多学科联合诊疗背景下上颌快速扩弓的作用

    随着治疗理念更新，多学科联合诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）已成为现代医学广为推崇的先进诊疗模式。上颌快速扩弓技术（RME）因能有效解决口腔正畸治疗中上颌横向发育不足的问题，临床上已被广泛应用。既往研究已详尽阐述了RME的生物力学机制与骨性效应。
    在广泛开展的跨学科诊疗实践中，越来越多的正畸医师开始关注RME在医学中其他领域的应用。近年来，关于RME在治疗多种疾病方面的研究逐年增多，但鲜见相关综述报道。本文将结合近年来相关文献，从耳/鼻疾病、睡眠医学、颞下颌关节紊乱病及生理功能等方面对多学科联合诊疗背景下RME的作用进行综述。
    1.耳部疾病
    1.1 分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）
    OME是耳鼻喉科常见疾病，儿童发病率高。上颌横向发育不足、咽鼓管功能障碍是导致OME的主要原因之一。RME 使颅、面骨广泛改建，其中咽部的骨改建使附着其上的软组织（包括咽鼓管周肌、黏膜、腭帆张肌）随之改变。因狭窄而堵塞的咽鼓管口重新开放、鼓室内外气压平衡、炎性水肿减轻、中耳炎症缓解。Kılıc等进行的对照研究发现经RME治疗后22例患耳中有15例中耳功能完全恢复，7例功能部分恢复，在10个月随访期内疗效稳定，这与Rosso等研究结果一致。
    上颌骨横向发育不足是导致咽腔狭窄的原因之一，直接影响咽鼓管及中耳功能。RME扩宽了颌骨骨性支撑结构，从根本上解决了咽腔狭窄，使其对复发性OME有较好的治疗效果。RME治疗伴咽鼓管功能障碍的OME可避免传统药物和手术治疗的不良反应，是一种安全有效的治疗手段，对于OME伴后牙反牙合的患者，正畸医师可与耳鼻喉科医师协作，考虑这一替代治疗方案的可行性。
    1.2 传导性听力损失（conductive hearing loss，CHL）
    CHL指在外耳和中耳传导路径上因障碍导致进入内耳声能减弱所造成的听力损失，是临床常见的听力损失类型。咽鼓管功能障碍是导致CHL的原因之一，其机制在于咽鼓管阻塞使得鼓室内外空气交换受阻、鼓室内气体被吸收造成负压增大、鼓室内外压力失衡造成鼓膜弹性减弱、听骨链功能障碍导致进行性耳聋。常用治疗方式包括药物及手术治疗，影响生活质量时可佩戴助听装置。
    现今RME被认为是治疗CHL的有效手段。Villano等通过纯音测听及鼓室导抗图测试发现，咽鼓管功能障碍导致的CHL 主要表现为250~1000Hz音频的听力损失，扩弓治疗后短期内患者高频听力即有所改善，但低频听力改善不明显，8个月随访期后，高、低频听力均完全恢复，咽鼓管口炎症消失。Taşpinar等对35例患者的2年随访发现约74%的患者疗效较好。Micheletti等对18例平均年龄8.1岁伴有后牙反牙合的患儿行RME治疗后发现所有患者中耳功能均恢复正常。
    相比常规治疗方式，RME治疗咽鼓管功能障碍相关性CHL 时可明显减轻患者痛苦，甚至仅行RME治疗即可获得较理想的疗效，Fagundes等的系统性研究认为扩弓治疗可使患者听力水平平均改善2~19dB。因此，RME可作为CHL伴上颌骨宽度不足患者的首选替代治疗方案。
    2.鼻部疾病
    2.1 鼻阻塞
    RME扩宽鼻腔外侧壁、降低腭穹隆高度使鼻中隔偏曲程度减小，即可增大鼻腔容积、改善鼻呼吸功能，有助于患者鼻阻塞症状的缓解。Liu等发现对于鼻中隔成形术后鼻阻塞症状无明显减轻的患者，行RME治疗可以进一步降低气流阻力，改善鼻塞相关性生活质量。聂萍等研究发现，手术辅助RME 治疗后，鼻腔最大气流速度降低、鼻腔最大负压绝对值减小、鼻腔容积增加及鼻腔总阻力显著降低。
    2.2 嗅觉障碍
    嗅觉障碍可分为定性障碍和定量障碍，嗅觉减退即为一种常见的嗅觉定量障碍。RME可改善鼻功能，增加鼻通气量。有学者认为RME对部分患者的嗅觉功能改善产生积极影响。正丁醇检查法可用于检测最小嗅觉察觉阈。Ottaviano等研究发现，RME治疗后即刻鼻最大吸气流量明显增加，同时嗅觉灵敏度明显改善，正丁醇嗅觉察觉阈明显降低。这是由于RME使鼻腔气流量增加，到达嗅上皮的气味分子随之增多从而改变了嗅觉阈值，6个月后随访发现鼻最大吸气流量及嗅觉灵敏度进一步提高。
