无牙颌种植固定修复的并发症及风险防控

    随着我国人口老龄化的到来，全口牙列缺失在人群中的患病率显著升高，无牙颌逐渐成为口腔治疗中经常遇到的情形之一。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，65~74岁年龄组无牙颌率达4.5%，其中47%未修复；55~64岁组为1%，38.9%未修复。报告还显示，由于牙周病及龋病导致即将成为无牙颌的人群比例也相当庞大。
    相比于传统的可摘全口义齿修复，种植修复从根本上解决了修复体的固位与稳定，患者的舒适度和咀嚼效率均显著提高。然而，无牙颌种植固定修复是种植修复领域的复杂技术，对其可能出现的并发症及风险因素必须有全面的认识并进行有效防控。那么，如何安全有效地实现无牙颌种植固定修复？无牙颌种植即刻及最终的固定修复有哪些并发症？如何预防这些并发症？如何进行无牙颌种植固定修复的风险防控？我们通过以下几个方面进行梳理与探讨。
    1.无牙颌种植固定修复的特点
    1.1无牙颌种植即刻固定修复的优点与适应证
    无牙颌种植即刻固定修复是根据颌骨余留可用骨量，上颌植入4~8颗、下颌植入4~6颗种植体，以全牙弓一体式临时固定修复体即刻负荷，最后主要由全牙弓一体式固定修复体完成最终修复。
    其优点包括：①修复体的固位、负重和稳定效果更好，义齿咀嚼效率高；②食物嵌塞问题较少；③更接近于天然牙，患者舒适度和满意度较好；④不需要无牙或戴可摘义齿过渡期，给患者带去全新的种植功能美学重建体验。
    适应证：①绝大多数不同时期的牙列缺失患者，尤其是牙槽骨的宽度和高度不足以获得传统全口义齿的固位、支持和稳定；②牙列缺损，仅有残根和残冠等无保留价值的牙；③重度牙周病患者，残留牙松动，牙槽骨吸收严重；④牙列缺损，余留牙虽健康但影响整体牙列功能重建。
    1.2无牙颌种植固定修复的成功率
    Maló等随访下颌All-on-4种植义齿（1884颗种植体），发现10年和18年的种植体累积成功率分别达95.9%和91.7%；随访上颌All-on-4种植义齿（4288颗种植体），10年和13年的种植体累积成功率分别为95.2%和93.9%。此外，双颌与单颌种植固定修复存留曲线并无差异。
    种植体的成功率与多种因素相关，包括种植体植入方式、系统性疾病和吸烟等。全身系统性疾病如糖尿病、骨质疏松症和心血管系统疾病等对种植体植入成功率有一定的影响，而吸烟是种植失败的危险因素。
    2.无牙颌种植固定修复的并发症及相关因素
    无牙颌种植修复并发症可分为机械并发症、生物学并发症、美学并发症及种植外科并发症。研究显示，只有8.1%的种植修复体10年内无任何并发症。
    2.1机械并发症
    种植固定修复的机械并发症指种植系统部件出现问题。Maló等在一项对下颌All-on-4的治疗效果的研究中发现，机械并发症在临时修复体和最终修复体中的发生率分别为29.5%和36.7%，并指出性别（男性）和修复体的材料（金-瓷或金-塑）是发生机械并发症的风险因素。机械并发症可分为种植相关并发症和修复体相关并发症，常见的并发症如下。
    ①基台螺栓松动：其原因为不正确的预紧力、螺栓材料及过度负荷等。②修复体固位螺栓松动：修复体螺栓松动与折断和预负荷、摩擦力、预紧力、修复体的被动就位及咬合力相关。③种植体和基台折裂：其主要原因是应力集中、腐蚀、创伤及材料疲劳等。④修复体饰面材料折裂：其原因有咬合关系不稳定、牙合力过大、材料疲劳、修复体未被动就位、饰面材料空间不足等，以及患者的不良习惯如紧咬牙、磨牙症等。⑤支架折裂：其原因往往是支架金属质量欠缺、悬臂过长以及设计缺陷等。
    2.2生物学并发症
    生物学并发症是指发生在种植体周围支持组织的炎症，主要致病因素是菌斑生物膜。引起生物并发症的危险因素包括种植失败史、年龄、系统性疾病和吸烟等。常见的生物学并发症有：
