伴最大牙尖交错位与正中关系位不调的成人骨性Ⅱ类错牙合畸形的诊疗策略

    骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床上常见的错牙合畸形之一，常常表现为上颌前突、下颌及颏部后缩；面下1/3短，开唇露齿，可伴露龈微笑；前牙深覆盖深覆，一侧或两侧尖牙磨牙为远中关系等，对患者颜貌美观、功能健康及心理状态有不同程度的影响。
    一部分成人骨性Ⅱ类错牙合畸形常常伴有最大牙尖交错位与正中关系位不调（maximum intercuspation-centric relation discrepancy，MI-CR 不调）现象，部分病例还可能进一步伴有不同程度颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）症状。近年来，对伴MI-CR不调、伴或不伴TMD 的成人骨性II 类错牙合畸形这类复杂病例的临床报道日益增多，与单纯的错牙合畸形相比，其临床表现多样、发病机制复杂，单一的治疗方式无法彻底而完善地解决问题，常需要正畸－正颌－关节多学科联合治疗。
    虽然目前临床上对于此类疾病的诊疗流程和方案选择尚无统一标准，但口腔多学科协作治疗的诊疗思维与手段正逐渐受到重视与认同，并成为口腔复杂疑难疾病诊疗发展的必然趋势。因此，本文基于文献循证与临床经验，对这类复杂病例的现有的多学科诊疗方案及流程进行了总结和探索，以期为伴有MI-CR 不调、伴或不伴TMD 的成人骨性Ⅱ类错牙合畸形这一类复杂病例的临床多学科诊疗标准程序制定提供参考。
    1.MI-CR 不调与骨性Ⅱ类
    关于正中关系（centric relation，CR）的定义目前仍存在争议，《Glossary of Prosthodontic Terms》（GPT，第9版，2017）提出CR是当结构正常的盘－髁复合体在关节窝中位于最前、上，正对关节结节后斜面的位置时，下颌对于上颌的关系；下颌位于此生理位置时只可做单纯的转动，正常的盘－髁复合体能抵抗升颌肌群的最大收缩力而无任何不适，是具有良好重复性的稳定位置。
    最大牙尖交错（maximum intercuspation，MI），即上下颌牙列处于最大、最广泛的咬合接触时，下颌相对于上颌的位置；此时的髁突位置由咬合关系决定。正常情况下，下颌在升颌肌群的作用下沿肌力闭合道运动至MI 时，髁突恰好位于关节窝的正中、最前、最上的位置，即CR，此时称之为MI-CR 协调；只有当MI-CR 协调时，才能保证口颌系统的健康。但因机体自身的适应能力，并不强调MI 和CR 的绝对一致;只有当MI 与CR 的位置差异超过一定生理限度，才称作MI-CR 不调。
    TMD 是发生于颞下颌关节（temporomandibular jiont，TMJ）区的一类病因及分类错综复杂的疾病，常在以错牙合畸形为主诉至正畸科就诊的患者中检查发现，不仅病程发展缓慢不易发现，且髁突位置或形态可能发生改变，从而导致咬合不稳定，进一步影响正畸患者的诊疗方案。大量研究表明，骨性Ⅱ类错牙合畸形与MI-CR 不调存在相关性。研究显示，在各类错牙合畸形中，Ⅱ类患者中发生MI 和CR 不调的比例高于I 类患者。
    同时，由于MI 与CR 的不一致本质上是髁突三维方向位置的改变，伴有MI-CR 不调的Ⅱ类患者也是TMD 的风险人群；且随着TMD 的发生发展，可能造成更大的MI-CR 偏移。因此，充分认识MI-CR 不调与骨性Ⅱ类错牙合畸形、TMD 之间的关系是正确诊断并制定治疗计划的基础。
