满足修复体强度需要，邻牙排列正常且具有健康的牙体及牙周组织是进行粘接桥修复的首要参考因素；缺牙区位置对于粘接桥的设计类型亦有重要参考意义；前牙区多以单端固位体的设计为主，牙体预备尽量在釉质范围内进行，必要时可增加钉洞等辅助固位形。
    后牙区建议以双端固位体的设计为主，牙体预备也应避免去除过多釉质，固位翼范围尽量伸展，并可采用多种改良固位形。此外，连接体尺寸及粘接方式也应根据所选瓷材料的不同而变化。
    随着学科的进步，尽管近年来关于树脂粘接固定局部义齿的研究报道逐渐增多，但仍未形成系统性的应用指导，未来还需针对以下方面做进一步深入研究：首先，目前有关前磨牙缺失修复的研究仍较少且追踪观察时间较短，对于前磨牙缺失粘接桥修复的长期效果尚待进一步观察；其次，基牙的预备、固位体数目及形态等均会影响修复体的寿命，目前尚无明确方案指导基牙预备和固位体设计，且现有报道主要是回顾性和前瞻性研究，未来有必要开展不同基牙预备方式和修复体设计的随机对照研究；再者，粘接力是树脂粘接固定局部义齿的主要固位力，影响着修复体的使用寿命，而脱粘接是限制其推广应用的主要并发症之一，应继续探索不同修复材料粘接强度的提升策略，为树脂粘接固定局部义齿开辟更大的应用空间。