髓腔固位冠的应用现状

    根管治疗后的牙齿通常需要进行牙冠修复，以保护剩余牙体组织和防止冠方微渗漏，保持长期的治疗效果。当冠方组织缺损较大时，传统的治疗手段是进行桩核冠修复。不少研究显示，天然牙冠修复后的长期生存率高于牙齿根管治疗后再进行冠修复的长期生存率，而接受桩核冠修复的牙齿的长期生存率又低于前两者。
    无论上述何种修复形式，剩余牙体组织量在修复体长期预后效果中起着至关重要的作用。牙本质肩领的存在，大大增强了牙齿的抗折强度，延长了牙冠的使用寿命。因此，对于牙体组织大量缺损且不能预备牙本质肩领的牙齿的修复治疗，一直是临床工作的难点。
    早在1995年，学者Pissis就提出了用陶瓷材料铸造“桩-核-冠”一体的修复体，以克服传统铸造金属桩核及冠修复在美学效果上的不足。这一想法构成了“髓腔固位冠”的雏形。直到1999年，Bindle和Mörmann第一次使用了“髓腔固位冠（endocrown）”这一名词发表了临床研究报告。两位学者用“瓷睿刻（Cerec）”计算机辅助制造系统制备了全瓷“髓腔固位冠”，用以修复临床牙冠完全缺失的后牙。
    在这篇报告中，“髓腔固位冠”的边缘与剩余牙体组织呈对接式相接，没有包绕牙本质肩领的部分；修复体延伸入髓腔以获得额外的机械固位。如今，“髓腔固位冠”已成为治疗牙体组织大量缺损的常见修复方法之一。本文希望对其临床应用做详细地归纳和分析。
    1.髓腔固位冠的定义
    目前，国内教科书里没有“髓腔固位冠”的明确定义。马晓敏、李彦学者在2011年发表的综述中描述其为“以髓腔固位的新型冠修复体，它包括一圈对接式的边缘和位于髓腔内的固位体”。陈智、陈瑞甜两位学者没有对髓腔固位冠的边缘有明确限制，他们认为髓腔固位冠是针对根管治疗后牙体的修复方式，通过嵌入髓腔的固位体获得宏观机械固位，又利用修复体与牙体组织较大的接触面积获得树脂粘接的微观机械固位，其边缘一般为对接式，但当剩余牙体组织厚度足够时，也可以为包绕轴面式。
    笔者认为后者的定义更为合适。随着粘接技术的发展，修复体的设计越来越多元化，相较于其他主要依赖于化学粘接的修复形式（比如超嵌体），髓腔固位冠的特点是延伸入髓腔内的固位部分，利用延伸入髓室的深度获得额外的机械固位和稳定。边缘的设计可以依据实际临床情况，选择对接式、凹槽式、包绕轴面式。
    2.临床应用
    2.1适应症
    髓腔固位冠的主要适应症为：冠方牙体组织大量缺损，且临床牙冠过短的根管治疗后的牙齿。由于这类牙齿龈间隙短，不具备传统牙冠修复需要的固位型高度（如磨牙备牙后的最低高度是4mm）；或者不具备足够的修复空间以满足金属或者全瓷嵌体的最低材料厚度，使得无法对其进行桩核冠修复或者嵌体修复，髓腔固位冠是一种选择。此外，当牙齿有牙根短或者弯曲根管，根管钙化或者根管过细等情况，临床操作中无法制备桩道或者制备桩道的过程中存在切屑过多颈部牙本质而根管侧穿的风险，这类牙齿不适合进行传统桩核冠修复，髓腔固位冠也是一种选择。
    2.2禁忌症
    研究显示，随着髓腔固位冠面厚度的增加，修复体受力后在牙冠腭侧颈部牙本质内的应力变大，牙折风险增大。因此，牙体组织大量缺损的牙齿，若在牙体预备后修复体边缘位于釉牙骨质界下方时，这类牙齿不适合进行髓腔固位冠修复，而应做传统的桩核冠修复。另外，一部分学者认为，当基牙承受较大的侧向力，或者患者有磨牙症等副功能时，髓腔固位冠的长期预后效果受到影响，也不建议进行髓腔固位冠修复。