    2.3 慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhino sinusitis，CRS）
    鼻黏膜表面为纤毛上皮细胞所覆盖，纤毛上皮细胞分泌的粘液有助于吸附空气中的颗粒、粉尘，是气道防御机制的重要一环，这一过程称为黏液纤毛清除（MCC）。黏液纤毛传输系统功能障碍、MCC功能减退是导致慢性鼻-鼻窦炎的重要因素之一。糖精转运时间（STT）试验是评估MCC功能的重要指标。Coban等对36例平均年龄14岁伴有上颌牙弓狭窄、后牙反牙合的患者进行研究后发现，RME通过增大鼻腔容积，使STT减少，鼻黏液纤毛清除功能改善。考虑鼻黏液纤毛清除功能是导致CRS发生发展的重要影响因素，提示RME对慢性鼻-鼻窦炎的治疗具有积极作用。
    3.睡眠疾病与功能障碍
    3.1 呼吸功能障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）
    RME可降低呼吸道外周阻力，对患者的肺通气及呼吸功能改善有益。Abate等发现RME治疗后患者的用力肺活量（FVC）及潮气量（TV）有所增加，对口呼吸患者而言，还观察到第1秒用力肺活量（FEV1%）及FEV1%/FVC显著增加。这说明RME改善了呼吸功能，并可对呼吸肌生理功能产生有益影响。
    上气道上段狭窄可导致或加重OSAS症状，因此RME骨性扩弓作用对上气道的影响受到关注。目前认为RME可使鼻咽部气道的横径和体积增加，而对腭咽、舌咽和喉咽处的气道形态无明显改变，但若RME改变了下颌位置，则可对口咽气道产生影响。利用RME治疗OSAS是正畸医师参与多学科诊疗的重要领域，呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）可作为评估OSAS治疗有效性的首选指标。
    以往对儿童OSAS患者常采用扁桃体、腺样体切除术，但存在复发可能，部分原因是因为鼻-颌畸形未有效改善。利用RME改善颅面畸形后，患者静脉血氧饱和度上升，呼吸紊乱指数及微觉醒次数降低，呼吸阻塞事件可减少50%以上，AHI可降低56.24%，治疗后AHI达5.40±6.25，几乎与正常值相当，这显示了RME在治疗鼾症及减轻OSAS症状方面的显著作用。Epworth嗜睡量表也显示，治疗后患者日间嗜睡情况明显改善，由12.5±5.3下降至7.2±3.5。
    RME可使鼻腔侧壁扩张、鼻中隔形态改建，从而使鼻腔阻力降低。长达12年的随访结果显示，RME 治疗OSAS 的长期疗效稳定。鉴于RME对治疗儿童及成人OSAS的疗效显著且稳定，因此RME可与其他治疗方法协同，由正畸医师共同参与OSAS的系统性治疗。
    3.2 儿童夜遗尿（nocturnal enuresis in children，NE）
    夜遗尿在儿童期较为普遍，可能对儿童生长发育及社会心理适应能力产生影响。高睡眠觉醒阈值、夜间多尿、逼尿肌功能亢进是NE的主要发病机制。近年研究发现NE与生活压力以及社会心理障碍有关，并存在与OSAS并发的可能。
    短期研究（4~8个月）及长期随访（1~10年）均证实RME 可使NE 发生率降低、夜遗尿症状缓解。Schutz-Fransson等发现NE 患儿在RME治疗后的1个月内症状明显改善，夜遗尿次数减少，治疗有效率约为55%，相比之下，NE的1年期自发治愈率仅为15%，治疗效果与年龄相关，患儿年龄越小疗效越佳。
    对照研究证实RME的治疗效果并非由于扩弓装置的安慰剂效应产生。Khalaf等认为鼻腔容积的增加与NE症状的改善相关。对于符合RME适应证且行为疗法、丙咪嗪及去氨加压素等药物治疗无效的难治性NE患儿，正畸医师可与儿科医师会诊采用上颌扩弓治疗，存在短期内改善难治NE的可能性。
    3.3 睡眠磨牙症
    睡眠磨牙症是一种多因素导致的睡眠症状，具体致病机制尚未明确，可能与生理及心理因素有关，其特征为睡眠时节律性或强直性的咀嚼肌活动。Chisini等的一项系统性回顾发现：RME治疗后58.4%~65%的患者夜磨牙症状减轻，节律性咀嚼肌活动指数降低，这可能与气道通畅性增加有关。由于睡眠磨牙症是由多因素导致的临床症状，目前对其进行的研究较少，临床中需慎重考虑是否需要行上颌扩弓治疗作为减轻磨牙症症状的辅助措施。