    2.伴MI-CR 不调的骨性Ⅱ类发病机制
    2.1 骨性Ⅱ类错牙合畸形的病因
    骨性Ⅱ类错牙合畸形一般由遗传和环境两大因素造成。颌面部的整体发育受遗传调控，下颌发育不足受遗传影响更为明显，还有一些染色体异常综合征也以小下颌为主要临床表现，如Pierre-Robin 综合征等。环境因素可以影响遗传的表达，如替牙障碍、咬下唇等不良习惯、能导致髁突吸收的颞下颌关节病、腺样体肥大等呼吸道疾患和钙磷代谢障碍等全身疾病，均可导致远中错的发生。
    2.2 骨性Ⅱ类患者MI-CR不调的发病机制
    直观上，MI-CR 不调表现为咬合的偏移；本质上，MI-CR 不调也同时反映了髁突位置的不稳定。虽然其发病机制尚未完全明确，但通过大量研究分析可以发现，成人骨性Ⅱ类患者MI-CR 不调的发生受到咬合、颌骨生长发育以及颞下颌关节因素的直接或间接影响；同时MI-CR 不调也对TMD 的发生发展起到了促进作用。
    2.2.1 咬合因素
    引起MI-CR 位不调最常见、最直接的因素为因素。当咬合在CR 位出现早接触点或干扰时，牙周膜中的机械感受器将刺激冲突上传，为了避开早接触或干扰造成的损伤，髁突在翼外肌下头神经肌肉作用的引导下，离开最前上位沿关节结节后斜面向前下滑动，下颌发生前上旋转从CR 位运动至MI位，常见的表现是，覆变大，覆盖变小，从而导致颌骨矢状向上的差异减小。对于骨性Ⅱ类的患者来说，颌位的移动使其静态咬合状态下表现为轻度II 类甚至骨性I 类，会掩盖其骨骼畸形的严重程度。同时，Arnett 等认为不稳定的咬合是引起TMJ结构改变的重要因素之一。
    当下颌处于CR 位时，关节最为稳定健康，牙、颌、关节的运动不受神经肌肉的影响；当下颌从CR 位移动到MI 位，翼外肌下头收缩，牵拉髁突从最前上位沿关节结节向下滑动，此时翼外肌下头需对抗升颌肌群强大的闭颌作用，造成咀嚼肌的不协调与亢奋，向关节与牙齿施加压力。反过来肌肉与关节的不协调又会再次对牙齿造成损伤，形成恶性循环。长此以往，可能会引发肌肉－关节－牙齿失代偿的一系列症状。
    2.2.2 生长发育因素
    在骨性Ⅱ类患者的生长发育过程中，由于下颌发育不足，将会引起咬合的代偿变化来适应上下颌位置的差异，例如上颌后牙直立或舌倾、上颌牙弓相对狭窄，从而进一步限制了下颌发育。当下颌发育不足的量超过关节盘－髁突－关节窝可以代偿的限度，下颌将会前伸以达到功能性的咬合，从而出现“双重咬合”（Dual bite），即MI-CR 不调。研究表明不同错牙合畸形的关节位置不同，安氏Ⅱ类患者髁突处于相对靠前的位置，提示可能存在下颌前伸代偿骨性畸形。
    2.2.3 颞下颌关节因素
    CR 位的位置仅由颞下颌关节区的解剖决定，一旦关节区任一结构的解剖发生变化，如关节盘的移位/穿孔、髁突吸收/磨损、关节窝和关节结节退行性改变等，都可能造成CR 位的变化，从而导致CR 与MI 的不调。
    2.3.3.1 关节盘移位
    关节盘位于髁突与关节窝之间，将关节腔分为了上下两个腔。关节盘本体可被分为前、中、后三个部分。关节盘被各种韧带锚固于骨表面，两头通过侧副韧带紧紧的附着在髁突的内外极，并可以使关节盘发生旋转；后方通过后韧带附着于关节盘后部，防止关节盘前移和过度旋转；前方的前韧带有翼外肌上头肌纤维的加入，从而可以牵拉关节盘向前。关节盘复杂的韧带及特殊的双凹结构特征使得它在决定髁突最前上位和功能运动时发挥重要作用。
