儿童吮指习惯导致前牙开牙合牙合的早期矫治的研究进展

    儿童吮指习惯最开牙合始出现在3~4个月左右的婴儿中，会随着年龄的增长自行消失，儿童持续性的吮指习惯，经常将手指放在上颌前牙处，会导致前牙开牙合。早期矫治是在错牙合畸形发生的早期进行干预，采用简单的矫治器或矫治方法，阻断畸形发展的过程，引导其自行调整，恢复正常的生长发育模式。
    文献中报道前牙开牙合的患病率在不同种族和文化之间差异很大。如果儿童有长期的吮指习惯并且年龄超过4岁，则应当采取相应措施纠正不良吮指习惯；还有观点认为当与吮吸拇指相关的问题开牙合始出现和/或儿童向外界寻求帮助要求改正吮指习惯时也应当帮助儿童纠正不良习惯和矫正错牙合畸形。吮指习惯导致的不利影响往往取决于该习惯发生的频率、强度、持续时间和手指放入口中的位置。
    1.儿童吮指习惯导致前牙开牙合的原因
    吮吸拇指是最常见的口腔习惯，对儿童口腔颌面部发育有直接影响。当手指在吸吮过程中放入口腔时，牙齿和牙槽突的相对位置或多或少会被来自手指的异常外力所影响，长期吮吸拇指的习惯使口腔内部呈负压，颊部对后牙牙弓产生压力且上颌前牙受到拇指向唇侧的异常外力影响，上颌切牙会向唇侧倾斜，腭部高拱，上颌后牙牙弓狭窄，由于吮吸拇指导致嘴唇封闭功能不全，唇封闭作用被打破，最终造成前牙开牙合（anterior open bite，AOB）。
    长期的吮指习惯对牙齿的不利影响包括前牙开牙合、后牙反和安氏Ⅱ类错牙合畸形。如果儿童能够在混合牙列阶段早期停止这种不良吮指习惯，无论是否使用口腔矫治器，通常都会引起前牙开牙合的自发纠正。消除吮指习惯，改善或至少控制增加的上下颌间垂直高度，将有利于儿童正常的口腔颌面部发育。
    2.儿童吮指习惯的早期预防——正畸安抚奶嘴
    随着现代社会的进步，家长对孩子的口腔颌面部发育也越发重视，因此针对吮指习惯早期预防的用品应运而生——正畸安抚奶嘴，其设计采用扁平的奶嘴，以模拟母亲的乳头解剖，保持了舌头对腭穹隆的适当压力，并获得唇部封闭，允许其生理发育，并减少与使用传统安抚奶嘴相关的副作用。这种正畸安抚奶嘴的使用可以复制肌肉收缩、舌头位置和鼻腔呼吸的模式，类似于母乳喂养时的模式，从而不会干扰面部和咬合的生长和发育。
    从0~3 个月开牙合始使用正畸安抚奶嘴的儿童，不太可能会养成吮吸手指的习惯，正畸安抚奶嘴在减少错牙合发生的同时，也降低了养成不良口腔习惯的风险。如果孩子从吮吸正畸奶嘴中获得了足够的满足感，他就不会想要养成其他不良习惯。此外，由于正畸安抚奶嘴可以通过口腔的刺激来增强呼吸和吞咽间的协调性，达到防止儿童出现口呼吸。早期（0~3 个月）使用正畸安抚奶嘴可以降低吮指习惯发生的风险，但应进一步对正畸安抚奶嘴与错牙合畸形以及口腔不良习惯的关系做前瞻性对照试验加以证实。
    3.儿童吮指习惯导致前牙开牙合的早期矫治方法
    如果在儿童混合牙列的早期，父母和儿童自己能够意识到这种口腔不良习惯会对口腔颌面部发育造成不利影响，在混合牙列早期开牙合始改正吮指习惯，并且孩子的面部生长模式良好，那么即使不使用口腔矫治器，吮指习惯引起的前牙开牙合也可以自发纠正。口腔矫治器在治疗由吮指习惯引起的前牙开牙合方面明显更优越，在混合牙列时期由口腔正畸医生用口腔矫治器进行早期矫治，去除不良吮指习惯，并阻断前牙开牙合状态的持续，有利于建立长期稳定的咬合关系。
    3.1　弹性绷带
