不同的种植修复方式对无牙颌剩余牙槽骨改建的影响

    在牙齿拔除后，牙槽骨会发生不可逆的改建吸收。随着口腔种植技术的发展，越来越多的无牙颌患者选择种植体支持的义齿修复。大量研究现已证实，种植体可将咀嚼时义齿所受的咬合力传导到颌骨，对颌骨产生功能性刺激，减少种植体周围的牙槽骨吸收，然而剩余牙槽骨吸收改建的模式与种植体的植入数目、植入位置以及上部修复结构的不同表现出明显差异。不同的种植修复方式对无牙颌剩余牙槽骨改建模式的影响是近年来的研究热点，无牙颌剩余牙槽骨改建模式的差异也会直接影响临床医生对于种植修复方式的选择。
    本文通过回顾既往文献，就无牙颌剩余牙槽骨的吸收变化，以及不同种植修复方式对无牙颌剩余牙槽骨改建的影响进行综述。
    1.无牙颌剩余牙槽骨的吸收变化
    牙齿缺失后，牙槽骨会发生水平向、垂直向骨吸收，是慢性、进行性、不可逆的过程。Tallgren等对无牙颌患者进行长达25年的随访研究，发现全口义齿修复后的第1年剩余牙槽骨的吸收速率最高，而后逐渐降低，下颌骨的吸收速率约为上颌骨吸收速率的4倍。Atwood等的研究得出相似结论，测得无牙颌患者上颌骨垂直骨高度平均每年减少0.1mm，下颌骨垂直骨高度平均每年减少0.4mm。
    2.既往研究中对剩余牙槽骨吸收改建的评价方法
    既往研究中对剩余牙槽骨吸收改建情况的评价主要采用影像学方法，包括头影测量侧位片、曲面体层片、锥形束CT等，个别研究中也可见模型分析法。
    2.1 影像学分析法
    2.1.1 头影测量侧位片
    头影测量侧位片主要见于早期前牙位点骨吸收的研究。但因重叠影像较多，近期研究较少使用。
    2.1.2 曲面体层片
    曲面体层片是既往研究中较为常用的影像学方法，特别适用于观察下颌剩余牙槽骨的吸收。根据研究方法，可分为面积比率法和长度测量法。面积比率法是在下颌骨后部选取解剖标志点围成一个区域，通过观察该区域的面积变化率间接反映下颌后部牙槽骨的改建。
长度测量法是在曲面体层片上选取若干测量位置测量垂直骨高度，如研究种植体支持的修复方式对剩余牙槽骨改建的影响，可根据已知的种植体长度进行校准，以减少因曲面体层片图像放大或患者头部位置改变造成的误差。相比于面积比率法，长度测量法简单易用，且于颌骨前、后部均可进行测量。
    2.1.3 锥形束CT
    锥形束CT可观察剩余牙槽骨的三维改建情况，并可通过相同放射条件下的CT值的变化反映牙槽骨骨密度的改变，但存在放射剂量较大的问题。
    2.2 模型分析法
    通过机械测量或数字化技术测量石膏模型，评价剩余牙槽骨的改建情况，无需放射线检查，但难移消除软组织对测量结果的影响，且印模及模型质量会影响测量准确性。
    3.不同种植修复方式对无牙颌剩余牙槽骨改建的影响
    无牙颌种植修复主要可分为种植体支持覆盖义齿和种植体支持固定义齿，可结合患者的临床检查（包括龈颌距离、颌位关系、笑线、唇部丰满度等）、口腔卫生习惯及经济状况等综合考虑选用何种修复方式，在合理选择适应证的情况下，都能取得良好的临床效果。不同的种植修复方式也影响着无牙颌剩余牙槽骨的改建情况。
    3.1 种植体支持覆盖义齿
    在对比种植体支持覆盖义齿与全口义齿修复后剩余牙槽骨改建情况的研究中，一些学者认为，种植体支持覆盖义齿有助于减少剩余牙槽骨的吸收速率。Kordatzis等对比2颗种植体支持的覆盖义齿和全口义齿修复5年后剩余牙槽骨的改建情况，发现全口义齿修复的患者下颌后部的牙槽骨吸收速率是种植体支持覆盖义齿修复患者的2倍以上。但另一些学者持不同观点。
    Jacobs等同样比较了2颗种植体支持的覆盖义齿与全口义齿，发现种植体支持覆盖义齿修复后患者的下颌后部骨吸收大于全口义齿修复患者。基于以上研究所得出的相反结论，有学者认为，在Jacobs的研究中，14%的研究对象对颌牙为天然牙或种植体支持固定修复，咬合力较大。相似的，Ahmad等使用锥形束CT测量2个种植体支持覆盖义齿修复与全口义齿修复的患者1年后剩余牙槽骨的吸收量，同时测量患者的最大牙合力，结果表明种植体支持覆盖义齿修复患者的平均最大牙合力为全口义齿修复患者的2倍，剩余牙槽骨吸收量也为全口义齿患者的2倍。
    Kremer等为研究种植体支持覆盖义齿修复后，下颌骨不同位置剩余牙槽骨改建的情况，对60例下颌无牙颌行种植体支持覆盖义齿修复的患者进行随访，研究结果显示种植体周围牙槽骨吸收速率较低，义齿基托远中边缘位置牙槽骨吸收速率高，与该部位义齿易发生形变，下方黏膜所受压力较大有关。Chen等通过有限元分析比较全口义齿、种植体支持覆盖义齿的应力分布及义齿基托对黏膜的压力，研究结果表明种植体支持覆盖义齿远中基托部位对黏膜的压力更大，骨吸收更为显著。
