埋入式和非埋入式愈合对口腔种植临床效果的影响研究

    随着口腔种植技术的发展，牙种植后修复已成为一种替代口内缺牙的重要修复方式。种植体植入后的愈合方式分为埋入式和非埋入式愈合两种。Branemark 等提倡的埋入式种植在种植体植入后便关闭黏膜创口，于骨愈合后进行二期手术暴露种植体，并安放愈合帽以促进软组织愈合。
    此愈合方式可阻断种植体在愈合期与口腔环境的连通，最大程度地降低感染风险，同时可保护种植体免受过多的微动，防止种植体表面纤维组织形成及附着，进而保证种植体继发稳定性，促进骨结合。但此方式存在缺点，如二次手术增加手术创伤；恢复功能和美观的时间较长，增加患者就诊次数和不便性等。
    非埋入式愈合中，种植体的愈合基台（骨组织水平种植体）或愈合帽顶部（软组织水平种植体）穿龈。其只需一次手术，上部修复体可更早安置并使用，方便省时；且允许即刻负载。但是，非埋入式种植体易受患者咀嚼压力、舌体活动、口腔肌肉等影响，不适于骨质条件差、种植体初期稳定性差的情况。
    非埋入式愈合根据是否翻瓣又分为传统翻瓣术和微创环切不翻瓣术。前者在手术中需翻开黏骨膜瓣，手术时间长，创伤大，术后愈合慢，易损伤骨膜和血管，影响骨皮质的营养与代谢；后者无需翻瓣及缝合，手术时间短，对种植体周围软硬组织影响小，但因术中未暴露骨面，易发生骨开窗，且无法行骨增量和软组织增量术。
    多项meta分析显示，术后短期内，微创环切组的软组织美学效果和健康度更佳；但长期随访后，二者软组织的美学效果相似，种植体存活率、边缘骨吸收量、并发症发生率均无显著差异。因此下文中将两者统一为非埋入式愈合进行论述。两类愈合方式各有利弊，但目前鲜见关于二者的临床选择指南和共识，及在应用效果方面的综述。故本文旨在比较：在同时符合两种愈合方式种植条件的患者中，埋入式和非埋入式种植体在微生物聚集、骨组织吸收、软组织预后、种植体成功率、患者满意度等方面是否存在明显差异，从而为临床应用提供指导。
    1.微生物黏附及感染程度比较
    种植体的长期稳定性受种植体周围炎的影响，微生物的黏附、聚集将导致种植体周袋的形成和种植体周围骨组织吸收，进而导致种植体丢失。埋入式愈合在种植体植入后关闭黏膜创口，阻断种植体与口腔环境的连通，最大程度地降低感染风险。Lucena等对在基台连接前钛种植体内表面（种植体与愈合基台或覆盖螺丝之间的微间隙）的微生物聚集程度进行了研究，发现早期种植体暴露于口腔并不会增加种植体内表面的细菌聚集，表明埋入式愈合并不能保护种植体免受细菌定植。
    Chrcanovic 等进行的meta 分析显示：尽管非埋入式愈合比埋入式愈合增加了113% 的术后感染风险，但二者对术后感染率的影响无显著差异（P=0.29）。因此，现有研究表明埋入式愈合和非埋入式愈合在微生物聚集、感染方面无明显差异，但有待更多的研究验证。在种植体植入时及植入后，细菌可迅速聚集于种植体及覆盖螺丝的内表面和咬合面。
种植体外表面的微生物可由生物宿主自我抵御，而种植体内表面的微生物聚集会持续很长时间，并可能导致感染。Van Winkelhoff 等研究发现种植体内表面最常见的菌种是福氏拟杆菌、中间普氏菌、具核梭杆菌和微小消化链球菌，未发现牙龈卟啉单胞菌和放线共生放线杆菌。
    2.种植体周围骨吸收程度比较
    种植体周围牙槽骨的早期丢失可促进厌氧菌在已暴露的种植体表面黏附和增殖，若不采取应对措施，可能导致种植体周围骨的进一步丢失。因此，种植体周围的骨组织保存对于种植体的存活率和长期成功率至关重要。现有研究关于愈合方式对种植体周围骨组织影响的争议较大。Negri等认为埋入式愈合的种植体周骨吸收更少。而Nemli等的研究表明，埋入式愈合的种植体周围骨吸收较非埋入式多。这可能是由于埋入式愈合组在进行二次手术时，由于操作技术（手术创伤、重复多次的基台连接）等原因导致种植体周围软组织损伤和骨吸收。
    一项5年的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）显示：在上颌非磨牙区采用埋入式和非埋入式愈合的种植体在5年后表现出相似的骨水平结果，种植体周骨吸收分别为0.59mm，0.78mm（P=0.852）。5年内，一半以上的种植体周围骨丢失水平发生在愈合期及生物学宽度的建立过程。
    当上部修复体完成后，种植体周围骨水平非常稳定。另有多篇RCT研究显示：两种愈合方式分别在上下颌前牙区和后牙区种植体周骨水平变化均无显著性差异。Al Amri对埋入式和非埋入式种植体周围的牙槽嵴丢失（crestal bone loss, CBL）水平进行了系统评价，结论为两组的CBL无显著性差异。另有meta分析得到了类似的结论。
