正畸治疗应如何规避颞下颌关节紊乱病的风险

    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是对涉及颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）、咀嚼肌及其他口颌面相关组织，具有相似症状和体征的一系列病变的统称。咬合是齿科治疗的核心，其与TMD的关系一直是口腔医学关注的重点。本文将从正畸医生的视角出发，简要叙述在临床工作中应如何规避TMD风险。
    1.正确看待咬合、正畸治疗、TMD之间的关系
    正畸医生通过移动牙齿来达到改善患者面部美学和咀嚼功能的目标，因此正畸治疗必然伴随着咬合的改变。过去正畸医生对咬合与TMD的关注相对不足，这可能是因为接受正畸治疗的多是TMJ改建能力较强的青少年，其咬合被缓慢调整至较为理想的关系。这一现象在80年代末著名的“密歇根病例”后发生了改变。
    而随着正畸学界越发关注咬合及TMD的关系，一些试图解释这一问题的牙合学理论也开始逐渐影响正畸医生的诊断和治疗。但运用生物-心理-社会医学模式看待TMD的口颌面疼痛专科医师并不认同咬合因素在TMD发生发展中起到主要作用。近年来显著增多TMD相关的系统综述也提示，TMD的病因与遗传学因素、心理因素及肌肉-关节负荷过重的关系更大，咬合或错牙合与TMD的相关性很弱，正畸治疗既不能导致也不能治愈TMD。
    尽管如此，这并不意味着正畸医生可以忽视咬合或TMJ。首先，建立理想、稳定的咬合是正畸治疗的目标，理想的咬合不仅有利于牙齿行使咀嚼功能，对牙体、牙髓、牙周的健康也十分重要，这与咬合异常是否会导致TMD无关。其次，虽然临床试验证实，咀嚼系统健康的人群在一定范围内能够适应咬合的变化，但有TMD病史的患者在同样的咬合干扰下却倾向于感受到咬合不适、咀嚼困难和肌肉疲劳，这提示TMD患者对咬合干扰更加敏感。
再次，先前关于正畸治疗与TMD关系的临床研究，基本都是由经过专科培训、矫治结果良好的正畸医生进行的，至于临床控制和矫治效果不佳的正畸治疗是否是TMD的危险因素并无相应研究。
    另外，正畸治疗需要2年左右的时间，患者有可能在治疗中或治疗后发生TMD，若正畸医生不能正确处理这一情况，可能会对医患沟通带来困难，甚至产生医患纠纷。最后，正畸医生可能是部分有TMD症状患者的首诊医师，准确地判断患者TMJ状况并做出诊断，进而对患者进行适宜的干预或转诊，也是对患者健康负责任的做法。因此，正畸医生必须充分了解咬合和TMJ的相关知识，并在临床诊疗中规避相应的风险。
    2.正畸治疗前的筛查
    TMD在人群中并不罕见，在寻求正畸治疗的患者中占比可超过21%。相当比例的TMD患者并无自觉症状，且由于其自限性，多数患者的症状能够自行缓解，真正需要积极干预的患者只占3.6%~7%。因此，在正畸治疗前识别TMD患者，又不进行过度的治疗十分关键。通过问诊、临床检查及影像学检查，结合对TMJ解剖生理和TMD病理生理特点的掌握，正畸医生能较准确地完成诊疗前筛查。
    2.1 问诊
    通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史及认知能力。欧洲颅颌紊乱学会推荐以下4个问题作为问诊项目：（1）咀嚼、讲话或大张口时，耳前区是否有疼痛?频率是否超过1周1次?（2）耳前区、脸颊、颞部或下颌是否有疼痛?频率是否超过1周1次?（3）是否发生过“卡住”、“脱位”或不能大张口的情况?最近1个月内是否发生过?（4）是否经常有头痛或颈部疼痛? 频率是否超过1周1次?若患者对上述任一问题做肯定的答复，则必须做进一步的详细检查。其他辅助问题可参考美国修复医师协会制定的检查表，包括对关节杂音、系统性疾病等方面的问诊。
    2.2 临床检查
    上述问诊后，需要进行细致的临床检查来判断患者的体征是否与所述症状一致。TMD的主要症状包括疼痛、下颌运动受限及关节区杂音，因此临床检查主要有：①触诊确定疼痛的区域及其是否随下颌运动而加重；②确定关节区杂音的性质（弹响、摩擦音/捻发音）；③观察开口型并测量开口度（自主开口度、辅助开口度）。其他临床检查包括Okeson推荐的功能性检查和Dawson推荐的TMJ负荷试验。按照颞下颌关节紊乱病诊断标准（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD），通过完善的问诊和临床检查可以对常见的TMD做出诊断，医生应告知患者并签署知情同意。
