年轻恒牙复杂冠折及冠根折的诊疗策略

    根据国际通用的Andreasen牙外伤分类法，复杂冠折及冠根折属于牙体硬组织和牙髓组织损伤。复杂冠折即冠折露髓，指牙釉质和牙本质折断且暴露牙髓；复杂冠根折指牙釉质、牙本质和牙骨质折断，且牙髓组织暴露。
    复杂冠折及复杂冠根折发生率分别占恒牙外伤的12.3%和8.1%。年轻恒牙外伤折断后，可能会发生牙周及牙髓组织损伤，影响牙根的发育，甚至最终导致牙齿丧失，不仅会影响患儿发音、咀嚼等功能，还可能对其心理造成不良影响。年轻恒牙牙根发育未完全，因而活髓组织的保存尤为重要，其治疗原则为尽可能保存牙髓和牙周膜的活力，以促进牙根的继续发育。
    年轻恒牙折断露髓具有复杂性及特殊性，是临床治疗的难点，本文将以2020年国际牙外伤学会（International Association of Dental Traumatology，IADT）颁布的最新牙外伤诊疗指南（以下简称“IADT 2020指南”）为基础，对年轻恒牙复杂冠折及冠根折从临床检查、治疗和预后随访三部分进行讨论分析，旨在明确目前临床有效的治疗方案，优化诊疗的临床路径。
    1.临床检查
    外伤牙位多为上前牙，牙冠折断致牙髓暴露时，患儿临床症状较明显，可有明显的触痛，不敢用舌舔牙齿，也可有冷热刺激痛，不敢进食、咬合等。临床检查常见叩痛阳性，冷测敏感。牙髓暴露后若不及时处理则会发生感染及坏死，牙冠变色，有时也会出现牙髓组织增生。单纯的冠折或冠根折，患牙松动度及位置多为正常，表现为轻微松动或位移。当合并牙周组织损伤时，患牙位置变化且伴有明显松动，牙龈出血，并由于位移产生咬合创伤。当合并其他类型外伤时会明显影响患牙预后。
    牙体组织发生折裂，无论是否存在牙髓暴露，若伴有脱位性损伤，都容易发生牙髓感染和坏死。复杂冠折断端一般位于龈上，冠根折断端涉及牙骨质，折断线通常距唇侧切缘几毫米处延伸至龈缘，斜行至腭侧龈沟的下方。此时，冠方断端通常仅有轻微移位，由于腭侧牙周膜纤维和（或）牙髓的牵拉作用，冠方断端可以被保持在原位。此时注意断端位于龈下的深度，这与后期治疗方法的选择有关。若断冠保存完好，则需检查断冠是否完整，能否与断端完全对位复原。断冠建议在生理盐水中保存，且若不能立即粘接修复，建议每3 d更换1次保存液。
    此外，还需注意外伤是否涉及面部、唇颊、牙龈等软组织，必要时清创缝合并注射破伤风疫苗。注意检查牙龈及唇颊软组织中是否有断裂碎片；牙龈是否渗血红肿，尤其是外伤时间过长，相应牙龈黏膜存在瘘管窦道时，提示牙髓组织坏死。影像学检查可以明确患牙牙根发育情况、根折及根吸收情况、根尖周炎症状况、是否合并其他类型损伤，以及软组织中是否有牙体组织碎片等。建议拍摄X线片时从2个不同角度投照，防止漏诊。
    锥形束CT更有利于观察牙体是否折断、折断方向、折断程度与牙槽骨关系、评估冠根比及决定治疗计划等。锥形束CT能极大提高外伤诊断的准确性，逐渐成为牙外伤诊断的常规检查手段。由于年轻恒牙牙根尚未发育完全，治疗原则首先是保存活髓以促进牙根继续发育，因此判断牙髓状态、选择合适的治疗方法是非常重要的。
    牙外伤后牙髓状态包括存活、闭锁和坏死。牙髓状态的评估方法通常指牙髓敏感性测试和电活力测试，此两种方法主要评价牙髓神经活力，但是由于神经的暂时性休克和A-δ纤维未分化完全，该测试不推荐在年轻恒牙中应用。近年来有研究应用牙髓血流测试，即通过仪器测定牙髓内血流强度或血流量来确定牙髓活力，认为激光多普勒血流测试（laser doppler flowmetry，LDF）是牙髓活力测试中最接近金标准的方法。