    2.3牙体预备要求
    相较于传统的桩核冠预备，髓腔固位冠不需要预备桩道，从而最大可能地保留了牙体组织，且减少了制备桩道过程中可能引起的根管再感染和根管侧穿等风险。髓腔固位冠的预备总体原则有：
    （1）面的牙体预备量由髓腔固位冠的材料而决定：如果选择树脂基（reisn-based）的材料，需要至少磨除1-1.5mm的面空间；如果选择玻璃陶瓷（如白榴石增强型陶瓷、二硅酸锂陶瓷、氧化锆增强型二硅酸锂陶瓷等）作为材料，需要至少磨除1.5-2mm的面空间；如选择氧化锆作为材料，需要至少磨除1mm的面空间；如选择传统的铸造金合金，需要至少磨除1-1.5mm的面空间。
    （2）通常，髓腔固位冠的边缘与牙体组织呈对接式相接。牙体预备的边缘应尽可能位于釉牙骨质界以上，宽度为1-2mm。牙体预备后，边缘厚度小于2mm的牙体组织需要磨除，以避免牙体组织过薄而折裂。有研究表明，相较于平面对接型，浅凹型的边缘设计更有利于减少钴铬合金烤瓷髓腔固位冠的微渗漏。
    有学者认为，在剩余牙体组织量足够的情况下，可以将边缘设计为包绕轴面式（即在对接式边缘的外围进一步预备凹槽边缘），以此获得1mm的牙本质肩领。一项体外实验比较了髓腔固位冠“对接式边缘“、“包绕1mm牙本质肩领”及“包绕2mm牙本质肩领”三种不同的边缘设计，发现“包绕1mm牙本质肩领”的边缘设计可减少修复后毁灭性牙折的风险。目前，是否要制备额外边缘包绕牙本质间领没有明确定论，但据笔者了解，多数的临床医生仍采用的是对接式边缘。
    （3）对髓腔进行预备时，窝洞深度应控制在2.5-5mm间，不要触及髓室底。整个髓室形态呈外展型，外展5-7°，以方便修复体的就位。对于髓腔窝洞预备的具体深度，目前尚没有一个定论。普遍接受的最低深度为2mm。一些学者比较了不同髓腔窝洞预备深度对于修复效果的影响，发现髓腔窝洞深度的增加，即髓腔固位冠嵌入髓腔的固位体的高度增加，并不能增加牙齿修复后的抗折强度。
    相反，髓腔窝洞越深，意味着牙体预备量增大，剩余牙体组织变少，从而毁灭性牙折的风险增加。但是，如果髓腔窝洞预备量太少，导致髓腔固位冠面的厚度变小，修复体受力后应力集中在粘接层，则容易导致修复体的松动和脱落。
    （4）髓室内的内角线需要圆滑，髓室底平坦，如有倒凹可以用流动树脂填平。
    2.4材料的选择
    大多数的髓腔固位冠是通过计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）技术完成。由于该修复体主要依赖化学粘接固位，通常选用的材料为可使用粘接技术的材料，如复合树脂，玻璃陶瓷（最常用的为二硅酸锂陶瓷）等。近年来有关用氧化锆做髓腔固位冠的研究也越来越多。
    总体而言，当选择弹性模量较高的材料时，髓腔固位冠受力后弹性形变小，粘接层的应力集中少，发生修复体松动或脱落的几率小。然而，当选择的材料弹性模量过高时，髓腔固位冠受力后，应力传导至周围的牙体组织，发生毁灭性牙折的风险增大。由于复合树脂的弹性模量与牙本质相近，修复后牙齿发生毁灭性折裂的几率小，常被用来制作髓腔固位冠。复合树脂具有可修复性，后期维护成本小。
