数字化技术在牙槽骨严重骨量不足种植义齿修复中的应用

    种植义齿因美观、舒适、成功率高、价格容易接受和不损伤天然牙齿等优点被越来越多患者所接受。由于多种原因导致的牙种植区牙槽骨缺损和严重萎缩是影响种植义齿长期稳定的重要因素。自上世纪90年代初期，三维诊断技术应用于口腔种植领域以来，数字化导板技术被越来越多的临床医生和患者所接受。
    近年，随着数字化技术的不断发展，为牙种植区严重骨量不足患者的骨增量和种植体植入提供了更加精确、安全、微创的方法与途径。本文对数字化技术在严重骨量不足牙槽骨种植义齿修复中的应用进行探讨。
    1.数字化技术在口腔种植领域的应用
    计算机辅助种植技术分为静态导板和动态导航。通过特定软件将CBCT 影像与口腔内数字扫描或石膏数字模型扫描图像进行整合，术前通过计算机辅助设计在实验室制作外科种植导板。在种植体植入术中，将导板固定在相邻牙齿、牙槽嵴软硬组织上，确保导板准确就位，从而获得牙种植体植入的准确位置、方向和角度。
动态导航技术克服了静态导板技术因局部解剖因素和患者张口度的限制导致的静态导板就位困难或就位不充分引起的牙种植体植入误差，动态导航技术使植入更加准确，特别是复杂解剖条件下的牙种植体植入。
    2.数字化技术在严重萎缩牙槽骨无牙颌斜行种植手术中的应用
    无牙颌患者常合并面部美学改变和下面高度降低，常常伴有咀嚼、味觉和微笑能力降低，种植体支持的固定全口义齿修复被证明是有效的治疗手段。通过应用口内数字印模扫描替代传统的印模技术，以及CAD-CAM 技术的应用，可以减少医生椅旁工作时间，简化手术程序。
    牙槽骨严重萎缩/缺损造成上下颌后牙区牙种植体植入困难。为避开上颌窦和下齿槽神经管，在无牙颌斜行种植中，常采用小钻头探测上颌窦前壁、指示杆标记植入位置和方向，全口义齿标记X线阻射点，以及颏孔区域解剖等方法确定种植体植入方向、角度，避免种植体进入上颌窦和损伤颏神经。
    在数字化外科导板的引导下，牙种植体通过微创不翻瓣技术可以准确植入。Lopes等应用术前种植软件设计、术中动态导航技术，引导上颌无牙颌All-on-Four即刻负重种植义齿修复，植入的长度和方向、位置更精确。
    数字化静态导板和动态导航技术使严重萎缩牙槽骨无牙颌即刻负重种植体的植入更加准确、安全和微创。数字化技术可以最大限度地应用可获得的骨量用于种植体支持，最大程度地减少广泛植骨的需要，也使在严重萎缩的上下颌骨上以修复为导向的牙种植体植入成为可能。
    3.数字化个性化钛网和3D打印钛网在种植区严重萎缩牙槽骨骨增量中的应用
    通过骨增量技术形成牙种植体周围适量的骨组织包绕是确保种植义齿长期成功的关键。临床研究证明，数字化技术的可预测性和准确性在骨增量技术中具有重要意义。在牙槽骨缺损区GBR手术中，L-型钛网可获得稳定的水平和垂直向骨增量。Chiapasco等提出“以修复为导向的再生”概念，即按照义齿理想的位置引导软硬组织的增加和种植体的植入。
    基于这个理论，有学者对美学区牙槽骨缺损进行DSD设计，制作预成钛网，用于牙槽骨缺损区的骨组织修复，按照义齿修复的要求获得了理想效果。虚拟数字化设计的GBR钛网使牙槽骨缺损区骨增量更准确、更可控、更可预测。应用数字化技术设计制作种植区严重萎缩牙槽骨骨增量需要的3D打印钛网，也取得了可靠和准确的骨增量效果。临床研究证明，应用3D打印钛网修复复杂种植区骨缺损是非常有前景的。
    4.数字化外科截骨导板在侧壁开窗上颌窦底提升术中的应用
    由于上颌窦气化、拔牙后牙槽骨吸收、外伤和疾病的影响，在无牙颌上颌骨后部，常常可见牙槽嵴顶与上颌窦底之间的牙槽骨高度不足，上颌窦底提升术是增加上颌骨后部骨高度的有效手段。上颌窦底与牙槽嵴顶距离小于4~5mm 时通常采用上颌窦侧壁开窗的颊侧入路上颌窦底提升术。
    阻生上颌第三磨牙、上颌窦瘘和上颌窦分隔等特定的上颌窦区解剖结构使颊侧入路上颌窦底提升术变得复杂，为了减少上述并发症的发生，Cho等应用数字化上颌窦侧壁开窗外科导板进行上颌窦底提升手术。外科导板包括确定上颌窦开窗位置的截骨导板和种植体植入导板。