    由于外伤牙齿血运正在重建，血流检测能准确判断牙髓状态，为牙外伤的诊疗方案制定提供依据。郭飞飞等研究显示，牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）检测在早期年轻恒牙外伤的检测中具有独特的优势，并且初步探讨了LDF检测年轻恒牙牙髓活力参考值范围。目前，LDF还未在临床中广泛应用，但其优势明显、诊断精确，具有很好的发展前景。
    另外，由于在牙髓完全坏死前，一些引起骨吸收的化学介质可能会导致根尖周病变。因此，对于年轻恒牙，仅存在牙髓感觉丧失、牙冠变色、根尖周低密度影中的一项表现时，不足以进行明确诊断；患牙需同时具备牙髓感觉丧失且有牙冠变色或根尖周低密度影时才能诊断为牙髓坏死。
    2.治疗方法
    复杂冠折及冠根折治疗方法的选择主要取决于牙齿折裂的深度、剩余牙根的长度及牙根发育阶段等。牙髓治疗主要包括直接盖髓术、牙髓切断术、根尖诱导成形术、血运重建术及根管治疗。保留折断线较深的患牙方法包括断冠再接、正畸牵引及冠延长等。对于年轻恒牙，首先应在考虑保留健康牙髓组织的基础上，再采取以上合适的冠方修复方式。
    如采用盖髓术或活髓切断术，待牙本质桥形成且牙根发育即将完成后再行正畸牵引。这样既保持牙髓的活力，又能维持修复牙齿的美观性，提高治疗的长期成功率。因此，如何成功保留牙髓活性、维持牙槽骨的宽度和高度、恢复患儿牙齿的美观和功能是外伤年轻恒牙保存治疗应考虑的重点和难点。
    2.1 牙髓治疗
    生活牙髓是年轻恒牙继续发育的保障，不仅是复杂冠折及冠根折，根折或脱位性损伤的外伤年轻恒牙治疗原则都应尽可能保存活髓，使牙根继续发育。正在发育的年轻恒牙即使根尖孔已闭合，但其牙根的牙本质厚度依然不足，应尽可能保存活髓以促进牙本质进一步沉积。牙髓治疗方法主要通过露髓孔大小、污染程度、伤后就诊时间等因素判断牙髓状态后选择。
    2.1.1 直接盖髓术
    若露髓孔不大（< 1 mm）且外伤时间短（< 2 h），可以行直接盖髓术。但有研究指出，牙髓切断术的远期疗效明显优于直接盖髓术；McTigue也认为，对于年轻恒牙应直接行牙髓切断术，因为若直接盖髓术一旦失败会造成整个牙髓坏死，牙根发育停止。
    2.1.2 牙髓切断术
    牙髓切断术即去除足够的冠方坏死牙髓组织，在剩余健康牙髓上方置盖髓剂，最终以严密的冠方封闭以保存活髓。一般在3个月后，若盖髓剂下方形成钙化桥，牙根继续发育，牙髓活力正常，则牙髓切断术成功。根据切断牙髓的深度可分为部分牙髓切断术、牙髓切断术、部分根髓切断术。
    牙髓切断术和部分牙髓切断术是治疗年轻恒牙外伤露髓的主要方法，其成功率较高，治疗的关键是明确感染牙髓范围，完全去除坏死牙髓组织。临床上常根据牙髓是否成形、出血情况、颜色来确定切除牙髓的范围。研究表明，外伤造成的牙髓外露，牙髓感染的范围很局限，一般在露髓周围2 mm以内，所以露髓后相当长时间内（数天）都可以尝试牙髓切断术。
    有学者提出部分牙髓切断术，即在露髓孔小于2 mm，外伤时间短于2 h，且出血易止（1 ~ 2 min内被控制）的情况下，采用部分牙髓切断术可保留含有丰富细胞的部分冠髓，不仅有利于颈部牙本质沉积，还能够保持牙齿的自然色泽和半透明性。