    2.3 影像学检查
    廉价、便捷的全景片可用来初筛TMD，但由于投照角度受限及部分结构重叠显示不清，TMJ骨质状况、关节盘移位程度、关节囊内炎症情况难以判断。因此，对问诊与临床检查中均出现阳性表现的患者，应当追加相应的影像学检查。
    CT或CBCT作为诊断骨关节炎和退行性骨关节病的金标准，可以清晰地反映髁突表面骨皮质是否光滑、连续，髁突体积和形态是否异常，还可以显示髁突位置与关节间隙（但以关节间隙判断TMD仍有争议）。MRI可以显示关节盘形态及其闭口位、开口位时与髁突的位置关系，及囊内积液、骨髓水肿等炎症表现，是诊断关节盘移位及其多个亚型、反映囊内炎症情况的重要依据。
    尽管影像学检查对TMD的诊断及鉴别诊断具有重要价值，但临床中有时可见患者症状、体征与影像学表现不一致，甚至出现可复性关节盘移位与不可复性关节盘移位的误诊。因此影像学检查结果必须结合上述问诊及临床检查结果等资料进行综合分析。
    若患者对问诊中4个问题均为否定回答，且CBCT显示髁突表面骨皮质光滑、连续，则无痛性关节弹响、一过性肌肉酸痛、不影响咀嚼功能的开口型异常、长期未加重的轻度开口受限，并不需要进行积极治疗，患者经教育和行为管理后都能取得良好的预后。若患者对问诊中4个问题存在肯定回答，且影像学检查证实存在关节盘移位、囊内炎症状态或髁突骨质破坏等病变，则最好转诊至关节科进行积极治疗，并待髁突骨质稳定后，再行正畸治疗。
    3.正畸治疗中出现TMD症状如何处理
    由于正畸治疗持续较长的时间，TMD症状又有随时间波动的特点，因此在正畸治疗前没有明显症状的TMD患者，在正畸治疗过程中也可能出现TMD症状。另外，限制关节盘发生移位的关节盘附着主要是由不可被拉伸的胶原纤维组成，若被持续拉伸至发生永久形变，关节盘将在髁突运动中发生平移，随着这种移位逐渐增大，患者将从关节盘的部分移位（可复性），进展至关节盘完全移位（可复性），再到不可复性盘移位，部分患者关节盘移位逐渐加重，甚至出现疼痛、摩擦音等TMD症状。
    开始正畸治疗时应告知患者，TMD是一组常见的疾病，正畸治疗中可能出现或进展，若有疼痛等不适应及时向医生报告，以便及时应对。对于治疗前存在症状、体征或影像学检查呈阳性结果的患者，除了在矫治过程中关注患者TMJ的反应外，每隔半年还应进行完善的问诊及临床检查。
    正畸治疗中患者可能报告关节区疼痛或杂音、咀嚼肌疲劳及咬合的突然变化。这种情况下，正畸医生首先需要明确TMD诊断。临床中最常见的是肌肉痛和可复性关节盘移位。如前所述，一过性肌肉痛或无痛性可复性关节盘移位一般无需特殊处理，正畸治疗可以继续进行。
    正畸治疗中的咬合改变既可能是正畸力的结果，也可能是由吐舌习惯、生长发育、颌位变化引起的，还可能是由于正畸治疗中TMD发生或进展导致的，正畸医生需仔细鉴别。多种TMD继发的咬合变化都可表现为前牙开牙合或单侧后牙开牙合。骨关节炎等退行性关节病造成的前牙开牙合往往进展较慢，而渐进性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR）造成的前牙开牙合则进展迅速；单侧后牙开牙合既可能是开牙合对侧髁突吸收，也可能是开牙合同侧关节囊内积液。因此，必要的影像学检查对于鉴别TMD具有十分重要的意义。
    明确诊断后，应暂停各种正畸加力装置。尽管正畸治疗不会引起TMD或增加TMD风险，但正畸力可能会造成牙齿短暂的不适或疼痛，这可能会造成咬肌和颞肌压力疼痛阈值降低；此外，颌间牵引或前方牵引可能造成肌肉或关节的负荷增大，长期不恰当的颌间牵引可能导致最大牙尖交错位和正中关系位间的差异过大，部分敏感个体因此可能出现TMD症状。
    对出现明显TMD症状的患者，应优先采用保守治疗缓解症状。生物行为治疗、理疗、药物治疗和稳定性牙合板在多数情况下都能取得不错的预后。正畸医生也可以将患者转诊至关节科会诊，待患者症状明显缓解、影像学检查基本正常后，正畸治疗可继续按原治疗计划进行，或视患者个体情况进行妥协的治疗。
    4.及早甄别特殊病例
    4.1 PCR
