超短种植体临床应用效果的影响因素

    对牙列缺损或缺失的患者，常常会因为种植位点垂直骨量不足，又受到上颌窦、下牙槽神经管等解剖结构的限制，无法进行常规种植。上颌窦提升术、骨移植、诱导骨生成、下牙槽神经移位术等方法可以解决这一问题，但更多的手术费用、更长的治疗周期、更高的技术要求等缺陷也使得这些方法的应用面临着挑战。因此，随着口腔种植学的不断发展，短和超短种植体也应运而生，成为口腔医生在面对此类情况时的一种新的选择。
    1.超短种植体及其临床应用现状
    1.1 超短种植体的定义
    关于“短种植体”和“超短种植体”的定义是一个存在争议的话题。早期以10 mm作为种植体的标准长度，小于此长度被认为是短种植体，近年来，也有学者将≤8 mm或≤6 mm认定为短种植体。Srinivasan认为≤6 mm可称为超短种植体，Nisand则认为≤5 mm为超短种植体。2016年，欧洲种植牙专科医师协会在会议上将≤8 mm认定是短种植体，≤6 mm认定是超短种植体，这一概念渐渐被更多人所接受，并在许多研究中沿用。
    1.2 超短种植体的临床应用现状
    超短种植体因为骨需求量少、创伤较小、程序更简单、患者痛苦相对小等优势，近年来已经被更多的医生所青睐，得到了越来越广泛的应用。尽管如此，学者们对超短种植体的临床应用效果，尤其是其存留率、边缘骨吸收、并发症等方面仍然存在着争议，研究所得的结论也各自不一。这些争议与超短种植体自身设计、患者情况、修复方案设计等多种因素有关。
    2.影响超短种植体应用效果的种植体因素
    2.1 长度
    传统的观点认为，在一定限度内，长度长的种植体应力分布更平衡，骨结合更稳定，会有更高的存留率，但短种植体和超短种植体的出现和广泛使用突破了这一观点。有限元分析研究结果表明，咬合负荷期间，应力主要集中于种植体的颈部周围很小的区域，与其长度没有明显关系。与短种植体一样，超短种植体的临床应用效果依然较为理想。Neldam等回顾了1992—2009年有关短和超短种植体应用的文献，比较了长度为6、7、8 mm的种植体的失败率，结果分别为0~14.5%，0~37.5%和0~22.9%，其差异无统计学意义。
    Lombardo等也研究比较了≤6 mm和6~8 mm长度的种植体的成功率，其结果也支持这一观点。但是，在长度为4、5和6 mm的超短种植体之间进行比较，其应用效果仍有一定差异，6 mm的效果相对较理想。Araki等通过有限元分析表明，长度为4 mm的种植体比6 mm者出现更多的应力集中。Markose等对375枚5或6 mm长的种植体进行了8年的回顾性研究，发现6 mm组的存留率明显高于5 mm组。
    2.2 直径
    直径较大的种植体可以有效增强种植体的初期稳定性，获得更好的临床效果，这一理论也已经被广泛认可。有学者通过有限元分析比较了Bicon系统4.5、5和6 mm不同直径的5 mm长的超短种植体产生的应力，认为4.5 mm直径的超短种植体不推荐用于Ⅲ型和Ⅳ型骨，5 mm直径的超短种植体应避免在薄皮质骨和Ⅳ型骨使用，而6 mm直径的超短种植体可以广泛使用。但在一些临床研究中，存在着不同的结果。
    Mijiritsky等研究发现，种植体直径和成功率之间并没有联系，一些短而窄的种植体存留率也很高。有学者对199名患者的460枚短和超短种植体进行了长达9年的随访，其结果也支持上述观点。Neldam等回顾了555枚6 mm长的超短种植体的应用效果，结果表明直径为5 mm的超短种植体的存留率低于直径大于或小于5 mm的超短种植体。尽管如此，大部分学者还是认为，在条件允许的情况下，为了增大骨结合面积，在使用超短种植体时，应该使用直径更大的种植体。
    2.3 种植体的设计和表面处理
    形态设计和表面处理技术是近来种植体发展的重要方向，这对超短种植体尤为重要，好的设计和表面处理可以有效弥补长度不足带来的负面效应。有学者在犬牙槽骨内植入2种颈部带有不同宽度的环状设计的超短种植体，植入牙槽骨内12周的结果表明，窄环组具有更少的骨吸收。他们认为颈环可以增加初期稳定性并改善载荷分布，但如果环底骨整合不佳的话，会增加边缘骨吸收和种植体周围炎发生率。