    对于采用直接盖髓治疗失败的年轻恒牙，在判断根髓存活的情况下，也可以尝试牙髓切断术来保存活髓，使牙髓继续发育。牙髓切断术中常使用非固化氢氧化钙制剂或不使牙冠染色的硅酸钙水门汀制剂作为盖髓剂。
    常用盖髓剂包括氢氧化钙及矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA），研究证明MTA应用于活髓切断术的效果良好，且牙髓活力一般在6个月后会逐渐恢复正常。但是，氢氧化钙形成牙本质桥不完整且多孔，MTA难以放置及固化，提高了操作敏感性及为预后带来不确定性。
    随着材料学发展，性能更加优越的材料的应用也逐渐广泛，如新型的硅酸钙类牙本质替代材料Biodentine和纳米生物陶瓷材料iRoot BP。相关研究结果显示，年轻恒前牙复杂冠折牙髓切断术中，与氢氧化钙相比，生物陶瓷材料iRoot BP plus进行活髓保存，可诱导出一定厚度的钙化桥，达到更好的临床效果。使用Biodentine 进行盖髓也可使牙冠不变色，牙根继续发育，有良好的临床效果。
    2.1.3 根尖诱导成形术或根尖屏障术
    牙外伤后若露髓时间过长，发生牙髓弥漫性感染，甚至牙髓坏死时，应去除感染牙髓，采用根尖诱导成形术或根尖屏障术。治疗中应注意尽可能多地保存生活根髓和（或）根尖牙乳头，使牙根继续发育。当根尖孔直径在0.5~1.0 mm，牙根有足够的管壁厚度及长度时，可以使用氢氧化钙或生物陶瓷材料作为根尖诱导药物；当牙根接近发育完成，根尖孔直径< 0.5 mm时，或经过根尖诱导成形术后未形成明显根尖止点的患牙推荐使用根尖屏障术。MTA是目前根尖屏障术常用的材料之一，新型生物陶瓷材料iRoot BP、Biodentine等也逐渐应用于临床。总体来说，根尖诱导成形术及根尖屏障术对发育越成熟的患牙治疗效果越好，对牙根发育的影响也越小。
    2.1.4 牙髓血运重建术
    牙髓血运重建术是指对于牙髓坏死的年轻恒牙，在充分消毒感染根管后，利用根尖出血或自体静脉血形成的天然血凝块支架，以及生长因子诱导根尖干细胞定向分化，再生出工程性牙髓组织，促进牙本质、牙髓牙本质复合体及牙根继续发育的方法。当患牙牙根发育未达到根长的2/3，及根尖孔直径> 1.0 mm时，优先考虑牙髓血运重建术；可以考虑在患牙炎症完全控制后，刺破根尖血管引入生长因子以促进牙根发育；也可通过引入无细胞性支架或生物凝胶来诱导牙髓血运再生。
    牙髓血运重建术可作为年轻恒牙外伤后因严重的牙髓坏死或根尖周病出现的炎症性牙根外吸收的治疗方法。但有研究显示，牙髓血运重建术后根管内再生的并非真正的牙髓组织，因此该方法的生物及组织学原理还需要更多的动物实验和临床研究来证明，以提高牙髓血运重建术的临床成功率。
    2.2 冠方修复
    良好的冠方修复可促进患牙预后并满足患者美观需求。严密的冠方封闭有效减少微渗漏，对于患牙预后有重要影响。越来越多的患儿家长将断冠带来，要求进行断冠复位粘接，若无完整断冠，则行常规树脂美容修复或冠修复。复杂冠折折断线一般位于龈上，可直接行断冠再接或修复。对于复杂冠根折，断端通常延伸至龈缘甚至是牙槽嵴之下，除了保存牙髓活力之外，冠方的封闭和修复也是临床治疗的难点之一。
    复杂冠根折的患牙通常要综合正畸、修复、外科等多学科交叉融合才能完善治疗。针对年轻恒牙，所有的治疗方法前提是保证牙根的继续发育，在牙根发育完全或根管治疗之后才可实施。冠根折的治疗重点应该是选择对周围骨和牙周组织创伤最小的方法，保持牙根继续发育的能力，防止牙齿早期脱落。