    ①种植体周围黏膜炎，是一种可逆性炎症性病变，不伴植体周围骨组织吸收，病变局限于软组织，及时治疗可使病变逆转。
    ②种植体周围炎，是主要的生物学并发症，文献报道5年发生率为10%、10年发生率为20%，表现为种植体周围结缔组织炎症并伴有支持骨的进行性吸收。
    其原因主要有：患者口腔卫生情况差，或种植部件边缘密合性差、抛光度不足、粘接剂残留，导致菌斑积聚刺激牙龈引起炎症反应。此外，还有一些累加病因如牙周炎病史、糖尿病等系统性疾病、吸烟、饮酒、过度负荷、服用二磷酸盐类药物等。需要引起重视的是，由于无牙颌种植固定修复患者年龄、病史以及修复特性等原因，常常缺少对修复体使用和维护的依从性，这也是生物学并发症的高危因素。
    ③种植体尖周损伤，也被称为逆行性种植体周围炎，是种植体尖周区域的紊乱，可分为感染型和非感染型两类，与植入时的骨灼伤、植区感染物未去净等有关。
    2.3美学并发症
    随着无牙颌患者的年轻化和患者对生活品质的追求，种植修复后的美学问题越来越受到关注。无牙颌修复时主要考虑的美学因素有唇侧丰满度、笑线与修复体龈线协调度、唇线弧度、桥体龈端-组织面对接形态等。由于牙列丧失，唇颊部失去支撑，面容呈衰老相，如何重建协调的面部支撑是无牙颌种植固定修复面临的难题。
    种植支持固定全口义齿，由于支持方式的改变，基托不能扩展覆盖牙槽嵴唇侧，从而无法弥补软硬组织的缺损，由此出现理想人工牙位置与吸收后牙槽嵴位置的不协调，通常在唇基部产生凹陷，影响唇颊外形、唇侧貌和鼻唇角以及唇颊部协调运动。患者的笑线与修复体龈端的关系也是无牙颌种植固定修复美学设计的关键。
    对于上颌前牙区骨量充分或上唇偏短、露龈笑的无牙颌患者，若种植修复后微笑时露出修复体与附着龈对接区，那将是难以弥补的美学缺陷。
    2.4种植外科并发症
    口腔种植手术作为一门外科技术，常常由于术者缺乏经验以及操作不当而引发相关并发症，包括软组织与骨组织处理时的并发症，以及种植体植入时的并发症。前者如出血、神经损伤、植体穿出骨壁、骨折等，后者如植入时种植体初期稳定性不够、钻孔时过度产热、植入过程中扭矩过大、种植体之间彼此干扰、种植体折断等。
    出血包括软组织、骨组织以及知名血管的出血。在植入过程中有损伤风险的动脉主要是腭大动脉、鼻腭动脉、面动脉、舌动脉、舌下动脉、颏动脉。在下颌，由于口底血管密度很高，出血可在血管损伤后立即开始，逐渐扩展至舌下、下颌下及颏下形成血肿，导致舌移位、口底抬高，阻塞气道从而引起窒息。
    这是一种凶险的种植外科并发症，严重及抢救失败甚至危及患者生命。神经损伤是种植术中出现的重要并发症之一，可发生在种植术的任何阶段，如被局麻针穿透、在切口时被手术刀割裂、被钻针破坏等，造成相应神经支配区域的感觉异常。例如，舌神经常位于下颌第三磨牙远中及舌侧，位置表浅，表面仅有黏膜覆盖，在该区域进行手术时易被损伤，导致舌麻木，唾液分泌减少，影响味觉。
    神经损伤后感觉的恢复取决于损伤的严重程度和所涉及的神经。例如，涉及下牙槽神经的部分损伤比舌神经更有可能导致症状的自发性缓解。颏神经、下牙槽神经及鼻腭神经等损伤导致相应的口面部感觉异常，给患者日常生活带去痛苦，也可能成为无牙颌种植临床的纠纷之源。此外，种植体植入时冷却不足产热会导致骨灼伤，影响骨结合，尤其是应用外科导板辅助植入的病例，冷却水不易进入备孔窝；以及骨密度判断失误导致的植入压力过大、植入技术不当等。其他并发症还有扩孔钻的折断、手术过程中患者误吸或误吞等。
    3.无牙颌种植固定修复的风险防控
    无牙颌种植固定修复的风险防控需要从两个方面理解，即：尽可能减少并发症，同时杜绝设计和操作中的技术失误。重在完善设计、预防为先。
    3.1制定完善的以修复为导向的种植修复设计方案