    当使用CAM技术制作修复体时，复合树脂可以被切削出更薄的修复体边缘，除了常见的对接式边缘，可以用来制作轴面包绕式边缘的髓腔固位冠。一项体外实验比较了复合树脂与二硅酸锂陶瓷制作的髓腔固位冠在轴向、侧向应力下的表现。作者发现，在轴向应力作用下，由复合树脂制成的髓腔固位冠与二硅酸锂陶瓷制成的髓腔固位冠拥有相似的抗折强度；而在侧向应力作用下，复合树脂制成的髓腔固位冠更容易发生折裂。
    此外，复合树脂的耐磨性较差，且树脂基（resin based）的材料相较于瓷类材料制作出的髓腔固位冠的边缘适应性更差。相较于复合树脂，二硅酸锂陶瓷的弹性模量高，抗折强度大，有更好的美学效果，且粘接效果好，是最为常见的髓腔固位冠材料。然而，二硅酸锂陶瓷属于脆性材料，如果通过CAM技术制作修复体，修复体的边缘厚度受到切削车针直径大小的限制。
    当用白榴石增强型陶瓷、二硅酸锂陶瓷、锆增强型陶瓷和氧化锆制备同等大小的髓腔固位冠时，虽然氧化锆髓腔固位冠的抗折强度最大，但出现毁灭性牙折的比例也最大。金合金作为最传统的间接修复体材料，其在髓腔固位冠中应用极少有报道。
    笔者认为，其原因可能有三个方面：①金合金修复体通常需要经过技师雕蜡及失蜡法铸造的传统工艺进行加工，较CAD/CAM加工方式更为繁琐；②金合金受到黄金价格的影响，其制造成本高；③患者对美学效果的重视。此外，文章发表有发表偏倚（publication bias），通常新的话题、有显著性差异的结果等，比较容易被期刊接受发表。尽管金合金在牙科中的应用较过去少了很多，但它具有生物相容性良好、所需牙体预备量小（功能尖1.5mm，非功能尖1mm），对牙磨损小，有延展性边缘适应性好等优点，仍是一个很好的材料选择。在龈间隙短且美学要求不高的情况，可以作为髓腔固位冠的材料。
    近年来，随着材料学的发展，越来越多的新型材料如树脂纳米瓷、聚合物渗透陶瓷以及聚醚醚酮（PEEK）等被用来作为制备髓腔固位冠的材料，它们的弹性模量与牙本质相近，有利于应力分散，减少毁灭性牙折的风险，又比传统的复合树脂耐磨性高。
    市面上层出不穷的材料给不同的临床需求提供了多种选择。然而，研究显示只要髓腔固位冠的面厚度满足制作相应面超嵌体（overlay）的厚度，导致其在轴向应力下发生折裂的应力远远大于正常咀嚼力，不同材料间的临床效果区别不显著。当剩余的牙体组织较多时，材料对修复后牙齿的抗折强度的影响减弱，发生毁灭性牙折的几率减少。因此学者指出尽可能保留剩余的牙体组织才是关键。
    2.5临床效果
    2.5.1磨牙
    磨牙是髓腔固位冠最常见的修复区域，具有较好的临床表现，尤其是低龈距且重度牙体缺损的磨牙。2021年发表的荟萃分析比较了髓腔固位冠修复和传统冠修复在不同牙齿区域的临床表现。该研究报道，磨牙髓腔固位冠的五年生存率（survial rate，即修复体在位，或可能伴有可修复性的并发症）为89.1%，五年成功率（success rate，即修复体在位，但没有任何的并发症）为80.9%。与之相应的磨牙牙冠修复的五年生存率在98.2%，五年成功率为91%。
    虽然数据上传统冠的表现更好，但两者的五年生存率在统计上没有显著差异，可以理解为磨牙髓腔固位冠可以达到与磨牙冠修复相近的临床效果。其原因可能来自两方面：一方面，由于髓腔固位冠有髓腔延伸的固位体部分，其面中央区域的厚度高于传统牙冠的厚度，使其在垂直压力实验下呈现更大的抗折强度；另一方面，与桩核冠相比，磨牙髓腔固位冠施加于周围牙本质的应力小，大大减少毁灭性牙折的风险。