    这种治疗方法是每晚使用弹性绷带缠绕在儿童的肘部，当孩子疲倦并入睡时，绷带施加的压力会将手指从嘴里移开牙合。这种治疗方法需要结合家长和医生的提醒和奖励措施，对于一些希望停止吮指习惯的学龄儿童，这种方法使一些孩子改掉他们的习惯，而无须求助于漫长而昂贵的矫治器治疗。对于有兴趣或至少愿意消除夜间吸吮手指习惯的学龄儿童，弹性绷带治疗方法是口腔矫治器疗法的一种替代方法。它使孩子对吮指习惯的戒断有责任感和控制力。如果这种疗法不成功，应将口腔矫治器治疗作为戒除习惯的另一种辅助手段。
    3.2　长袖睡衣
    为了打破吮吸手指的习惯，有学者开牙合发了一种名为“长袖睡衣”的新方法。这包括设计一件睡衣，它的袖子从孩子的手腕上解开，长度为正常睡衣的两倍以盖住手指，这种方法不会阻止手的移动，但会使孩子很难将他的手从袖子中拿出来，从而使孩子不能吮吸手指。在应用本方法的过程中，儿童无论如何都不能继续在夜间吸吮手指，而且这种方法对睡眠的干扰非常小。
    孩子穿长袖睡衣的意愿和动机以及父母的配合是治疗成功的关键因素，在这种治疗方法中，儿童的自我激励是戒除吮指习惯不可缺少的动因。长袖睡衣在纠正吮指习惯带来的前牙开牙合方面，确实存在一定程度上的治疗效果，一部分改正不良吮指习惯意愿强烈的孩子通过这些方法成功了，但这些方法需要家长或医生的正确心理干预和引导，也可以采取一定奖励措施吸引孩子配合治疗，这些方法需要孩子、家长和医生的共同配合。
    3.3　非正畸干预（non-orthodontic intervention，NOI）
    矫正前牙开牙合的非正畸干预手段是将直径为5 mm 的穿孔粘性薄片放在儿童的切牙乳头上，在父母的监督和帮助下，孩子们每天按照指示用舌尖去触碰切牙乳头上的带孔薄片，这有助于前牙开牙合患者的唇部封闭。在切牙乳头上附着的带孔薄片，为舌腭部接触位置提供了清晰的指导，由于切牙乳头上有异物的感觉，舌尖下意识的会去接触，这个行为会分散患者想要吮吸手指的注意力。
    作为一种提醒和支持的形式，孩子和父母定期打电话给专业的口腔医生，这些可能增强了NOI 治疗的影响。在4个月的NOI 期结束时，患者的前牙开牙合状况消失。这表明NOI 在矫正4~12岁患者的前牙开牙合方面具有良好的疗效。前牙开牙合的非正畸干预可能适合一些经济条件欠发达地区正处于混合牙列阶段的孩子，在无法获得正畸服务的地区，如农村和偏远地区，针对吮指习惯和随之带来的前牙开牙合，可能也可以获得较好的疗效，这些研究尚属于初步调查，因此需要进一步研究和临床试验来证明其效果。
    3.4　腭屏
    近年来，各种研究证明腭屏对于矫正由吮指习惯引起的前牙开牙合有明显疗效，腭屏在短期和长期内都有利于改善儿童吮指习惯和建立正常咬合关系。为了进一步提高腭屏的矫治能力以及保持其矫治效果的稳定性，学者们又发明了各种改良的腭屏口腔矫治器，推动了腭屏矫治的进一步发展。
    3.4.1　常规固定腭屏
    使用常规固定腭屏矫正前牙开牙合，可以观察到上下颌切牙切缘间垂直距离的明显缩小，在伸长前牙的同时会导致前牙的覆盖加深，前牙反得到纠正，可以发现固定腭屏矫正后前牙覆盖增加。各种研究表明，常规固定腭屏矫正对于上下颌切牙间垂直距离的增大效果显著，从而矫正前牙反，且在前牙区，随着牙槽弓的改变，覆盖增加。接受常规固定腭屏治疗的前牙开牙合患者在治疗结束一年后咬合矫正方面表现出令人满意的稳定性。有学者比较了常规固定腭屏和活动式腭屏的矫正效果，发现常规固定腭屏的矫正成功率高，矫正中断率低，常规固定腭屏的高矫正成功率，可能与其卓越的前牙伸长效果有关，但还需要进一步的研究实验来证实。