    在正中关系位时，关节盘中带与髁突的前斜面和关节结节的后斜面相对，组成承重区；在正常行驶功能时关节盘能与髁突适应，与髁突同步滑动；因此可以解释，当关节盘发生移位时，髁突位置必然发生改变，从而造成MI-CR 的偏移。且研究表明，随着矢状骨型向Ⅱ类或垂直骨型向高角发展，关节盘移位的严重程度逐渐增加，因此关节盘移位也是骨性Ⅱ类错牙合畸形患者发生MI-CR 不调可能的原因之一。
    2.3.3.2 TMJ 炎症性改变和吸收
    正常情况下，髁突形态与关节盘和关节结节相适应，在正中关系位时能够稳定在可重复的位置。但当TMJ 发生炎症改变甚至吸收时，髁突及关节窝骨质形态将发生改变，髁突无法稳定在关节窝内，而在不断变化的新的CR 位上常常存在咬合干扰，牙周膜感受器传导刺激将使髁突在神经肌肉的控制下向牙尖交错位移动，形成MI-CR 偏移。
    Krisjane 等在2012 年的一项研究中发现，在骨性Ⅱ类错牙合畸形患者样本中存在骨关节炎的相关症状的人群占比43%，明显大于其他骨性畸形类型；因此骨关节炎造成的CR 位变化，可能是骨性Ⅱ类患者MICR不调的原因之一。反之，长期MI-CR 不调也可能是TMD 的促发因素。研究表明，存在TMD 症状的患者MI-CR 偏移的量远大于无症状人群，MI-CR 偏移越大，出现症状的概率越高，当消除MI-CR 不调之后，症状能得到明显缓解。
    当MI-CR 偏移较大时，翼外肌上头始终处于紧张亢进状态，牵拉关节盘向前，给关节韧带施加压力，使得韧带变长、关节盘变薄，成为关节盘发生可复性/不可复性前移的重要诱因之一，从而进一步加重TMD 症状。
    3. 伴MI-CR 不调的骨性Ⅱ类错牙合畸形的临床表现
    对于MI-CR 不调、伴或不伴TMD 的的骨性Ⅱ类错牙合畸形患者，除了骨性Ⅱ类错牙合畸形的基本临床表现，由于MI-CR 的偏移可以导致相应的症状与体征。
    3.1 牙齿/咬合
    MI-CR 不调最直观的表现即为“双重咬合”。MI即患者口内直接表现出的咬合关系，可通过患者自然咬合而得到。CR 需要通过医生检查获得，目前临床上最常用的确定CR 位的方法是双手操作法和负荷试验验证，此外还有电子下颌定位器（electronic mandibular position indicator，EMPI）或髁突定位器（condylarposition indicator，CPI）等。分别取得CR 和MI位的咬合记录，一起上架分析，可以最直观地反映MI-CR 差异的大小和方向。
    MI-CR 偏离量在三维方向上超过矢状向≥1 mm、垂直向≥1 mm、横向≥0.5 mm 即可认定为双重咬合。对于骨性II 类伴有MI-CR 不调的患者来说，从CR 向MI 移动的过程中，髁突被翼外肌牵拉，使下颌骨的相对位置偏前，可以改善骨性Ⅱ类的畸形程度，表现为覆盖减小、覆加深、侧貌凸度改善。对于有因素导致的MI-CR 不调，还会伴有牙齿的异常磨耗、楔状缺损等体征，过度的磨耗导致牙本质暴露，从而产生牙齿敏感的症状。
    3.2 肌肉
    咀嚼肌群在MI-CR 不调的发生发展中起重要作用。为避让咬合干扰，翼外肌下头牵拉髁突沿关节结节滑动，同时升颌肌群会产生更大的力拮抗这种趋势，使咀嚼肌的负担过重，长此以往会导致“肌功能紊乱”。具体表现为肌肉酸痛、扪诊疼痛，甚至激发颞肌区的紧张性头痛。
    3.3 关节
    从CR 向MI 滑动的过程中，翼外肌上头对关节盘的牵拉会造成关节盘前移位，从而发生关节囊内的结构紊乱，引发弹响、杂音甚至张口受限。当关节盘双板区被牵拉至前方时，升颌肌群强大的力量压迫其中的神经，出现关节区疼痛。进一步恶化可能会导致关节盘穿孔、髁突磨损等器质性病变。若髁突出现吸收/磨损，会导致下颌骨后旋，恶化骨性Ⅱ类的临床表现。