    2.2.1 断冠再接
    断冠再接是可靠的复杂冠折的临时修复措施。据Cavalleri等报道，5年断冠再接患牙存留率为90%。适用于折断线最低点位于牙槽嵴顶之上的患牙。但是，临床上对于折断线位于牙槽嵴下较浅（< 2 mm）的患牙，在充分暴露术区及有效隔湿的情况下，也可以行断冠再接治疗。根据断端的松动度和错位情况，分为直接和间接粘接法。
    通常来说，在条件允许的情况下，断冠都应即刻粘接。断冠粘接技术操作简单，自体断冠可以更好地减少微渗漏、修复牙冠外形；若断片为干燥保存，应在粘接前用水或生理盐水浸泡20 min，恢复断片色泽，有利于牙本质粘接剂的湿粘接。复杂冠根折断冠再接的难点之一是断端位于龈下，需要手术重新定位组织以暴露骨折水平，牙龈的生物学宽度经常被破坏，增加了治疗的难度，牙周预后效果常不佳。
    修复和功能需求与健康牙周组织的需求是平衡的，将修复体边缘置于生物宽度内，常会导致慢性牙龈炎、临床附着丧失、骨袋和牙龈退缩。同时，血液及龈沟液的渗入会降低粘接效果，为冠方的严密修复造成障碍。复杂冠根折常用的修复方式是进行翻瓣术暴露牙体断端，使用电刀或激光等辅助措施，在充足有效止血的前提下行断冠再接或树脂修复；同时对于断端的有效处理可增加粘接强度，减少微渗漏，促进良好预后。
    田小华等应用Er∶YAG激光对断冠周围进行处理，可以创造出相对理想干燥的粘接环境。Fornaini等研究显示，激光处理组的边缘封闭性明显优于无激光处理组。年轻恒牙断冠再接后患牙的存留时间较长，偶尔会出现牙周炎症，是一种有效的暂时性修复措施，使患牙尽可能长时间的保留，最终实现永久性修复。
    对患牙进行断冠再接或树脂修复时，应结合合适的牙髓治疗方法。如对于复杂冠根折的患牙，即使断端位置位于龈下，折断区域也可能会有细菌侵袭，大多数情况下会导致炎症的发生；因此，实施牙髓切断术时，切断牙髓位置一般低于根折线，而后冠方行严密封闭。牙折累及冠部2/3及以上时，为了支持冠方和增加牙根强度，可通过根管桩加强固位（桩的深度应跨越根折线），然后再进行断端粘接、复合树脂修复或冠修复。大多数深冠根折的治疗方案都需要去除冠方断端，但就密合性及美学性而言，尽量保存自体断冠有利于进一步的修复重建。
    2.2.2 正畸联合根牵引术
    正畸联合根牵引术适用于折断线最低点低于牙槽嵴顶、残留有效牙根可支持冠桩修复的患牙。必要时考虑多学科参与治疗计划，综合考虑生物、功能和美学因素。Zahedpasha等报道1例采用正畸牵引将根折线迁出牙槽嵴，结合牙髓切断术、树脂美容修复前牙形态的病例，获得了良好的临床效果。年轻恒牙需在牙髓切断术后、牙本质桥形成后再行正畸牵引；当发生不完全性垂直冠根折时，也应先行盖髓术或牙髓切断术，待牙本质桥形成且牵引完成后再去除冠方断端并进行断冠粘接修复。
    2.2.3 外科牵引
    外科牵引又称牙槽内牙根移位术或意向再植，适应证包括牙根完成发育的恒牙、已行根管治疗或可行根管治疗的患牙，而陈旧性外伤致根管闭锁及年轻恒牙除外。有研究将复杂冠根折的成熟恒牙进行意向再植，取得了良好的临床效果；但有研究提出，当复杂冠根折发生在根尖孔呈喇叭口状或平行状的年轻恒切牙时，可选择根尖屏障术快速封闭根尖孔，同时结合外科牵引将外伤牙迁出足够长度，使断端位于龈上，并将牙根旋转合适角度，而后做永久性修复治疗。牙根发育低于Nolla 8期患牙，建议先行活髓保存治疗促进牙根发育基本完成后，再行外科牵引。