    种植体周围骨吸收是多种因素综合作用的结果。其中，种植体-基台连接（implant-abutment junction, IAJ）与牙槽骨的相对位置是影响种植体周围骨重塑的关键因素，这与是否需要重建生物学宽度相关。若IAJ位于牙槽嵴上方或下方约2mm，则可限制周围骨丢失。因此，当埋入式和非埋入式种植体满足上述要求时，牙槽骨吸收便得到控制，是二者没有显著差异的原因之一。
    此外，牙龈生物型亦对种植体周骨水平产生影响：在薄龈和厚龈型患者中，种植体植入后的骨稳定方式不同。薄龈型患者的牙龈和牙槽骨较薄，种植体周黏膜屏障易受损，稳定性相对于厚龈型差，在术后生物学宽度需重建，故种植体周的骨水平稳定在IAJ根方0.4mm，而与种植体愈合方式无关；而厚龈型患者在种植体植入时已有合适的黏膜厚度和形态，因此骨吸收相比薄龈型少。
    除上述因素外，影响因素还包括患者牙槽骨密度，种植体植入深度和间距，种植体设计，咬合负载，手术创伤和医生操作经验，患者的个体免疫反应等。综合上述研究，无论在上下颌前牙区、非磨牙区还是磨牙区，愈合方式对种植体周围骨组织的影响均较小。
    3.软组织愈合效果比较
    种植体颈部周围软组织的愈合影响种植体的长期稳定性。埋入式种植体的愈合环境佳，但二次手术可能损伤周围软组织。非埋入式种植体在愈合过程虽暴露于口腔环境中，但避免了二次手术的需要。多项研究表明两种愈合方式的种植体周围软组织及各临床参数无明显差异。一项5年的RCT 研究结果表明：在非磨牙区，埋入式和非埋入式愈合组的临床检查特征（包括牙周袋探诊深度、牙龈退缩程度、临床附着水平、邻牙牙周袋探诊深度及牙龈退缩程度）之间没有统计学差异，两组在美学方面也显示出稳定的结果，牙间乳头均逐渐填充。
    Sanz 等进行的RCT 研究显示：前牙区埋入式和非埋入式种植体在随访3年后的周围组织完全覆盖率均为98%，且分别有90.2%，87% 的黏膜为粉红色，92.5% 和94.1% 表现出正常的黏膜质地，结果均无统计学差异。另一前瞻性自身对照研究比较了上颌前磨牙区两种愈合方式的种植体在骨结合后的软组织免疫组化表现，结果为两者的免疫反应相似。因此，在非磨牙区或前牙区，埋入式和非埋入式愈合种植体在随访3-5年后的软组织检查指标和美学效果均无显著性差异。但仍有待更长随访时间、更多实验的验证。
    4.患者满意度比较
    患者对种植手术及修复后功能、美观等的满意度是种植修复是否“成功”的一个重要评价指标。Sanz等研究中，采用埋入式和非埋入式愈合的患者在3年后进行了满意度评分，其中包括种植修复后的舒适度、修复体形态、咀嚼功能等方面。结果为：两组评分在好到极好的比例均超过90%，无明显差异。Hammerle的研究也得出了相似的结果。
5.成功率比较
    Anitua 等长达15年的回顾性研究结果显示愈合方式并不对种植体存活率产生影响。一项meta 分析表明两种愈合方式对修复体失败（P=0.41）、种植体失败（P=0.25）的影响无显著性差异。而Troiano 等的meta 分析表明，当进行非埋入式愈合时，早期种植失败（ 种植体植入6个月内）的比例较高，但长期失败率没有明显差异。总体而言，两种愈合方式对种植体的长期存活率和成功率没有明显影响。
    6.糖尿病与两种愈合方式的关系
    2型糖尿病患者会产生并积聚晚期糖基化终末产物，可减少牙龈、牙周组织成纤维细胞产生胶原和骨钙蛋白，导致种植体周组织异常愈合；并存在持续的炎症反应，导致明显的附着丧失和牙槽骨吸收。因此评估糖尿病患者中两种愈合方式的种植体周骨吸收水平对愈合方式的选择至关重要。
    Al Zahrani 等评价了2型糖尿病（T2DM）患者及未患2型糖尿病（NT2DM）的患者分别采用两种愈合方式后的种植体周围骨稳定性。结果为：在T2DM 患者中，非埋入式种植体周围的骨吸收较埋入组增加。与埋入式愈合比较，只有非埋入式组中，T2DM 患者比NT2DM 患者有更多的骨丢失（P=0.005）。
    T2DM 患者中非埋入式种植体周围骨变化的确切机制尚不清楚，可能涉及种植体微间隙中的细菌定植，而后引发免疫炎症状态。依据现有研究，更推荐糖尿病患者选择埋入式愈合，但仍有待更多的研究验证。
    综上所述，在同时满足两种愈合方式种植条件的患者中，二者在临床效果方面没有明显差异，临床医生可依据种植体初期稳定性及社会因素等进行选择。若缺牙区骨条件不足需植骨，则更推荐埋入式愈合，防止种植体超负荷，并在愈合期间确保无感染。
    若患者种植条件良好，非埋入式愈合则可替代埋入式愈合，更便捷省时并减轻患者痛苦。非埋入式愈合中，临床医生可根据种植牙位和美学要求进行选择，如在前牙区、美学受损区或薄龈生物型患者中，软组织水平种植体穿龈部分可能影响软组织美学和周围组织结构的重建，更推荐采用骨组织水平种植体；对于骨量丰富，牙槽嵴宽平，角化黏膜宽度大于等于6mm的患者，尤其是对疼痛耐受度低或年老患者，微创环切种植术可替代翻瓣术式，减少创伤，降低患者不适感。对于糖尿病患者，则更推荐埋入式愈合。