    与之相似，Lopez Torres等比较了4种具有不同螺纹设计的超短种植体，植入3年后的结果表明，颈部具有环状凸起设计的种植体的存留率和边缘骨吸收优于其他颈部设计者。关于超短种植体的颈部软组织水平和骨组织水平设计，Araki等的有限元分析表明，软组织水平超短种植体周围的骨应力要小于骨水平者。但是Guljé等的5年随访结果表明，两者的颈部骨吸收没有明显差别。此外，一些常见的的处理方式，比如适当增加种植体螺纹深度和数量、制造种植体粗糙表面等，对于超短种植体也起到积极作用。
    3.影响超短种植体应用效果的临床设计因素
    3.1 冠-根比
    由天然牙类比而来的观点认为，冠根比过高会导致应力集中增加，带来骨吸收的风险，需要≤1才能保证种植远期效果良好，但近年来许多研究的结果并非如此。有研究对66个超短种植体进行7年随访，其冠根比均超过2，结果显示平均种植体边缘骨吸收为（0.3±0.3）mm，并且冠根比和骨吸收之间没有统计学联系。Meijer等通过系统回顾比较6~10 mm长的种植体存留率和边缘骨吸收，其冠根比在0.9~2.2范围内，其结果无明显差异。
    Malchiodi等通过9年随访发现，即使超短种植体支撑的修复体冠根比达到3，边缘骨吸收也在可接受的范围。他们还在对5、7和9 mm长的种植体3年随访的研究发现，在冠根比>2的情况下，存留率仍旧有96.9%，但随着冠根比的增大，成功率会降低，因此提出理想的冠根比为3.4或以下。甚至有学者的研究结果表明，在一定范围内，冠根比越高，边缘骨吸反而收越小。
    Garaicoa-Pazmiño等系统评价不同长度种植体的边缘骨吸收，其冠根比在0.6~2.36，结果表明冠根比越大，骨吸收越小。Rokni等分析原因认为，这可能与较高的应力集中刺激骨形成有关，而低冠根比较低的应力可能会导致牙槽骨废弃性萎缩和吸收。此外，Elias等通过有限元分析表明，垂直载荷对于不同冠根比的超短种植体周的应力差别不大，而在斜向载荷加载下，牙冠高度越高，则产生越大的杠杆力，容易引发边缘骨吸收。因此，冠根比大小对超短种植体的影响，应该综合患者口内咬合设计等多种因素考量，当采用减少侧向咬合力、消除悬臂等方式时，就有助于提升应用效果。
    3.2 单冠与联冠
    在相邻的牙位植入多颗种植体时，往往可以选择单冠或联冠2种修复方式。有限元分析结果表明，使用联冠时，咬合负荷将在种植体之间均匀分布，可以抵消超短种植体带来的周围骨中的应力集中，Ravidà等的系统评价结果也表明，螺钉松动等机械并发症的发生率，以及5年期的失败率，单冠高于联冠。但是，Meimandi等通过有限元分析，提出联冠可以有效减小受侧向咬合力时产生的骨应力，而垂直负荷时二者区别不明显。
    同样，Tang等的临床研究和Hingsammer等的文献回顾结果表明，单冠和联冠修复的种植体，其存留率以及边缘骨吸收并没有明显差别，Tang等也分析说明这和单冠较少应用于承受最大咬合力的第二磨牙区有关。因此，在使用单冠或联冠时，对于磨牙，尤其是第二磨牙，建议选择联冠，而其他受到咬合力和杠杆力较小的部位，在有效控制咬合力方向的基础上，可以考虑单冠修复。
    3.3 种植位置及骨质状况
    相对于下颌骨，上颌骨的骨皮质较薄，骨质较疏松，其抗压强度和抗拉强度较低。Xu等认为这不利于初始稳定性和早期骨结合，种植体周围骨质的应力峰值也会更高。Pommer 等对19 000枚超短种植体进行了系统回顾，发现种植在上颌后部的超短种植体的存留率要明显低于下颌。但Hingsammer等的研究结果表明，下颌骨超短种植体周围骨吸收明显高于上颌骨，这与Simons等得到的当骨皮质占比超过40%时，种植体周骨吸收量与骨皮质比例成正相关的结论是一致的。
    同样，Villarinho等的研究结果表明，下颌骨后部的超短种植体比上颌骨具有更高的失败风险，他们认为这是因为骨皮质较多而产生微小的骨折和开裂所致。另外有研究的结果则表明，超短种植体位置和存留率之间没有明显关系。出现上述分歧的原因可能与在不同研究中，没有考虑骨质量有着一定关系。因此，Nisand等在其种植方案选择指南中提到，当剩余牙槽嵴垂直高度为5~6 mm时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨可选用超短种植体，而Ⅳ型骨建议在行骨增量术后再植入种植体。