    4.伴MI-CR 不调的骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗
    稳定的咬合是成人骨性Ⅱ类错的治疗的重要前提，MI-CR 不调或TMD 的存在可能会掩盖真实的错牙合畸形严重程度，从而使诊疗变得更为复杂和具有挑战性。为了能正确诊断与治疗错牙合畸形，原则上应在消除MI-CR 不调后，重新系统评估错牙合畸形决定后续的治疗方式。
    4.1 MI-CR 不调的治疗
    MI-CR 不调的治疗主要目的是去除现有神经肌肉的干扰，稳定颌位，从而反映真实的错牙合畸形程度。对于仅有MI-CR 不调，不伴关节症状和影像改变的患者，可以仅采取保守治疗。主要的保守治疗方式为咬合治疗及咬合板治疗。咬合治疗主要是指调，针对由干扰导致的MI 与CR 不一致较为适用。通过对正中关系、侧方和前伸干扰的调磨，消除异常咬合点，达到静态与动态咬合的均匀一致接触。
    咬合板治疗是目前常用的稳定颌位的治疗方式，种类多样，包括稳定咬合板、松弛咬合板、再定位咬合板、调位咬合板、软弹性咬合板等。不同咬合板的作用不尽相同，可以利用各种咬合板的优点配合使用。对于有肌功能紊乱的患者来说，可以先短时间使用松弛咬合板，松弛咀嚼肌。对于MI-CR 不协调的患者来说，稳定咬合板的使用更为普遍，通过佩戴稳定咬合板消除异常干扰，去除肌肉程序化，建立良好的神经肌反射以获得稳定的颌位。
    4.2 骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗选择
    对伴有MI-CR 不一致的成人骨性Ⅱ类错牙合畸形的患者来说，在颌位关系得到稳定后，常伴有骨性畸形的恶化，具体表现为覆盖增加、ANB 角和下颌平面角增大等，可能导致治疗方案发生本质变化。因此，需在稳定的颌位进行再次评估，才能决定最终的治疗方案。常规来说，成人骨性Ⅱ类错的治疗方法可分为正畸掩饰治疗与正畸－正颌联合手术治疗。
    对于面形缺陷严重或骨性畸形明显、错牙合畸形的严重程度无法单独使用正畸治疗解决且自身有强烈意愿的骨性Ⅱ类错牙合畸形患者，手术方案通常为较好的选择，但临床上存在大量边缘病例，在选择掩饰治疗还是手术治疗时缺乏统一的界定标准，至今仍是成人骨性Ⅱ类错牙合畸形治疗面临的一大临床困境。正确的诊疗需要综合考量骨性畸形的程度、掩饰治疗的限度、有无遗传因素、垂直面型、软组织侧貌以及前牙倾斜度、牙列拥挤度、有无功能性因素及有无关节吸收等多个方面。头影测量指标可以作为参考，但单纯依靠影像学指标界定手术适应症范围是不成熟的考虑。
    成人骨性Ⅱ类的正畸掩饰治疗，可分为非拔牙矫治和拔牙矫治。非拔牙矫治常见于拥挤度不大的水平生长型患者，可以通过远移上颌磨牙达到I 类咬合关系。拔牙矫治是利用拔牙间隙纠正磨牙关系、内收前牙、改善凸面型，具体的拔牙牙位需结合患者的磨牙关系、前牙覆覆盖及面型等进行综合考虑，常见的拔牙方式有上下颌第一前磨牙、上颌第一前磨牙及下颌第二前磨牙和双侧上颌第一前磨牙等。
    上述单纯正畸治疗的方式适用于轻中度的骨性矢状向不调。但近年来，随着正畸技术的发展，特别是种植支抗的出现，扩大了骨性II 类正畸掩饰治疗的适应症，使一部分临界病例可以通过正畸进行代偿治疗。首先，Liu 等进行的Meta 分析显示，种植体支抗相比传统的加强支抗装置（头帽、TPA、Nance 托等）有效减少了磨牙近中移动，增加了前牙的内收。此外，通过微种植支抗进行垂直向控制，压低上下颌磨牙和前牙，可以实现平面的逆旋，减小ANB 角，改善下颌后缩的侧貌。
