根盾技术在美学区的应用及研究进展

    即刻种植曾被认为是一种避免牙槽骨萎缩和保持牙槽嵴形态的方法。然而，Araújo等的研究显示，拔牙后即刻植入种植体仍不可避免唇侧骨板高度及宽度减小。满足唇侧骨板完整、厚度＞1mm等条件的临床病例仅占约10%，而且术后容易出现龈缘退缩、龈乳头缺失、种植体暴露等风险，这些使得即刻种植在美学区的应用受到很大限制。
    根盾技术的应用可以扩大即刻种植的适应证，减少并发症，为美学区种植的长期稳定提供一种新的方法。本文就根盾技术的起源及发展、临床程序、与数字化的结合及问题与展望等方面进行文献回顾和总结。
    1.根盾技术的起源及发展
    在牙槽骨内保留牙齿的残根，可以提供接近生理功能的刺激，避免骨组织废用性萎缩及炎性破骨吸收。在此基础上，2010年，Hürzeler等首次发表了关于“socket-shield”技术的研究报告，在患者唇侧保留了牙根-牙周膜-束状骨复合体，类似于一个保护唇侧骨板不被吸收的盾Baumer等认为，根盾降低了手术对牙槽骨的侵袭性，对患者来说更经济，术后疼痛更少。Bramanti等的研究报道显示，根盾技术能显著改善种植体生存率、边缘骨水平的维持等方面，术后美学区表现出更自然的轮廓外观，无须再行唇侧软组织移植。起初，根盾多保留在健康牙根的唇侧，Baumer等成功对纵折牙实施该技术，防止了唇侧骨板塌陷的现象。为解决拔牙后龈乳头易退缩等美学问题，Cherel等证实了近端根盾技术的可行性。
    Tribst等进行有限元分析后发现，该技术不会对种植体的生物力学行为产生负面影响。Zuhr等发表了1篇有关术后6年的病例出现根盾松动、脱落等并发症的处理策略，并认为这是一项不断发展的新技术，虽然会有失败的风险，但并发症是可控的。尽管该技术获得了良好的临床结果，但值得注意的是，只有充分的组织学评估才能证实该技术的有效性。大量动物实验证实了种植体与牙本质之间有新骨形成。
    Mitsias等的1篇人体样本组织学分析表明，种植体周围间隙的2/3充满了致密成熟的骨，接触率为76.2%。紧接着，Schwimer等证明了骨可以完全填补牙本质和种植体表面之间的空间，这使得根盾技术更有前景。
    2.根盾技术的临床程序
    2.1根盾技术的操作要点
    操作步骤：去冠、分根、拔除多余牙根、修整根盾尺寸、即刻种植和即刻修复。操作要点之一在于不损伤周围组织的前提下，将根盾预备成正确的形状和尺寸，同时去除根尖以减少感染；另一个要点是在正确的位置植入种植体。因此，该技术对术者有较高的要求。临床应用时应严格把握适应证，应无牙根松动、外部或内部吸收及活动性牙周炎。
    2.2根盾的形状及尺寸
    根盾的形状及尺寸目前并无统一规定。Tan等发现当根盾厚度在0.5～1.5mm时，骨吸收与根厚度呈负相关。为了同时满足强度与空间的要求，根盾厚度保持在1～2mm较为理想。当根盾较长时，会影响种植体的植入空间，使之受限。
    Huang等将根盾长度制备至4～6mm，效果较好。对于根片长度的预备，目前仍有较大争议。Baumer等将根盾的冠状面预备到唇侧骨水平上方1mm处，但顶端不能过度锐化。Gluckman等则认为，根盾平齐牙槽嵴能防止根片折断或冠向移位，以避免根盾暴露。
    2.3即刻种植的三维位置
    在根盾与种植体间隙的处理上，不同学者的做法不同。起初，Hürzeler等和Baumer等在根盾内表面应用牙釉质基质蛋白，如Emdogain，其可以抗菌、防止上皮细胞增殖及促进牙骨质的形成。Siormpas等认为，间隙内会形成有效的凝血系统以促进愈合，故不需要放置骨移植材料。
    为避免种植体直接接触，造成根盾移动或挤压，导致局部缺血性坏死，Huang等在种植体与唇侧根盾之间留有间隙并植入骨替代材料，进一步支撑唇侧根盾与骨板。目前对于根盾与种植体的接触方法仍未达成共识，虽然建议使用骨替代材料来填补，但在间隙较小的情况下，这种做法并不是必需的。
    美学区种植体植入深度要求最终种植体冠方应位于唇侧龈缘中点下3～4mm、种植体与唇侧骨板的间隙≥2mm、种植体长度超过原有根尖部3～5mm。
    2.4创口的封闭
    种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）决定是否进行即刻修复。若ISQ＞70，可采取即刻修复；若ISQ<60，可采用个性化愈合基台。Gluckman等在根盾内面备出斜面以容纳临时修复体的“s”形穿龈轮廓。通过减少冠状部分来支持最大的软组织填充，从而获得更加自然的牙冠形态。
    3.数字化与根盾技术的结合
    在美学区，为了要保持牙槽窝的血供和软组织的形态，不推荐全层翻瓣，而根盾是在自由手的情况下预备的，术者必须时常停下来检查分根的深度和角度，并验证牙根完全分离。受限于手术视野和牙根解剖结构的变化，术中易出现牙根磨除量过多，根盾松动脱落，造成骨开窗或伤害邻近牙齿及种植体三维方向不佳等并发症，使得根盾技术成为一项具有挑战性和耗时的技术。
    Chen等通过数字化技术有效控制了根盾制备时牙根磨除的量，达到较好的根盾尺寸，降低了预备过程中操作的敏感性。Saeidi等将计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术用于精准植入种植体，同时避免了损伤需要保存的骨壁及根盾。Zhang等制备了2个数字化模板，将其用于准确预备唇侧根盾和指导准确植入种植体。还有文献报道，动态导航系统在手术过程中能实时显示骨、牙根等解剖结构，动态反馈手术进程，为术者提供帮助。
    4.问题与展望
    根盾技术已显示出维持牙槽嵴形态和改善美学效果的潜力。闫圣杰等发现该技术短期修复的美学效果良好。有两项关于中长期种植体存活率的研究，一项随访5年的研究报道了种植成功率为100%，且唇侧黏膜退缩、边缘骨吸收的可能性小；而另一项随访时间长达10年的研究得出，种植体生存率为96.5%，考虑到机械和生物学并发症，成功率为87.9%。然而，唇侧骨壁再吸收、种植体螺纹暴露、根盾松动和丢失甚至骨整合失败等并发症同样需要关注。
    Gluckman等报告了128例长达4年随访的回顾性研究，结果显示，根盾技术并发症的发生率为19.5%，主要的并发症是由于根盾的预备不当导致内部和外部暴露。所以，医生应在熟悉原理和操作要点的前提下严格把握适应证，充分发挥其优势，达到理想的修复效果。综上所述，根盾技术为美学区即刻种植后的软硬组织保存提供了一种解决方案。但应强调的是，这是一项需要做好规划的敏感技术，尚不能完全取代传统即刻种植，目前还没有清晰明确的临床指南与专家共识。因此，仍需更多高质量的临床随机对照研究来证实。