    此外，应用常规固定腭屏并辅以一定的心理干预，对于儿童前牙开牙合的矫治以及儿童心理健康都有更进一步程度上的改善，有助于孩子更快的改掉不良习惯。研究人员发现接受固定腭屏治疗的患者比未接受治疗的患者在口腔健康相关生活质量上（oral health-related quality of life，OHRQoL）有一定程度的增加。
    3.4.2　固定腭屏联合颏兜的治疗
    固定腭屏联合颏兜的干预措施能够有效纠正前牙开牙合，固定腭屏联合颏兜的治疗对上下颌切牙间垂直距离的改善显著，前牙区改变明显，出现了明显的上颌切牙的内收和直立，随着上颌前牙的内收和垂直方向上的伸长移动，建立了良好的覆。
    3.4.3　活动式腭屏
    活动式腭屏对前牙开牙合的矫正效果很出色，几乎所有前牙开牙合患者都可以得到改善。通过比较常规固定腭屏和活动式腭屏，两者对前牙开牙合矫正的效果相似，都是通过移动牙齿来实现矫正，常规固定腭屏使前牙垂直方向上发生改变，前牙伸长，覆增加显著，活动式腭屏使覆盖量稍减小，前牙明显内收，调整了上下颌前牙的倾斜度。
    与常规固定腭屏相比，活动式腭屏对于牙齿上下颌间距离的减少更显著，特别是前牙，随着切牙的内收和伸长，导致覆盖增加明显，这是活动式腭屏纠正前牙开牙合的主要原因。活动式腭屏对切牙位置的改变最大，是前牙开牙合早期矫治的较好选择。与活动式腭屏相比，常规固定腭屏可能会造成更多的软组织损伤，活动式腭屏是可拆卸的，可以在就餐时取下，将治疗过程中发生损伤的可能性降至最低，但正是由于活动式腭屏的可拆卸性，其对患者的依从性要求也更高，因此会有一部分患者因不配合而放弃治疗。活动式腭屏的矫正依赖于患者的依从性，患者的依从性对早期矫治的成功性至关重要，但这也是最难控制的变量。
    3.4.4　活动式腭屏联合颏兜的矫治
    一些学者发现颏兜对于前牙开牙合患者垂直方向上的控制有着积极的影响，因此将活动式腭屏与颏兜相结合用于戒断吮指习惯和早期矫正前牙开牙合。但事实上，活动式腭屏联合颏兜的矫治对上下颌骨的位置或垂直面部结构方面没有产生显著变化。总的来说，活动式腭屏联合颏兜的矫治仅限于牙齿的移动，可以使上下颌之间的垂直距离缩小约5 mm。这种矫正方法对混合牙列前牙开牙合患者的垂直面部模式没有积极的骨性影响，但活动式腭屏联合颏兜引导上下颌切牙调整到正确的倾斜度，从而形成了更合理合适的覆盖。
    3.4.5　腭屏联合肌功能训练
    腭屏矫正前牙开牙合时，会使舌头处于低位，并保持在上颌切牙舌侧的位置，可能会导致前牙开牙合的复发。在腭屏完成前牙开牙合的矫正后，进行大约半年的肌功能训练，能有效地纠正因腭屏而导致的舌位置异常，使舌头回到正常位置。肌功能疗法为正常舌位提供了更好的控制，增强了前牙开牙合矫正的稳定性。腭屏联合肌功能训练治疗方法在纠正前牙开牙合和保持结果的稳定性方面表现出很高的功效。
    3.4.6　微型螺钉支撑的腭屏
    微型螺钉支撑的腭屏是一种可行的治疗方法，其治疗效果与常规固定腭屏相当，通过改善上下颌切牙间的垂直距离来矫正前牙开牙合，上下颌切牙间的间隙消失，覆盖增加。7~9 个微型螺钉已被证明是一种有效的锚固方式，这种微型螺钉支撑的腭屏矫正技术的优势在于它不依赖于磨牙提供支持力，因此它可以用于在磨牙上制作修复体的病例、打算进行磨牙移动的病例，或多颗牙缺失的患者。而常规固定腭屏往往会造成上颌第一磨牙的近中移动。
    3.4.7　四眼圈簧式腭屏　
