龈上还是龈下?——微创修复理念的临床分析

    龈下修复是指将修复体边缘设计在牙龈缘下方的修复形式，其典型的代表就是全冠修复，也是目前固定修复中应用最广泛的间接修复体形式。龈下全冠修复的主要问题集中在需要切割大量健康的牙体组织，容易引起牙髓不可逆损伤，并且龈下的冠边缘长期刺激牙周组织，易引发牙周疾病等。
    这些问题均与材料性能、固位方式、美学要求等因素相关。过去当全冠的材料为烤瓷、金属材料时，为了满足机械固位和美学要求，常将冠的边缘延伸至龈下，既可以获得较大的固位力，又可以获得满意的美观效果，但随之而来的牙体组织大量磨切和对牙周组织的刺激就无法避免。
    近年来氧化铝、玻璃陶瓷、氧化锆等全瓷材料的出现，以及粘接技术的快速发展，从材料和技术层面为突破传统的修复理念提供了基础。全瓷材料甚至可以将冠的厚度做到0.3～0.5mm，粘接后能够达到与牙釉质相似的压缩强度。同时不断发展的釉质粘接技术，已经可以满足瓷修复体长期固位的需要。所以，全瓷修复体不再需要高于金属修复体的厚度来保持强度，也不再需要牙体组织磨切特定的机械固位型来固位。
    同时，全瓷材料透明度的改变和颜色的多样化，可以与牙体组织形成自然的过渡和衔接，显著提升修复体的美学效果，这些变化都为修复理念的改变创造了条件。龈上微创修复理念正是在全瓷材料出现和粘接技术发展的背景下应运而生。
    本文根据近年来国内外研究，着重介绍目前龈上微创修复的理念和研究进展。
    1.龈下修复存在的问题
    龈下修复，通常指将修复体冠边缘设计在龈缘下的修复方式，在应用烤瓷、金属等不透明材料时，龈下修复通常是不得已的选择，主要存在以下直接影响修复体远期效果的问题。
    1.1 引发牙周疾病
    修复体边缘的位置（包括龈上、平龈或龈下）与牙周组织的健康密切相关，正常牙齿和具有龈下边缘冠修复体的牙齿，两者牙周袋深度约有1 mm的差异。制备龈下边缘采用的排龈技术可能对牙周组织造成伤害，特别是对于薄龈生物型的牙周组织，采用暴力排龈时极易引起牙周的不可逆损伤。
    修复体龈下边缘是导致龈下菌斑堆积的重要因素之一。LARATO在对已拔除牙齿的研究中发现，10个具有龈下边缘的修复体，9个根面被菌斑覆盖，并均有不同程度的牙周损伤。这一研究可以佐证“采用龈下边缘的修复体与牙周病的发生密切相关”。修复体的边缘制作越粗糙，边缘越不密合，或形成悬突，龈下菌斑堆积的就越多；此外，残余的粘接剂会在龈下边缘处堆积，伴随持续的渗出，很难被清理，从而成为“永久性的牙石”；反过来一旦形成“结石”，又会成为细菌粘附生长的温床，它们的持续存在对牙周组织具有巨大的破坏性。因此，龈下冠边缘是导致基牙牙周疾病的重要原因。
    1.2 大量切割牙体组织
    修复体边缘位于龈下越深，需要去除的倒凹量越大，牙体切割量越多，牙齿硬组织损伤就越明显。为了获得无倒凹的基牙预备，意味着龈边缘越靠近根尖，牙齿的直径就越小，需要去除更多的牙体组织，该现象被称为“根向减少效应”。有研究发现，当全冠边缘位于龈下0.5 mm时，基牙的预备量较龈上基牙预备量多2/5，会导致预留牙的抗力明显降低，容易造成牙折。另外，大量的牙体组织切割，更接近牙髓，易造成牙体组织和牙髓不可逆的损伤。特别是对于年轻恒牙，很容易引起牙髓暴露，后续常需进行根管治疗以解决出现的牙髓症状，而根管治疗后的死髓牙更易折断。
    1.3 增加临床的操作难度
    龈下边缘的临床操作比龈上边缘难很多。首先要平龈预备基牙，放置排龈线来暴露龈下牙体组织；接着将牙齿边缘预备（磨削）置于龈下，全程要保持6°～8°的内聚角；然后放置第二根排龈线取模，这一操作过程难度很大，特别是对于牙龈菲薄的患者，在整个牙体预备及排龈过程中，无法避免对牙周组织造成损伤。事实上，这才是修复临床工作中最难也是最不容易掌握的技术。
