固定修复体致龈缘炎病因分析

    固定修复是临床上常见的牙体缺损和牙列缺损的修复方法，贴面、嵌体、高嵌体、全冠、桩核冠、固定桥是其常用的修复形式，其中全冠和固定桥是固定修复体的两种主要类型。牙菌斑是慢性牙龈炎最主要的致病因素，有多种因素可以促进菌斑的堆积，如不良修复体，食物嵌塞等。
    由不良修复体引起的牙龈炎即固定修复体致龈缘炎，是固定修复体修复后较为常见的问题，表现为修复体龈边缘处牙龈组织的充血、水肿、疼痛等。如果固定修复体粘固后出现问题是很难解决的，一般都需要拆除后重新制作，不仅给患者造成不必要的痛苦和损失，而且也会占用医生较长的椅旁工作时间。因此，预防其发生尤为重要。本文对于导致天然牙支持的固定修复体龈缘炎的几种病因进行了综述。
    1.修复体边缘位置
    固定修复体龈边缘位置的设计和制作对牙周组织的健康至关重要，当修复体边缘侵犯生物学宽度时会导致基牙发生牙龈炎等牙周组织疾病，影响牙周组织健康及美观。因此，许多学者认为，龈上边缘的修复体更有利于牙周组织的健康。此外，有研究发现，不适当的牙体预备和违反生物学宽度会导致牙龈厚度发生变化，可能会从厚龈生物型转变为薄龈生物型，因为薄龈生物型对牙龈退缩的敏感性更高，因此应尽可能将修复体边缘的位置放置于龈上。
    而对于修复体边缘必须放在龈下的情况有以下几种，龋坏或楔形缺损位于龈下，邻接区到达龈嵴处，龈距离低导致固位力不足，前牙有美观需求等。这些情况下修复体边缘应尽量远离结合上皮，边缘应不超过龈缘下0.5mm，确保修复体边缘至牙槽嵴顶的距离不少于3mm，减少对牙龈的刺激。也有研究认为除了龈边缘的位置之外，还存在着未知因素对牙周组织的健康产生影响，对于口腔卫生可接受的患者，龈下边缘并不是关键因素。局部牙周组织炎症的存在与每个受试者的金属烤瓷冠的数量和冠的边缘适合性差呈正相关。
    2.修复体边缘适合性
    修复体边缘适合性是指修复体边缘与预备体终止线之间间隙的大小，会直接影响修复体的成功率。不理想的边缘适合性不仅会引起基牙龋坏，同时也会影响基牙的牙周健康，是导致修复体龈缘炎的重要因素。Holmes等将边缘适合性分为水平边缘间隙、垂直边缘间隙及绝对边缘间隙等，其中，绝对边缘间隙包括了水平及垂直两个方面，被认为是评估边缘适合性的最佳参数。
    美国牙科学会建议采用传统的水门汀粘接金合金修复体后，间隙应小于40μm，但目前临床上很难达到这个标准。现在，多数文献中将绝对边缘间隙不超过120μm作为标准，60μm～120μm的边缘间隙在临床上是可以接受的。
    有研究表明，当存在垂直边缘缝隙时会形成悬突或者间隙，不仅促进牙菌斑积聚，促使非破坏性龈下菌群转变为破坏性菌群，增加菌斑中特定的牙周病原体，革兰氏阴性菌增加，产黑色素杆菌，螺旋体比例增加，同时也会破坏生物学宽度。有多种因素可以影响修复体的边缘适合性，进而也会相应的导致龈缘炎的发生。
    2.1边缘类型
    固定修复体龈边缘处的牙体预备形式是影响修复体边缘适合性的主要因素。在固定修复体中，较为常见的牙体预备边缘类型主要分为两类，垂直边缘终止线和水平边缘终止线，其中前者包括刃状边缘和羽状边缘，后者包括斜面肩台、无角肩台和有角肩台。刃状边缘所需要预备的牙体组织少，修复体边缘强度不足，如果修复体想要获得足够的强度，需要增加厚度，这使得修复体的表面突度增加，不利于基牙的牙周健康。
    有研究表明，对于全瓷冠牙体预备边缘，临床多数采用内线角圆钝的有角肩台（即圆角肩台）或无角肩台。但根据材料及制作工艺的不同，对这两种方式的选择也不同。对于CAD/CAM方法制作的钴铬合金内冠来说，圆角肩台的边缘及内部适合性优于无角肩台。而对于全瓷冠来说，相比于圆角肩台，无角肩台的修复体具有更好的内部及边缘适合性。
    而近年来，生物导向性预备技术（biologically oriented preparation technique，BOPT）渐渐受到了学者们的关注，它以无肩台牙体预备和龈沟内上皮预备为基础，调整临时修复体来塑形软组织，然后将此形态精确复制到永久修复体之上，以达到符合生物学原则的固定修复技术。有些研究证明使用BOPT制备的基牙上的固定修复体相较于其他牙体预备形式，有良好的牙周表现，基牙的牙龈厚度及边缘稳定性有提高。其较适合应用于前牙的美学修复、垂直向破坏较多的基牙及釉牙骨质界受损的修复。
    2.2粘接剂种类