    四眼圈簧式扩弓器由0.036英寸不锈钢丝制成，焊接在第二乳磨牙或第一恒磨牙的带环上。四眼圈簧矫治器的舌臂向近中延伸至乳前牙或恒切牙，其前端在腭部尽可能伸展。防止拇指吸吮的腭屏是由3 段0.036 英寸不锈钢丝焊接到四眼圈簧矫治器上形成的。四眼圈簧式腭屏是一种有效的治疗方案，旨在消除吮吸手指的习惯，并纠正患者的前牙骨性开牙合和上颌后牙牙弓狭窄。
    四眼圈簧式腭屏治疗在短期内对垂直维度上达到了良好的控制，它对前牙开牙合的整体矫正有显著的贡献，它对上颌切牙伸长、内收和覆的改善有明显效果，上下颌前牙间的垂直距离平均减少了约5 mm，也引起了上唇的后缩，有利于唇的封闭效果，而且四眼圈簧式腭屏还会导致患者腭平面向下旋转。这一结果显著地促进了前牙开牙合放咬合的整体矫正，改善了上下颌骨的垂直关系，同时腭平面的向下旋转可能有助于上唇软组织侧貌的显著改变。
    所有接受四眼圈簧式腭屏治疗的患者都停止了不良的吮指习惯。在治疗后的一段时间里，没有患者恢复原有的吮指习惯。研究结果表明，从长远来看，口腔习惯的消除使口腔功能正常化，有利于改善面部在矢状方向和垂直方向上的生长。四眼圈簧式腭屏是近年来应用较广的一种改良腭屏，它能够使腭平面向下旋转，对于骨性前牙开牙合患者疗效更好，其治疗长期稳定性较好，很少有患者复发。
    3.5　三环矫治器　
    三环矫治器是一种简单的吮指习惯控制装置。在一根0.036 英寸的钢丝上弯曲三个连续的环就可以非常容易地制造出来，这个钢丝被设计成与上第一磨牙带环的形状相吻合，就像常规的横腭弓一样。制作三环矫治器只需要3~5 min的椅旁时间，非常简单就可以弯制出来，并且可以调整到覆盖患者的整个口腔，但它既不会撞击软组织，也不会干扰正常的咬合，使拇指难以放入口腔。研究表明三环矫治器减少与拇指吮吸习惯相关的覆盖和前牙开牙合方面具有良好的效果。
    3.6　哈斯式腭部扩张器　
    使用哈斯式腭部扩张器，消除在上颌前牙处的拇指吸吮习惯，即吮指习惯，在口腔内安装一个固定的哈斯式腭部扩张器矫治器，以实现腭部扩张，并作为一种抑制吮指习惯的提醒，间接促进前牙开牙合的矫正。哈斯式腭部扩张器固定在第一磨牙上，并在磨牙和乳牙的腭侧表面进行粘接。
    哈斯式腭部扩张器停止吮指习惯是通过咬合功能的重建来实现的，随着咬合功能的重建，上颌扩张和停止吮指习惯的目标结果完全实现。在使用腭扩张器的最初几周和随后的几个月的保持阶段，患者停止了吮指习惯，并观察到前牙开牙合的自发纠正。然而，在移除哈斯式腭扩张器几个月后，吮指习惯复发。哈斯式腭部扩张器是利用上颌后部扩张实现前牙开牙合的矫治，上颌扩张的理想年龄是混合牙列时期，在这段时期进行治疗能降低损伤风险，随着患者年龄的增长，支持组织受损的风险会增加，这可能也是其容易复发的原因之一。
    4.小结
    大量研究表明，各种腭屏都可以有效帮助儿童戒断吮指习惯和纠正前牙开牙合，但腭屏的使用感不好，舒适度差，需要经过一定的适应调整阶段，患者也会出现言语困难和进食困难。利用腭屏解决不良吮指习惯和前牙开牙合的同时进行积极正向的心理辅导，可能有助于缩短治疗时间和一定程度上保证治疗效果的稳定性。口腔医生花时间与儿童建立融洽的关系，并向孩子和父母解释口腔矫治器治疗的程序，可能会有利于减少不良吮指习惯的发生和有利于增强患者的依从性，进而提高治疗效果。
    特别需要引起注意的是，所有由于儿童吮指习惯导致的前牙开牙合的早期矫治中，自己有强烈愿望想要改正这个不良习惯的儿童往往可以取得更加理想的矫正效果。对于前牙开牙合的早期矫治，仍然有必要进一步长期开牙合展治疗后随访评估，以创造更多证据来支持前牙开牙合早期矫治的治疗效果。