    4. 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMDs）
    上颌骨宽度不足可造成后牙反牙合，并可因此增加罹患TMDs的风险。在Arat等的研究中约有50%的患者存在盘-髁关系异常，MRI成像显示关节盘内侧移位占22.2%、关节盘前内侧移位占8.3%、关节盘外侧移位占5.6%，关节盘位于生理位者占63.9%。这说明该类患者的颞下颌关节盘-髁关系不调以横向关系异常为主，矢状向问题较轻，这与患者上、下颌骨宽度不匹配的骨性问题相一致。
    RME治疗后协调的颌骨关系可能对TMDs的改善有益。Torres等认为RME治疗后短期内可改善生长发育期患者的盘-髁关系，并促进髁突改建，改善双侧髁突对称性，但对关节盘的位置与形状影响不大，Fastuca等发现扩弓治疗后双侧髁突产生少量向前、向下、向外侧的移位。此外，RME使下颌少量顺旋，也可能对TMJ的盘-髁关系产生影响。虽然后牙反牙合的解除对TMDs的治疗是有益的，但RME治疗对TMJ的长期影响尚无定论，仍需进一步研究。
    5. RME对其他生理功能的影响
    RME对咀嚼肌功能、自然头位及发音的影响在多学科诊疗过程中对医师具有提示作用。
    5.1 咀嚼肌功能
    神经肌肉功能与咀嚼、吞咽、语言等密切相关。颞肌及咬肌是受RME影响较大的区域。Arat等研究发现：RME可使吞咽时颞肌前份及咬肌浅层的肌电活动增加。这是由于扩弓导致舌体运动空间改变，使吞咽时舌的运动模式发生变化，进而使肌电活动增加、肌肉功能增强。单侧咀嚼时，颞肌及咬肌的肌电活动在扩弓后短期内下降，在3个月后恢复至治疗前水平，这与扩弓导致的牙周反应性疼痛使咀嚼力保护性降低有关。
    此外，无论是吞咽还是咀嚼运动中，双侧颞肌的肌电活动相似，而咬肌在单侧咀嚼时工作侧的肌电活动明显较强。Michelotti等发现单侧后牙反牙合的患者双侧肌电活动仅有轻微的不对称，且RME对改善双侧肌电活动的不对称性无明显作用。目前对神经肌肉的研究较少，但咀嚼肌的适应性变化可能影响咀嚼效率及正畸治疗的长期稳定性，值得正畸医师进一步关注。
    5.2 自然头位（natural head position，NHP）
    RME可能对自然头位产生影响，但结论尚存争议。Mcguinness等的研究发现，虽然在RME治疗后即刻NHP未产生明显变化，但1年后随访可观察到患者头部仰角明显减低、颈椎前倾、颈椎曲度轻微增加。Ortu等系统性分析则认为RME和NHP之间的关系仍不清晰。RME对自然头位的改变可能与鼻腔通气状况改善有关：RME使鼻腔增宽、鼻气流增加，患者通气情况改善、仰头程度减轻，但短期内鼻腔气流的增加可导致咽部气道阻力暂时性增大，患者颈部适应性前倾以增加咽部气道的横截面积，从而形成“低头、伸颈”的体态表现。
    5.3 语音学及嗓音改变
    实验语音学的发展使语音学家及正畸医师关注RME对发音的改变。在频谱分析中，F0共振峰频率（也称基频）是由声门振动形成的，而第一、第二、第三共振峰频率（F1、F2、F3）由声腔共鸣作用形成。Erdur等研究发现，手术辅助RME使患者发[a]音的F1频率、[e]音的F2频率降低。
    Bilgic等的研究发现儿童行RME治疗后在发元音时最大F0频率显著降低。共振峰频率改变可能是由于RME使鼻腔形态、腭部形状、舌位、牙槽弓形态发生改变导致的，这些部位在语音学中均属于语音共振区域，声音在其中产生共振，因此RME对F1、F2、F3共振峰频率产生影响。正畸医师应了解RME治疗对发音的影响，在接诊从事相关特殊工作的患者时，应该告知患者上颌扩弓治疗可能带来的额外风险。
    6.总结与展望
    新医学模式下口腔医生应具有开放性全科思维，应认识到上颌扩弓不仅是错牙合畸形的治疗手段，还可对耳、鼻、气道、关节及神经肌肉系统产生广泛影响，进而有望成为多种疾病的辅助治疗措施及替代治疗方案。随着研究逐渐深入、综合考量RME生物效应带来的作用与风险，RME技术的使用将从“经验治疗”向“精准治疗”跨越;随着多学科间融合逐渐加深，口腔正畸领域的治疗方法将为其他学科患者的治疗带来福音。