伴扁桃体肥大Ⅲ类错（牙合）畸形儿童早期矫治的临床诊疗策略

    儿童颅颌面生长发育受到遗传因素和环境因素的共同影响。根据Moss功能基质理论，颅颌面骨骼的生长发育是功能需求的体现，呼吸作为颅颌面系统的重要功能，一定程度上决定了上气道周围骨骼和软组织的形态。腺样体和扁桃体是位于上气道的鼻咽和口咽处的淋巴组织，生长发育阶段中各种变应原刺激可导致其出现增生肥大，引起上气道阻塞进而影响儿童颅颌面的正常发育。
    腺样体/扁桃体肥大是导致儿童上气道阻塞的常见原因，不仅可能引起睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、低氧血症，导致儿童生长发育迟缓和出现神经认知缺陷，还会造成口呼吸从而导致颅颌面生长发育的异常。
    对于腺样体/扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSA患儿，腺样体/扁桃体切除术是一线治疗方法。上气道阻塞因素的去除并不意味着治疗的结束，对于患儿已经形成的牙颌面畸形和神经肌肉功能的失调，往往还需要正畸治疗的主动介入同时配合肌功能训练。儿童腺样体/扁桃体肥大可导致颅颌面形态产生矢状向、横向及垂直向的三维变化。
    1872年，Tomes提出了“腺样体面容”的概念，包括上牙弓狭窄、腭盖高拱、上切牙前突、唇短厚等异常表现，指出腺样体肥大是导致上气道阻塞最主要的原因。之后，越来越多的学者开始关注上气道阻塞、张口呼吸以及腺样体/扁桃体切除术对牙颌面生长发育的影响。然而以往大多数文献或研究仅着眼于腺样体肥大引起的Ⅱ类错（牙合）畸形，或未明确区分腺样体肥大造成的鼻咽部阻塞与扁桃体肥大造成的口咽部阻塞，将两者混为一谈。
    临床实践中，正畸医生也多在意腺样体肥大造成的Ⅱ类错（牙合）畸形，而对扁桃体肥大相关的“地包天”Ⅲ类错（牙合）畸形缺乏足够认识。因此，本文以扁桃体肥大为特征的儿童Ⅲ类错（牙合）畸形临床诊疗策略进行论述，以期为正畸临床治疗提供参考。
    1.扁桃体肥大与儿童Ⅲ类错畸形的相关性
    Ⅲ类错（牙合）畸形在临床上常表现为前牙对刃或反（牙合），尖牙、磨牙近中关系，软组织凹面型。其概念已由最初Angle定义的磨牙关系，延伸至上下颌骨关系及颌骨生长趋势。Baroni等的研究发现：扁桃体肥大但腺样体正常的儿童下颌升支、体部长度更长，下颌位置相对于上颌更靠前，上下颌骨的发育趋势与仅单纯腺样体肥大的儿童不同。他们认为扁桃体肥大造成的气道阻塞位点在口咽部，为确保足够的呼吸和吞咽功能，患儿出现了舌体前移和下颌前伸。
    Nunes等对3~12岁口呼吸或打鼾儿童进行检查，结果发现单纯扁桃体肥大的患儿安氏Ⅲ类咬合关系发生率较高。他们认为患儿肥大扁桃体可能造成舌体前伸，从而推挤下前牙形成Ⅲ类错（牙合）畸形。此外，Iwasaki等发现：Ⅲ类错（牙合）畸形儿童的扁桃体大小和舌体前移、下切牙位置靠前、下颌前突具有显著相关性。
    Moyers根据病因将Ⅲ类错（牙合）畸形分为牙性、功能性和骨性，其中功能性Ⅲ类错（牙合）畸形多见于乳牙期和替牙期儿童，该阶段也是扁桃体增生肥大最为活跃的时期。以上研究提示，儿童Ⅲ类错（牙合）畸形与扁桃体肥大、舌体前伸以及下颌功能性前移位密切相关，正畸医生在诊疗时需提高对相关临床表现的敏感度。
    2.扁桃体肥大儿童Ⅲ类错畸形的诊断方法
    对于上气道阻塞儿童Ⅲ类错（牙合）畸形的诊断，正畸医生不仅需要明确牙颌面畸形的类型和特征，还需评估上气道阻塞程度并关注患儿的全身症状。因此，有必要全面收集患儿的病史资料，进行相关检查，并对汇集的资料进行综合分析，以明确诊断。
    2.1 牙颌面结构分析和重点关注的临床症状