    粘接剂作为固定修复体和牙齿预备体之间的介质，是影响边缘适应性的重要因素。现临床较为常用的固定修复体粘接剂种类有：树脂类、玻璃离子型、树脂增强型玻璃离子、磷酸盐类。粘接剂有以下几个因素可以影响边缘适合性。①流动性。如对于树脂类粘接剂，较高的粘滞度会导致粘固后修复体浮升，会影响边缘适合性。在全瓷冠的粘接中，低粘度高流动性的树脂类粘接剂被广泛应用。②粘固前间隙。如果修复体边缘与牙体之间过于紧贴，粘接时不能释放粘接剂的液体静压力，使修复体不能完全就位，间隙增加，边缘适合性反而会变差。美国牙科协会建议磷酸锌水门汀的膜厚不大于25μm，而在临床上是很难达到的。有些研究者认为粘接剂的厚度在31μm～38μm之间较为合适。
    2.3修复体材料
    修复体内冠的材料会对口腔内环境产生影响，同时也会对牙周组织产生不同程度的刺激。
    ①烤瓷铸造合金是传统的冠修复材料，包括非贵金属合金及贵金属合金。非贵金属合金生物相容性较差，长期处在口腔环境下易发生腐蚀而向牙龈释放离子产生刺激作用，从而导致牙龈炎症的发生。另外非贵金属合金的熔点范围大，铸造过程中会发生氧化，通常会有边缘收缩不密合、边缘间隙增加等现象，边缘适合性不理想。
    ②贵金属合金耐腐蚀，化学性质稳定，生物相容性理想。此外，与钴铬合金烤瓷冠相比，其具有更好的边缘适合性和更少的附着菌斑，牙龈炎症的发生率相对较低。
    ③氧化锆全瓷材料表面粗糙度相对较低，菌斑不易附着且具有良好的生物相容性，对牙周组织的影响较小。此外，研究表明CAD/CAM氧化锆全瓷冠的边缘适合性好于钴铬合金冠和钴铬烤瓷冠，且与传统方法相比，CAD/CAM全瓷冠在减少炎症反应、维持牙周健康和口腔卫生等方面提供了更好的效果。因此，在经济条件允许的情况下，应尽可能选择全瓷冠或贵金属烤瓷冠，因其具备更佳的生物相容性，同时也能获得更好边缘适合性，有利于牙周组织的健康。
    3.医源性因素
    在修复过程中医生操作不当会对牙周组织产生损伤，为固定修复体致龈缘炎造成隐患。此外，由技师制作完成的修复体如果形态不良，也会导致龈缘炎。
    3.1医生操作
    ①牙体预备过程中，切削车针可能损伤龈沟上皮，对于龈下边缘的预备体尤为常见。②排龈线在龈沟中放置时间太久会对牙龈组织细胞造成损伤，也会增加牙龈炎发生的可能性，尽量将排龈的整个过程控制在10分钟左右。③修复体粘接时，粘接剂进入龈沟深处会很难去除，残留的粘接剂会直接刺激牙龈，增加发生牙龈炎的可能性。④决定临时修复体成功的主要因素是可接受的垂直边缘间隙。提高临时修复体的边缘适合性，可以有效地避免牙菌斑的积累，从而保持牙龈健康，同时保护牙髓免受化学、细菌和热损伤。明显的垂直边缘缺陷会导致牙龈退缩、组织炎症和牙本质敏感。
    3.2技师制作
    ①轴面外形欠佳。突度不足时食物会撞击牙龈引发牙龈炎，突度过大时食物不能与牙龈接触，牙龈失去生理性按摩同样也会造成牙龈炎。②咬合面的形态恢复不当时，缺少边缘嵴及溢出沟，牙尖斜度过陡，接触区形态恢复不良时都会导致食物嵌塞，而长期的食物嵌塞，食物压迫牙周组织会引起牙龈炎症，甚至牙周组织的破坏。
    4.患者自身因素
    患者的局部口腔环境和全身状况都会对固定修复体致龈缘炎的发生产生影响。
    4.1局部口腔环境
    健康的牙周环境是修复治疗的前提，对于修复前患有牙龈炎或牙周炎的患者应予以系统牙周治疗，获得健康的局部口腔环境后才可以进行修复治疗。在修复治疗后，也应该维持良好的牙周健康，才会保证修复体长久的成功率。因此，良好的口腔卫生习惯对于固定修复体的预后尤为重要，有学者认为口腔卫生差是固定修复后牙龈出血的最关键因素，不良的口腔环境会促进固定修复体致龈缘炎的发生。因此，医生应对患者进行修复前和修复后的口腔卫生指导，加强患者日常口腔健康维护。
    此外，术前评估牙龈生物型非常重要，影响修复治疗后的效果。违反生物学宽度以及不适当的牙体预备，都可能会导致软组织厚度的改变。有研究证实，随着时间的推移，厚龈生物型可能会因修复体治疗而改变为薄龈生物型。因此，固定修复体定期复查时应增加对牙龈生物型的关注，尽早预防牙周疾病的出现。
    4.2全身系统性疾病及其他因素
    有研究表明，牙周病发生受年龄、吸烟、糖尿病和社会经济状况等因素的影响，牙周炎和糖尿病之间存在双向关系。另外也有研究证实吸烟者的牙周病更严重，且对牙周治疗的反应较差，与非吸烟者相比，吸烟者在非手术牙周治疗后的探诊深度和附着丧失改善较少，差异具有统计学意义。因此，暴露在糖尿病，吸烟等因素下的患者，牙周病发生的概率相对增加，进而导致固定修复体致龈缘炎的发生概率相对增加，医生应该更加注重对这两类患者的口腔卫生指导。
    综上所述，有多种原因可以导致固定修复体龈缘炎，进而影响了修复体的成功率，应该引起足够的重视。