    PCR又称特发性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），是一种不常见的局限性、非炎性退行性病变，多呈双侧发病，主要见于青少年女性或年轻成年女性。其病因尚未明确，通常认为由生化因素及髁突局部应力因素共同参与。髁突体积和升支高度逐渐减小，致下颌逐渐后下旋，前牙开牙合逐渐加重，下颌生长发育明显受限，气道变窄，部分患者在活动期有耳前区疼痛与开口受限。
    患者TMJ适应能力减弱，对导致髁突局部应力改变的咬合变化较敏感；另外，若在正畸中发生PCR，其导致的咬合变化不仅给治疗带来了困难，还可能与吐舌习惯、不良生长型等原因造成的开牙合相混淆。因此，正畸医生需要在治疗前甄别PCR。
    PCR的诊断主要依靠影像学检查。全景片可见髁突体积减小，髁颈角变为向后。CT 或CBCT是最佳检查手段，初期往往只是髁突前上方局灶性骨皮质缺损；逐渐进展至整个髁突前上部磨损，高度和宽度明显减小，形态异常；修复期髁突骨皮质连续，前上部呈磨平状，可有骨赘形成。MRI可见多伴有关节盘不可复性移位和变形。
    PCR活动期每年髁突吸收可达约1.5mm，尚无法预测吸收何时停止。活动期不宜进行正畸等改变咬合的治疗，应将患者转诊至关节科接受药物治疗、稳定牙合板治疗或关节手术治疗，待吸收停止并进入修复期后，再行正畸或正畸正颌联合治疗。借助锝-99核素单次骨扫描，或间隔6~12个月的2次CT/CBCT扫描，可确定骨吸收是否停止。
    4.2 青少年特发性骨关节炎
    青少年特发性骨关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一组16岁前起病，原因不明，以持续6周或以上的慢性关节炎为主要特征，可伴有其他组织、器官损害的自身免疫疾病，常累及TMJ致颞下颌关节炎（temporomandibular joint arthritis）。因TMJ属于小关节，早期肿胀、疼痛等症状不明显，常被忽视以致炎症进展、髁突侵蚀，最终影响下颌生长发育，并造成相应的错牙合畸形。此外，患者需接受布洛芬等非甾体抗炎药治疗，故牙齿移动可能受抑制。因此正畸医生需要在治疗前甄别JIA。
    因病史和临床检查的敏感度和特异度不足，主要依靠影像学检查诊断JIA 导致的颞下颌关节炎。全景片可见髁突缺损或变平，关节窝变浅，侧位片可见部分患者数节颈椎椎突融合。CBCT可见关节窝变浅变宽大，髁突表面呈虫噬样侵蚀，可有骨赘形成，髁突可向前上移位，部分患者寰椎半脱位，数节颈椎椎突融合。
    使用钆类造影剂的增强MRI是评估炎症状态的“金标准”：活动期表现为对比度增强、关节积液、骨髓水肿、滑膜增生变厚；后遗症表现为髁突骨赘伴关节盘移位和血管翳；另外，尽管部分患者张口度接近正常，大张口时髁突下降前移的量仍明显偏小。
    若能早期诊断并治疗JIA 导致的颞下颌关节炎，则可能避免下颌生长发育被严重干扰，正畸医生也就可以在生长高峰期前介入治疗，通过牵张型牙合板或其他功能矫形装置尽量使下颌的发育接近正常，然后再进行相应的正畸治疗。
    4.3 咬合感觉障碍
    咬合感觉障碍（occlusal dysesthesia，OD）是一种以患者主诉咬合不适持续性存在（大于6个月）为主要临床表现的感觉障碍，但经细致检查，患者不存在明显的咬合缺陷，牙髓、牙周、颌面肌肉、颞下颌关节的检查结果亦无法解释这种不适，而这种不适最初往往是在某次齿科治疗后出现，只在患者清醒时能被感知，又常与情绪状态相关。此外，OD 患者还可同时伴有夜磨牙症、TMD症状及强迫症倾向。
    OD的病因及发病机制尚未明确。目前OD的诊断标准缺乏客观依据，而依照精神障碍诊断与统计手册（第5版）的相关内容，OD符合躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD）的诊断标准，因此现有诊断方法主要是参考SSD的诊断，且细致检查所发现的咬合异常与患者主诉严重不符，排除牙髓、牙周、颌面肌肉、颞下颌关节等其他疾病，及先前各种咬合治疗均无效的治疗史。由于患者对咬合及其改变过度警觉，加上以改善患者主诉为目标的咬合治疗预后为疗效短暂、无效甚至加重症状，因此，不宜进行为改善OD患者主诉或追求“完美”咬合的正畸治疗。
    总之，为了规避TMD 风险，正畸医生应掌握TMJ解剖生理和TMD病理生理特点，然后在正畸治疗前充分筛查TMD患者，在正畸治疗中规范应对TMD症状，同时注意鉴别几种特殊病例，在必要时进行多学科综合治疗，从而达到患者健康和矫治效果的“最优解”。