    通过X线检查和头影测量，分析构成患儿Ⅲ类错（牙合）畸形的牙性和骨性因素；在面部和口内检查时，重点关注儿童是否出现前牙反（牙合）、面部不对称、偏（牙合）、颞下颌关节异常、上牙弓狭窄等临床表现；同时还需要仔细检查咬合关系，分析患儿下颌是否存在功能性前移位、能否后退至前牙对刃等。
    与腺样体/扁桃体肥大相关的儿童OSA临床症状复杂多样，建议重点关注儿童身高和体重不足、有无打鼾、夜磨牙、睡眠憋气、睡眠呼吸暂停、张口呼吸、反复觉醒、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降、易怒、脾气暴躁等表现。
    2.2 扁桃体肥大的诊断
    通常所说的扁桃体为腭扁桃体，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之间的凹窝内。临床上诊断扁桃体肥大常用的方法是口咽部检查（张口压舌法）或电子鼻咽喉镜检查。Brodsky分级标准是临床上判断扁桃体大小较为经典且运用广泛的分级方法，其根据双侧扁桃体占据口咽部宽度的比例将扁桃体大小分为0~4度，其中扁桃体肥大指的是扁桃体大小达到3或4度。
    临床中，笔者发现部分患儿术前诊断的扁桃体大小与术中切除扁桃体的实际大小并不相符，原因在于患儿扁桃体陷于扁桃体窝内而未充分外露，为内陷（包埋） 型扁桃体。内陷型扁桃体在临床诊疗中容易被忽视，口咽部检查往往不能反映其真实大小，存在一定的局限性。
    X线头颅侧位片是正畸诊断和治疗不可或缺的部分，也是判断扁桃体肥大的重要辅助手段。头颅侧位片可用于评估扁桃体在矢状向阻塞口咽部气道的比例，并且可以观察到扁桃体的下界。必要时，患儿还需要拍摄磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 或者锥形束CT （cone beam CT，CBCT） 对扁桃体大小和上气道阻塞程度做三维方向上的评估。
    2.3 多导睡眠监测（polysomnography，PSG）
    PSG是诊断OSA的重要指标。值得注意的是，不同于成人OSA诊断标准，儿童OSA的诊断临界值为阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructive apnea hypopnea index，OAHI） >1次·h-1，该指标有利于早期发现需要干预治疗的睡眠呼吸障碍患儿；此外，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧饱和度对儿童OSA 的诊断、整体气道的评估也有重要的参考意义。若没有条件开展PSG，临床医生可使用经临床验证的便携式睡眠监测设备，并结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行诊断，对儿童OSA具有一定的诊断价值，但目前还无法完全替代PSG。
    3.扁桃体肥大儿童Ⅲ类错（牙合）畸形的治疗策略
    儿童Ⅲ类错（牙合）畸形的治疗时机，一直是正畸临床上备受关注和存有争议的话题，而争议的焦点往往来源于矫治后的复发。因此，正畸医生在治疗Ⅲ类错（牙合）畸形时应始终把去除病因放在首要位置，不仅需要关注患儿是否存在遗传背景、舌系带问题等，还需关注儿童是否存在扁桃体肥大及口咽部阻塞。对于扁桃体肥大儿童Ⅲ类错（牙合）畸形，消除扁桃体肥大造成的口咽部阻塞、保持气道通畅是治疗的首要和关键，也是正畸治疗获得良好稳定性的前提。
    对于患儿扁桃体肥大或口咽部阻塞的治疗，究竟是手术切除还是药物治疗，正畸医生应与耳鼻喉科医生反复会诊、沟通，综合考虑牙颌面畸形、腺样体/扁桃体局部炎症、气道阻塞程度以及睡眠呼吸紊乱症状后确定治疗方案。