    在病例报道中，可以见到ANB 角减小达2°以上和凸面型的显著改善，该方法尤其适用于垂直生长型的患者。非拔牙病例中，支抗钉在上颌磨牙远中移动方面也优于传统方式，不受患者依从性的影响，可以在维持前牙支抗的同时实现磨牙远移，常见的植入部位有腭侧及颧牙槽嵴等。
    虽然种植支抗的出现和发展扩展了正畸代偿治疗的治疗限度，同时出现了人工智能等辅助医生判断治疗方式的工具，但对于严重骨性Ⅱ类的成人患者，只能选择正畸－正颌联合治疗的方式。骨性Ⅱ类正颌手术常见术式包括：（1）上颌Le Fort I 骨切开术（Le fort I osteotomy）；（2）下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO），口内下颌升支垂直骨切开术（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO）；（3）前部截骨术（anterior segmental osteotomy)；（4）颏成形术（genioplasty）。
    4.3 多学科诊疗流程
    对于同时伴有TMD 的MI-CR 不调的骨性Ⅱ类患者，需要特别关注关节情况，必要时联合关节科或正颌与关节外科进行多学科会诊。因TMD 分类复杂，临床诊疗中需根据具体情况选择不同的治疗措施，坚持以非手术治疗为主、逐级上升的治疗原则。除前文所述的调及咬合板治疗，还可以配合心理及行为治疗、药物治疗（盐酸氨基酸葡萄糖、非甾体类抗炎药、肌松药等）、物理治疗（理疗、热敷等）；上述保守治疗无效者，可以考虑手术治疗。
    最终目的是保持关节稳定性，防止关节状况继续恶化从而影响正畸治疗。临床上同时伴有MI-CR 不调和TMD 的复杂病例多学科诊疗对病人和医生都是极大的挑战，清晰、标准的多学科诊疗流程能够避免治疗过程的冗余，提高治疗效率。比较MI-CR 不调与TMD 的治疗方案可以发现二者具有相通之处，但目前骨性Ⅱ类错牙合畸形伴MICR不调的多学科诊疗流程尚无统一标准。因此，本文根据现有文献及病例报道中对伴有MI-CR 不调或者颞下颌关节疾病患者的治疗方案，总结归纳了一份推荐的多学科诊疗方案与流程：
    4.4 伴MI-CR 不调的骨性Ⅱ类错牙合畸形的预后
    关于MI-CR 不调、伴或不伴TMD 的骨性Ⅱ类错牙合畸形的长期稳定性目前未见高级别证据。根据现有病例报道，对于各类原因导致MI-CR 不调的骨性Ⅱ类成人患者，通过治疗获得稳定的颌位关系后，无论采取单纯正畸治疗或正畸－正颌联合治疗来矫治错牙合畸形，在最短20 个月、最长6.5 年的随访时间中，均表现出了良好的稳定性。因此，伴MI-CR 不调的骨性Ⅱ类患者获得稳定的治疗效果，关键在于早期正确诊断和获得稳定颌位。
    综上所述，随着现代口腔医学诊疗理念与技术的不断发展，专业划分更加精细，但当出现跨学科的疑难复杂病例时，学科交流的障碍也日益凸显，口腔多学科协作诊疗的提出具有重要意义，是未来口腔医学发展的必然趋势。
    近年来不少关于骨性Ⅱ类错牙合畸形伴MI-CR 不调、伴或不伴TMD 的复杂病例报道也都使用了跨学科诊疗的模式，但目前临床上对于此类疾病的多学科诊疗流程和方案选择尚无统一标准。本文基于文献循证与临床经验，解析疾病发生发展的过程，并总结出一份推荐的诊疗流程和治疗方案。尽管其还未得到临床广泛应用与验证，且仍需更科学的临床研究支持，但能对未来标准诊疗程序的不断完善提供一定参考。