    截骨导板确定上颌窦侧壁拟开窗的前、后、上、下界，可以在理想的位置进行截骨、开窗。与常规的侧壁入路上颌窦底提升术相比，应用数字化截骨导板与种植导板更加简便、有效和安全，手术定位更加准确，极大地减少了上颌窦提升术中术后并发症的发生。
    5.数字化截骨导板在下颌骨外斜线取骨和萎缩牙槽骨on-lay植骨中的应用
    自体骨通常被认为是口腔种植中最可预测的修复牙槽嵴缺损的手段。口腔内取骨通常伴有并发症，如切取的骨量不足、下齿槽神经损伤、牙根损伤和术后患者不适等。计算机辅助的种植区块状自体骨移植手术，应用3D立体外科截骨导板和植骨导板，通过术前计算机虚拟手术计划和术中导板引导，是获得准确截骨和植骨位置、形态的有效方法。与常规的下颌骨外斜线截骨方法相比，数字化外科截骨导板可以避免神经损伤等并发症，获得准确的移植骨量和形态，并精确移植到牙槽骨缺损区，获得满意的骨增量。
    自体骨因具有骨形成、骨诱导和骨传导性，自体骨移植也被称为牙槽骨骨增量的“金标准”。但自体骨移植也存在需要供区取骨、手术时间长、费用增加、取骨量不足以及供区术后并发症等缺点。近年来，通过计算机虚拟手术、制作数字化截骨导板和种植体植入导板，可以减少和避免供区并发症，精确截骨和移植，获得足量的块状骨以修复缺损的牙槽嵴，取得了可靠的临床效果。
    Blume等应用数字化技术术前制作的缺损区同样大小的同种异体骨修复上颌骨缺损，获得骨增量后进行种植义齿修复，获得了准确的牙槽骨修复。
    6.数字化技术在严重萎缩上颌骨颧种植体植入术中的应用
    在严重萎缩的上颌无牙颌即刻负重修复中，骨增量后往往需要4~6个月的愈合时间，而种植体植入前移植骨的吸收一直存在争议。颧种植体的应用可以避免骨移植，缩短治疗时间，减少并发症。1993年，Aparicio等报道了在颧骨植入牙种植体的可行性，最初主要用于上颌骨肿瘤切除后和严重创伤后的修复与重建。近年来，尽管颧种植体在严重萎缩牙槽骨无牙颌即刻负重修复中的应用成为热点，但也存在解剖风险和并发症，关于颧种植体的应用也存在争议。
    数字化导板引导的颧种植体植入具有准确、微创、效果可靠等优势。2000年，Schramm 等首次应用3D立体外科导板引导颧种植体植入。有学者应用计算机引导的不翻瓣技术植入颧种植体，极大地改善了种植体植入效率，降低了解剖风险和术后并发症的发生。Lopes等应用动态导航技术植入颧种植体，以替代All-on-Four失败的斜行种植体，取得了精确的植入方向和位置。Zhou等在上颌骨切除广泛植骨后，应用动态导航技术植入颧种植体以恢复咀嚼功能，临床效果良好。数字化技术的应用，使颧种植体的植入更微创、更安全、并发症更少。
    7.数字化技术在严重萎缩上颌骨翼种植体植入术中的应用
    在严重萎缩无牙颌的上颌后部，骨质量降低，皮质骨减少，往往难以支持牙种植体承受强大咀嚼力。上颌结节后壁、腭骨的水平突、蝶骨的翼突形成坚硬的皮质骨，可以支持翼种植体（13~20mm）承受上颌后部义齿强大的应力，并消除义齿悬臂。近年来，有报道动态导航技术引导翼种植体的植入，其在严重萎缩上颌后部的应用是成功的和可以预测的，动态导航技术应用于翼种植体的植入比徒手操作更省时、更准确。
    8.数字化技术在颌骨肿瘤切除后肌骨皮瓣移植中种植义齿修复的应用
    Schepers等应用计算机辅助技术，在应用术前数字化设计、制作了牙种植体植入外科导板。在腓血管离断前，按照术前设计形成修复的颌骨缺损形状，应用外科导板在腓骨上植入4颗牙种植体。将形成的腓骨-种植体移植到颌骨缺损区后，将术前制作的钛金属杆固定到种植体上，佩戴事先制作的无牙颌杆卡式义齿，实现了颌骨肿瘤切除、腓骨游离移植和种植义齿的即刻负重。
    9.展望
    数字化技术在口腔种植领域的迅速开展，为严重萎缩牙槽骨的骨增量方法和种植义齿的即刻负重带来新的突破，静态导板和动态导航技术将在严重萎缩或缺损的上下颌牙槽嵴复杂的解剖条件下，实现牙种植体的长期稳定发挥越来越重要的作用。