    当儿童出现前牙反（牙合）或Ⅲ类错（牙合）畸形的趋势而扁桃体大小只有1或2度时，需考虑患儿是否存在OSA相关症状，扁桃体是否为内陷（包埋）型以及扁桃体在气道矢状向的阻塞程度，必要时仍需手术切除扁桃体及腺样体。对于腺样体和扁桃体均肥大的OSA儿童，单纯切除扁桃体不足以缓解鼻咽及口咽部同时存在的气道狭窄，建议腺样体和扁桃体同时切除。
    如果能及时去除上气道阻塞的病因，不仅可以缓解儿童OSA症状，同时也可使患儿颌面部生长发育趋向正常。随着口咽部阻塞的去除和功能性前移位的消失，正畸医生需对Ⅲ类错（牙合）畸形患儿重新进行评估。部分年龄小、错（牙合）畸形程度较轻、存在明显功能性因素患儿的Ⅲ类错（牙合）畸形甚至可以自行恢复到正常的覆（牙合）覆盖或磨牙Ⅰ类关系，正畸医生只需随访观察即可。对于仍存在牙性Ⅲ类错（牙合）畸形患儿，通常使用（牙合）垫舌簧、2×4技术即可获得良好的矫治效果，解除前牙反（牙合）从而将患儿颌面部生长发育导向正常；当患儿乳前牙脱落而恒牙未萌时，也可考虑使用Frankel-Ⅲ功能矫治器，通过抵消限制上颌骨及上牙列周围软组织肌力，从而刺激上颌向前生长。
    如果不能及时去除病因，Ⅲ类错（牙合）畸形可能由牙性、功能性畸形转变为骨性畸形，牙颌面异常和神经肌肉功能失调难以发生逆转，使治疗变得困难且复杂。对于错失治疗扁桃体肥大最佳时机或已经发展成为骨性Ⅲ类错（牙合）畸形的患儿，其生长型可表现为上颌发育不足、下颌发育过度或两者兼有。
    对于以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错（牙合）畸形，正畸医生应该积极早期矫治，充分利用患儿的生长发育潜力进行生长改良，但也必须告知患儿及家属复发和需要二次矫形治疗的可能性；笔者推荐使用Liou 等提出的上颌快速交替扩缩（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC） 结合前方牵引的方法，通过反复打开和关闭扩弓螺簧激活上颌周围骨缝牵张反应，可增强前方牵引治疗效果，患儿可获得明显的软、硬组织改变。
    对于存在上颌矢状向和横向发育不足的Ⅲ类错（牙合）畸形儿童，正畸医生可根据患儿年龄、骨龄和腭中缝融合程度，选用传统（牙合）垫式扩弓器或结合种植体支抗扩弓器先行上颌快速交替扩缩治疗，待扩缩结束后评估上颌矢状向和横向不调程度，必要时再行扩弓治疗和（或）前方牵引。上颌前方牵引和扩弓治疗在协调上下颌骨和牙列关系的同时，还能增大患儿鼻腔和咽部气道的体积，改善上气道呼吸通气功能。随着种植体支抗的广泛应用，正畸医生可将骨支抗与前方牵引结合使用，或使用骨支抗Ⅲ类颌间牵引，来治疗骨性Ⅲ类错（牙合）畸形的患儿，从而拓宽了矫形治疗的适用范围和减少牙性代偿效应。
    对于下颌发育过度为主的骨性Ⅲ类错（牙合）畸形，治疗的稳定性受多因素影响具有不确定性，其中最大不可控因素就是下颌骨的持续生长，主流观点认为目前缺乏能有效控制下颌骨生长的矫形方法。此类患儿可根据情况进行正畸掩饰性治疗或成年后进行正畸-正颌联合治疗，但采用掩饰性治疗时需谨慎，慎用拔除前磨牙的治疗方案，为将来可能的正颌手术留有余地。
    4.结语
    对于儿童腺样体/扁桃体肥大相关的错（牙合）畸形，正畸医生不仅要关注鼻咽部阻塞导致的Ⅱ类错（牙合）畸形，还需要关注口咽部阻塞而可能出现的Ⅲ类错（牙合）畸形。因此，正畸医生在临床接诊患儿时应有敏锐的观察力，重视可能存在的气道阻塞问题。
    若患儿存在腺样体、扁桃体肥大等气道阻塞问题，应与耳鼻喉科医生积极合作，从源头抓起，根治病因，纠正上气道的解剖异常，缓解OSA的症状；同时，结合患儿颌面部生长发育的趋势，应用功能矫治器或固定矫治器，从三维方向上协调上下颌骨关系，改善面部侧貌，避免患儿出现不可逆的颅面骨骼改变。