    粘固的过程同样不易。将龈下临时冠去除后，牙龈炎症和出血比较常见，粘接时牙龈止血比较困难。采用龈下边缘时，很难完全去除龈下残余的粘接剂，而龈下残余的粘接剂会长期滞留持续渗出，刺激牙周组织，导致牙周疾病。
    2.龈上微创修复理念及特点（如嵌体，贴面，部分冠等）
    龈上微创修复是一种基于全瓷材料和粘接技术的创新修复理念，主要内容包括：（1）尽可能将修复体边缘设计在龈上；（2）推荐部分覆盖修复体直接或间接修复大部分牙体缺损（已经做了全冠预备的牙齿和固定桥修复体的基牙除外）；（3）最大限度保存健康的牙体组织，维护牙髓和牙周组织的健康。龈上微创修复遵从保存修复的理念，使修复更利于患者牙齿健康，效果更持久、美观，操作更便捷，为患者提供长期稳定的修复效果。与传统的龈下修复相比，龈上微创修复具有以下优点：
    2.1 利于牙周组织健康
    龈下边缘是引起牙周疾病的主要原因之一，即使在医生非常认真的操作情况下，也难以避免这种情况的发生。将修复体的边缘设计在龈缘以上，脱离与牙龈的接触，自然可以减少牙周疾病的发生：一方面可以减少在临床治疗过程中，龈下牙体组织预备、排龈、暂时冠修复等对牙周组织的刺激和损伤；另一方面，避免出现冠边缘悬突造成的“永久牙石”，没有残余粘接剂长期慢性的刺激，没有金属离子的淅出，始终保持在一种相对自然的生理状态中，这样可以大大降低牙周疾病的诱发因素，使牙周组织处于良好的状态。
    2.2 保存牙体组织和牙髓
    龈下修复的一个主要目的是为了使修复体获取足够的固位力，故需大量切割牙体组织来取得良好的固位形，以此来增加机械固位力。目前全瓷材料和粘接技术已经完全满足修复体固位需要，在保存足够多的釉质组织时，粘接固位是可靠的，不需要任何固位或抗力形，大大简化了预备过程。
    自20世纪Burrow和Buonocore发明牙体表面处理技术后，粘接修复的理念日趋成熟，逐步取代了机械固位为主的修复理念，目前采用自酸蚀方法进行的牙本质粘接力可以达到14～27 MPa，全酸方法进行的牙釉质粘接力可以达到18～31 MPa，完全足够满足临床的需要。因而在修复体的固位设计中不必将冠边缘伸展至龈下，通过增加固位面积来增加固位力。采用龈上微创修复，设计制作部分冠、嵌体、贴面等修复体取代全冠，替代龈下修复，从而减少牙体组织的预备量，保存更多的健康牙体组织，同时也避免损伤牙髓，使得牙齿保持足够的抗力和良好的活力，利于长期的存留及行使功能。
    作者近年尝试多例应用全瓷“合贴面”替代全冠，用粘接固位完全替代机械固位，实现重度磨损患者的咬合重建，获得了十分满意的临床效果，为患者保留了更多的牙体组织，减少了患者痛苦，同时也大大降低了医生的操作难度和工作强度。
    2.3 美学效果更自然更长久
    牙釉质、牙本质有天然的透明度，当光线照射到牙冠时，能够传导并透过牙齿，使牙齿明亮、通透、自然且充满活力，使牙齿和修复体更加协调、灵动、接近自然；相反，当光线不能穿透牙齿时，牙齿会变暗、发灰。
    金属烤瓷（PFM）、氧化锆、二硅酸锂瓷、复合树脂、长石质瓷是按照修复体材料的透明性由小到大排列。正确使用透明材料是龈上修复美学性能提升的一个重要环节，因为当使用透明材料时，修复体边缘能够与牙齿外形协调，达到一种“隐形眼镜”的效应，确保修复体边缘与牙釉质能够更好过渡。
    在美学区域，高透明性的材料和适当“过渡区”的制备相配合，能使天然牙体组织和修复体浑然一体，边缘几乎消失不见。所以材料的透明度和厚度共同决定了修复体边缘“过渡区”的美观性，材料透明性越高，厚度越小时，整个修复体边缘的“过渡区”越自然，美观性越高；而且不会出现随着时间的推移牙龈退缩边缘外露不美观的问题。所以，随着通透性全瓷材料的日趋普及，龈上就可以完成更自然的修复，没有必要采用龈下修复的方式来隐藏边缘。