    磨牙髓腔固位冠最常见的并发症是由于修复体与牙本质间的粘接失败（adhesive failure）而导致松动或者脱落。其原因可能源于髓室壁主要为钙化的牙本质，修复体的粘接效果欠佳。也可能因为全瓷类髓腔固位冠的弹性模量高于周围的牙本质，受力后应力主要集中在粘接层而导致粘接失败。此外，由于髓腔固位冠往往应用于牙体组织大量缺失的牙齿，当剩余牙体组织比较少时，修复体受力后应力集中在粘接层，也容易导致粘接失败。
    2.5.2前磨牙
    髓腔固位冠在前磨牙上的临床应用相对少见。有研究报道前磨牙的髓腔固位冠相较于磨牙的髓腔固位冠有更高的失败率，尤其是因为粘接引起的可修复性失败。其可能的原因是前磨牙髓室体积小，可粘接的表面积小，影响粘接效果。也有学者认为，前磨牙髓室的形态是高度大于宽度，导致牙体在非轴向应力下有较大的杠杆力，继而发生牙折。
    近年对于前磨牙髓腔固位冠的观点有所转变。上文提到的2021年发表的荟萃，也分析比较了前磨牙髓腔固位冠的修复与前磨牙传统冠修复的临床效果。该研究报道，前磨牙髓腔固位冠的五年生存率为93.8%，五年成功率为74.4%；相应的前磨牙传统冠五年生存率98.4%，五年成功率98.2%。对于修复前磨牙，虽然数据上传统冠修复有着更好的成功率，但统计学没有差异。Thomas等学者比较了髓腔固位冠运用在前磨牙、磨牙上的表现。
    截止至2019年2月，已发表的临床研究中关于磨牙髓腔固位冠成功率的报道在72.73%-99.57%之间，前磨牙髓腔固位冠成功率的报道在68.75%-100%，两者的失败率上没有统计学差异。由此，Thomas等学者认为髓腔固位冠运用在前磨牙的效果与运用在磨牙相似，是一个可靠的修复方式。目前，髓腔固位冠在前磨牙上的应用还存在一定的争议，有待更多有着长期随访的临床研究报道来验证。
    2.5.3前牙
    目前缺乏有关前牙髓腔固位冠的临床研究，其临床效果有待验证。一项有限元分析研究比较了上颌中切牙髓腔固位冠与桩核冠治疗的效果，发现由传统桩核冠修复的牙齿受到的应力最小，而由二硅酸锂陶瓷或白榴石增强型陶瓷髓腔固位冠修复的牙齿受到的应力最大，且应力集中分布在髓腔固位冠髓室延伸的固位体上，容易导致在咀嚼过程中牙颈部折裂。
    另一研究也发现了对于前牙修复而言，纤维桩-树脂核及二硅酸锂陶瓷冠修复的抗折强度优于髓腔固位冠的抗折强度。这些体外实验都反应了在前牙进行髓腔固位冠的治疗，并不是理想的选择。
    3.小结
    随着粘接技术的发展，髓腔固位冠在临床上得到越来越多的应用，为大面积牙冠缺损或者临床牙冠过短的病例提供了另一种治疗可能。传统治疗手段，大面积牙冠缺损的病例需要进行桩核冠修复，临床牙冠短需要进行牙周冠延长术，这些治疗手段相对复杂，不仅耗费更多人力及治疗时间，患者也需要承担更多的治疗费用，但预后效果难以保证，受到医师经验及技术的影响。
    目前的研究显示，髓腔固位冠在后牙的治疗效果与桩核冠修复相似，而其最大的优势是临床操作简单，不需要太多的牙备，保留了更多的颈周牙本质。通过运用CAD/CAM的加工手段，大大缩短了技工室的加工时间，缩短了病例的疗程。髓腔固位冠在前磨牙上的应用上存在争议，但已有不少研究显示了其应用前景，需要更长时间随访的临床研究进一步验证其作用。
    目前缺乏髓腔固位冠在前牙运用的临床研究，体外实验并不推荐这一治疗。笔者认为，前牙区绝大多数牙齿是单根管，进行桩核冠修复相对容易，就现有的证据显示对于大面积牙体缺损的前牙，传统桩核冠治疗的效果有明显优势。