    关于种植体数目对剩余牙槽骨吸收的影响，de Jong等对比2颗种植体和4颗种植体支持的覆盖义齿修复后下颌骨后部牙槽骨的吸收情况，在修复10年后，2颗种植体支持覆盖义齿修复的患者下颌后部面积指数减少10%，而4颗种植体支持覆盖义齿修复的患者下颌后部面积指数减少6%，二者比较有显著性差异。然而，另一些研究则得出不同的结论。Chen等的研究结果表明，与2颗种植体支持的覆盖义齿相比，4颗种植体支持的覆盖义齿并没有显著减少远中悬臂梁对黏膜的压力。相似的，基于Tymstra等的研究，2颗与4颗种植体支持的覆盖义齿修复10年后，下颌后部牙槽骨的吸收量没有统计学差异。
    种植体支持覆盖义齿可选用球帽式、按扣式等非刚性附着，或套筒冠、切削杆等刚性附着。Wright等对20例下颌无牙颌患者行种植体支持覆盖义齿，依据附着方式分为刚性连接组和非刚性连接组，非刚性连接组的后部面积指数平均每年减少0.011，刚性连接组的后部面积指数平均每年减少0.009，然而两组无显著性差异。Elsyad等对比杆卡式和弹性软衬式附着对下颌后部剩余牙槽骨吸收的影响，发现弹性软衬组的下颌后部剩余牙槽骨的吸收更为显著，差异具有统计学意义。
    作者认为弹性软衬组的种植体支持覆盖义齿，其水平、垂直向活动度较大，其下方黏膜所受压力也较大。Gibreel等对种植体支持覆盖义齿的基托机械性能进行的系统综述，发现金属增强式的基托可减少覆盖义齿基托的形变，从而减少剩余牙槽骨的吸收。因此，刚性连接的附着方式及金属增强式基托有助于减少义齿的活动度及形变程度，减少义齿对下方黏膜的压迫，从而降低剩余牙槽骨的吸收速率。
    3.2 种植体支持固定义齿
    种植体支持的固定义齿修复可将咬合力全部传递到种植体，对黏膜及下方牙槽骨无压迫。大量研究结果显示，这种修复方式有利于保存剩余牙槽骨。Jacobs等进行的临床试验表明，相比于全口义齿及种植体支持覆盖义齿，种植体支持固定义齿可显著减少下颌后部的剩余牙槽骨吸收。
    由于下颌无牙颌患者的后牙区常伴有垂直骨量不足，因此许多临床医生采用了颏孔间种植4~6颗种植体行悬臂梁设计的固定修复。在基于这种修复设计的临床研究中，可观察到了下颌后部牙槽骨增长的现象。Davis等对33名颏孔间种植并行固定修复的患者进行随访，平均随访时间6.6年，在曲面体层片上测量距离最远中种植体15mm处垂直骨高度，平均增长1mm。
    Nakai等对27例颏孔间种植固定修复的患者进行研究，观察时间9~66个月，有5例患者下颌后部磨牙区观察到牙槽骨增长3.3%~8.6%。相似地，Reddy等对60例患者行种植体支持的悬臂梁设计的固定修复，结果显示在种植手术时，下颌骨的平均垂直骨高度为（7.25±0.25）mm，随访4年后下颌骨的平均垂直骨高度增长至（8.18±0.18）mm。
    对于以上研究结果中下颌骨垂直骨高度增长的原因，部分研究者认为与Wolff定律相关。当下颌无牙颌患者于颏孔间种植并行固定修复后，咬合应力集中于下颌骨前部。在患者行使咀嚼功能时，下颌骨在开闭口肌肉的作用下会形成弯曲，在下颌骨上表面形成拉应力。基于Wolff定律，拉应力刺激成骨细胞的活性，使下颌骨表现为骨量增长。
    既往研究中还发现下颌骨原始高度、患者性别等是潜在的影响因素。Wright等的研究结果表明，种植体支持固定义齿修复的患者，其下颌骨原始高度与剩余牙槽骨的年增长率呈负相关。Dhima等的研究发现，在进行种植体支持固定义齿修复后，下颌骨后部可观察到牙槽骨增长的现象，其中女性患者骨增长速率是男性患者的2.5倍，两者比较具有统计学差异。
    4.基于现阶段研究的提示
    （1）无牙颌患者的剩余牙槽骨会发生显著的渐进性骨吸收，修复方式是影响剩余牙槽骨吸收改建的重要因素。（2）种植体可传导咬合力，对颌骨形成功能性刺激，有利于减少种植体周围剩余牙槽骨的吸收。（3）种植体支持的覆盖义齿修复，种植体周围的牙槽骨吸收速率较低，然而修复体远中基托部位仍存在较明显的骨吸收。（4）种植体支持全牙弓固定义齿相比于种植体支持的覆盖义齿，更有助于保存剩余牙槽骨，后牙区可观察到垂直骨高度增长的现象。（5）无牙颌种植即刻修复对于颌骨的生物学改建模式以及重度牙周病患者拔牙后种植即刻修复的生物学改建模式尚未见到研究报道。（6）不同种植修复方式影响颌骨改建发生差异的生物学机制尚未清楚。