    2.4 临床操作更简单，更精确
    龈上微创修复的牙体预备更为简单。过去精确严格的机械固位形，例如在预备过程中6°～8°聚合度的轴面磨切，箱状洞型、点线面角以及预备补偿都不再是必须，整个预备过程均在龈上，在医生直视下完成，显著降低了预备难度，提升工作精度。
    龈上修复技术不再需要进行耗时费力的排龈和龈下边缘的印模制取，大大减少了临床工作的难度和时间，与传统全冠修复相比更简单、更易被掌握。
    修复体在粘接时操作也更容易，同时能够避免粘接中被龈沟液污染的风险。数字化印模技术对获取基牙边缘有严格的条件要求，龈下边缘常难以实现，龈上边缘则更有利于获得清晰的数字印模。总之，龈上修复技术使得每一个预备步骤都更为简单、更为准确。
    3.龈上微创修复的五个要点
    龈上修复不单是技术上的变革，更是修复思维模式的转变，这样才能使新材料和新技术真正发挥出应有的效果。要尽可能应用各种新材料和新技术的优势，将修复体边缘置于龈上，且在预备过程中尽可能少磨除健康的牙体组织。事实上，部分覆盖的龈上粘接修复体并不局限于简单缺损小的病例，一些损坏严重的牙齿，甚至全口的咬合重建等也可以通过龈上微创修复来完成。针对龈上微创修复主要有以下五点建议。
    3.1 避免不必要的机械固位形
    邻接的箱状洞型和轴向磨除是口腔修复基牙预备的原则之一，粘接技术的发展逐渐废弃了机械固位形。但是，由于对粘接技术缺乏信任，使得每次需要去除邻面龋坏时，临床医生常会不太关注龋坏的范围，常规制备传统模式的邻面箱状洞型，使直接或间接修复体满足机械固位形的要求，这种预备通常要去除大量健康的牙体组织，而且常常需要打开邻接面，将洞型的龈壁持续降低，这样有两个不利的结果：首先，当龈壁被降低，边缘降至龈下时，易出血；第二，釉质的厚度减少，有时会完全丧失，这些都对粘接不利。同样，为了获得固位形和抗力形，大量磨切轴壁和颈圈又会导致修复体边缘降至龈下。
    事实上，目前的全瓷修复体粘接力已足以满足固位要求，继续增加机械固位形，只是“画蛇添足”，这源于部分医生对于粘接技术的认识不全和惯性思维。
    3.2 尽可能保存釉质边缘
    为了美学或修复需要保存釉质的理念已被熟知，然而，一直以来根深蒂固洞型预备的基本原则是去除所有悬空的无基釉来防止釉质折裂。该原则适用于口腔医学没有引入粘接技术的时候，这样做仅仅是为了防止釉质折裂，并没有实际上的临床价值；事实上，修复体边缘部位的釉质保存非常重要，因为龈缘以上的釉质保存对于牙周的影响会降低很多，而且已有文献证明，将修复体置于釉质上能够提高修复体边缘的长期密封性。
    对于直接修复，将窝洞边缘和充填材料边缘位于龈上，大大简化了直接修复过程，龈上边缘容易隔离，使用楔子封闭边缘，容易去除复合树脂毛刺以及进行抛光，使得整个直接修复变得更简单、更易成功；在间接修复中，釉质边缘位于龈上，更易取模，龈上边缘使得牙齿更易隔离，高嵌体或贴面的粘接过程也变得更容易、更可控。
    保存釉质边缘也适用于广泛颈部龋坏的情况，基于文献中的证据显示，釉质健康但牙本质已被龋坏，小心保存缺乏牙本质支持的龈上釉质，能够重新获得大部分原有强度。封闭加法（Blout Out）技术就是强调先行充填再进行预备，这样可以最大限度的保存无机釉质，当釉质厚度大于1 mm时，修复效果会更好。
    3.3 微创去除近龈的龋坏及（或）原有修复材料
    牙齿的龈边缘对成功的粘接至关重要，去除该区域龋坏的牙体组织或修复材料时必须非常小心。当预备靠近牙龈时，必须要格外小心谨慎，如同车针靠近牙髓时一样，在边缘区域操作时需要良好的照明条件和放大设备。当龋坏或修复体不可避免地位于龈下时，采用谨慎仔细的技术能够减少损伤。在这个至关重要的区域，1～2 mm就有很大的差异。0.5 mm的龈下边缘是可控的，1.5 mm甚至更多的龈下边缘会造成更复杂、更不确定的结果。