    2.2.4 牙根保存术
    对根折线位置过深、剩余牙根过短的年轻恒牙，可选用牙根保存术，即去除冠方折断部分，缝合龈瓣，并佩戴间隙保持器。牙根保存术可以有效维持牙槽骨的高度和宽度，并且一定程度上促进牙槽骨的继续发育，为成年后拔除牙根行种植修复或固定义齿修复提供基础。
    综上，对于复杂冠折及冠根折的年轻恒牙，首要原则是保存牙髓组织活性，根据外伤时间、牙体折断范围、软组织情况等多方面因素综合考虑牙髓状态，选择合适的牙髓治疗方法。同时，对于断端的处理，首要原则是能够保持良好的冠方封闭，可以选择多种术式使剩余牙体组织和断端粘接紧密，减少微渗漏，为最大程度保存牙髓活性提供良好的条件。若无法保留患牙，可尝试在牙槽骨保留断根，保持牙槽骨三维宽度。当需要结合使用正畸、外科方式治疗时，应格外注重牙根发育情况，在牙根接近成熟的情况下慎重应用。年轻恒牙的修复多为过渡性、临时性的治疗方法，使其在青少年期能较好地保持颌骨的生长发育，为成年后牙永久修复创造条件。
    3.预后
    外伤牙预后包括牙髓组织预后及牙周组织预后。牙髓组织预后包括牙髓存活、髓腔钙化、牙髓坏死。牙周组织预后主要有牙周膜愈合、表面吸收、炎性吸收、替代性吸收。外伤牙预后与多种因素有关，包括外伤时间、根尖发育情况、是否合并其他类型损伤等。外伤时间越长，牙髓发生坏死的可能性越大，在外伤后3 h内就诊，是最适宜的时机；若超过24 h，因血液从毛细血管渗出而易引起牙髓炎症，从而会增加牙髓坏死的风险。
    牙根发育情况对治疗方法的选择及预后均有影响，牙根未发育完全的年轻恒牙，因其根尖孔较大，恢复牙髓活力的可能性会增加，并可进一步促进牙根的继续发育。牙体组织折裂的牙齿，无论是否牙髓暴露，若伴有脱位性损伤，都更容易发生牙髓感染和坏死。但也有研究结果显示，只有伴随牙周组织损伤是影响复杂冠根折牙髓预后的重要因素。其他危险因素，如盖髓材料（氢氧化钙或硅酸钙材料）的类型、牙髓治疗的方法及牙根发育的阶段，并没有被证实为显著影响预后的独立因素。
    根据IADT 2020指南，复杂冠折及冠根折患牙在外伤后3、6、9个月进行随访，且最少随访5年时间。每次随访时要注意牙髓及牙根状态，是否发生坏死及吸收，牙槽骨是否存在吸收。采用各类活髓保存方法治疗的外伤牙，术后都有并发髓腔和根管闭锁的可能。因此，在术后复查中要注意观察是否有髓腔钙化的迹象，必要时做根管治疗，及时根据牙髓及牙周情况调整治疗策略，为利用根管做永久性修复做准备。
    4.结语
    年轻恒牙复杂冠折及冠根折是临床多见的牙外伤类型，因年轻恒牙可能具有牙根尚未发育完全、无根尖止点、相互平行的根管侧壁等特点，使根管预备及充填的难度大幅提升。复杂冠折及冠根折所导致的牙髓暴露，会使年轻恒牙的活髓保存治疗存在一定难度。保证牙髓的活性、促进牙根的发育是年轻恒牙治疗的首要原则。对于复杂牙外伤，正确判断牙髓状态、选择合适的治疗方案、多学科交叉融合制定诊疗计划、长期稳定的预后随访对年轻恒牙的有效长期保存具有重要意义。
    但需要注意的是，牙外伤诊疗方法预后的大数据体系评价结果较少，无法提出更可靠的循证医学依据，提示相关研究及数据整理分析应更加深入确切。新材料、新技术、新理念的提出与发展，临床应用转化尝试的增加，可以优化年轻恒牙复杂冠折及冠根折的临床诊疗路径，为临床治疗提供新的方向。