    建议采取以下步骤来小心去除龈边缘的龋坏和旧的修复体，防止龈下边缘的发生：（1）靠近边缘区域工作时，采用2.5倍以上的放大镜进行操作；（2）在有效去除明显的龋坏或（及）原有充填材料，降低咬合后，临床医生应该：（1）靠近龈边缘时应缓慢操作，必要时可以采用电动手机，以控制转速；（2）使用更长更细的金刚砂车针在显微镜或放大镜下缓慢去除龋坏；（3）在去除未感染的牙本质时，最好使用龋齿指示剂；（4）保存靠近龈边缘的健康牙釉质，包括没有牙本质支持的釉质（釉质边缘保存技术）。
    3.4 必要时龈下边缘提升
    当龋坏或原有的修复体边缘已经位于龈下时，临床研究表明，0.5～1 mm的小范围龈下边缘通常容易控制，可能实现隔湿和良好的粘接；而当修复体边缘超过龈下1.5 mm时，粘接过程中就很难隔湿，预期和成功率都会明显降低，而且可能会侵犯到牙周生物学宽度，刺激牙周组织，引起牙龈红肿等牙周组织炎症。这时往往需要齿冠延长术或者正畸牵引，才可能暴露龈下边缘，降低对生物学宽度的影响。
    边缘提升（cervical margin relocation,CMR）是另外一种替代传统冠延长术的方法。较传统的冠延长技术，边缘提升技术更微创，可以避免去骨等一系列外科或正畸牵引的方法。边缘提升术被用于去除龋坏和原有修复体后，边缘明显位于龈下时，在邻接区域最深的部位放置成型片，应用复合树脂进行树脂堆积，重新定位颈部边缘于龈上，在树脂提升的边缘上，再行龈上边缘的预备，以利于后期隔湿，取模以及间接修复体的粘接。
    良好的隔湿是边缘提升的前提条件，采用非常薄层的粘接剂和高阻射的流动复合材料充填龈璧底，以获得良好封闭，并通过X线片进行验证。当所有的边缘都位于龈上时，粘接过程将变得简单和可靠。
    3.5 控制基牙颜色，应用高透明全瓷材料
    为了获得最佳的美学效果，使牙齿和修复体之间自然协调，三个因素是必备的：第一个因素是选择合适透光度和厚度的全瓷材料；第二个因素是粘接剂的透光度；第三个因素是基牙的颜色。由于缺乏对控制透明度和龈下边缘的认识，使得不透明材料被广泛使用，龈下边缘成为一个标准化的操作过程，有时甚至有意识的避免使用透明材料。全瓷的类型和厚度影响平均透光度，铈稳定氧化锆/氧化铝纳米复合材料（NANOZR,Panasonic Healthcare,Japan）的透光度要低于氧化钇稳定氧化锆（Cercon base,Degu Dent Gmb H,Germany）。
    另一方面，使用透明材料需要注意到基牙的颜色，因为这会影响最终修复体的色度。因此，通常需要在修复开始之前对牙齿进行漂白，来获得和最终修复体接近的色度，然后采用透明度更高的修复材料，获得龈上边缘更自然的效果和更好的边缘协调性。
    理解前牙和后牙的美学及功能需求差异，意味着材料的选择也会有变化。牙齿越靠前，咬合力越小，美学需要越高，因此通常使用分层的长石或压铸的陶瓷；在后牙区，咬合力变大，美学需求降低，因此多用具有互补特性的材料，例如二硅酸锂瓷、分层或整体的氧化锆瓷。由于前牙区牙周维护的难度要远低于后牙区，所以部分美学要求高的患者，前牙区平龈预备也是可行的。总的来说，材料的透明度越高，材料的相对强度就越低，美观性也越高。
    综上所述，材料和技术是口腔修复学发展的两大支柱，也是口腔修复理念、修复方式形成的基础。随着材料和技术的发展，牙科医师要不断地更新修复理念、变革修复方式，使材料和技术的优势及特点得到充分的发挥。龈上微创修复是适应全瓷材料和粘接技术新的修复理念和修复方式，它更有利于牙体、牙髓组织的保存，更有利于牙周组织的健康，更有利于临床操作，为患者带来功能、美观上更完善、更微创的口腔修复方式。