    无牙颌种植即刻固定修复的风险防控首先在于防，在于如何进行完善的种植修复设计，包括生物力学设计、牙合学设计、美学设计及基于清洁维护便利性的形态设计等。应遵循以修复为导向的原则，治疗前需要充分获取牙合-颌-面-关节信息，充分评估患者咬合特征和不良牙合习惯。基于正确的颌位关系（稳定、舒适、可重复），确定种植-修复复合体的设计。
    设置合理的种植体前后距（A-P距）并控制悬臂长度，根据可用骨质和骨量以及咬合力分布合理选择种植体系统、种植体数目及位置分布、种植体直径及长度，合理设计修复体支架及材料选择。由于牙周膜的缺乏，种植系统部件应力明显高于天然牙，牙合学设计在无牙颌种植修复中尤为重要。如对颌半口是可摘义齿则采用平衡牙合设计；对颌是天然牙列则采用组牙功能或尖牙诱导牙合，浅切导斜度设计；对颌是种植义齿则采用组牙功能牙合，浅切导斜度，多牙前伸牙合引导。
    另外，远中悬臂不能过长，悬臂部位无论在牙尖交错位、侧方牙合工作侧和平衡侧均不应有紧密牙合接触，通常在牙尖交错位宜有约50~100μm的牙合分离。具体可通过不同厚度的咬合纸，分别得到不同部位的不同牙合接触紧密度。此外，正中自由域的存在以及牙合接触点分布均匀也十分重要。基于患者软硬组织及咬合力，确定种植体的数量。
    有研究发现，6颗种植体相较于4颗的优点主要在于应力分布上。Bhering等对上颌骨植入4颗和6颗种植体进行三维有限元分析后得出，植入6颗种植体对上颌中度萎缩无牙颌患者是最适合的符合生物力学原则的种植修复方式。此外，对于有磨牙症、紧咬牙及低质量骨质的患者，植入6颗种植体将有效提高术后种植成功率，此方案还可消除远中悬臂，从而大大减小远端植体的应力。
    3.2美学并发症的防控
    对于无牙颌种植固定修复的美学并发症，种植修复计划实施前的完善设计是其防控的根本。美学设计要求确定上颌前牙切缘和颈部的位置、笑线的位置、牙与牙槽嵴的位置关系。如牙位需向前向下，则需要龈色修复、协调牙齿比例、唇支持；如牙位需向下，则需要龈色修复、协调牙齿比例；如牙位恰位于牙槽嵴，则不需要龈色修复，此类无牙颌种植修复患者需要遵循美学区多牙缺失的设计原则；还有的患者牙槽嵴饱满，颌间距较小，修复空间不足，则需要截骨修整才能合理容纳排牙。有研究发现，人工牙龈与唇侧牙槽嵴之间的角度越大，唇的支撑和运动越不协调，食物也越容易潴留，研究指出该角度不宜超过45°。
    美学并发症重在预防，通过完善设计避免发生，一旦发生，处理往往非常棘手。笔者曾在临床工作中接诊过侧面观修复体与牙槽嵴角度过大、过渡区不协调、患者感受非常不自然的病例，需要通过引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术改善基骨丰满度、重新制作永久修复体等方法改善，对患者和医生均造成很大困扰。
    对于牙龈退缩严重、基台暴露的患者，可采用游离龈或结缔组织移植，也可更换全瓷基台或在修复体上制作龈瓷，从而解决种植体平台暴露的问题。
    3.3机械并发症的防控
    无牙颌种植即刻固定修复采用的是种植体与基台同期永久植入的技术。术中种植复合基台放置固定时，彻底消除影响基台尤其是远端角度基台完全就位的骨阻挡非常重要，确保其无阻挡完全就位，达到种植体与基台的一次永久紧密无动连接。另外，为最大限度减小沉降效应，遵循额定的预紧扭矩，建议基台螺栓以额定终末扭矩拧紧2次，间隔10min，以使基台与种植体完全就位。
    选择正确的修复材料是预防修复体相关机械并发症发生的关键。选择具有足够强度的临时修复体材料、支架材料以及最终修复体材料，可有效减少支架折裂、修复体折裂和崩瓷等并发症的发生。
    对于无牙颌种植即刻固定修复，修复体的刚性非常重要，在与种植基台紧密连接后形成刚性约束的整体，既确保修复体功能稳定，更保护种植体不会因修复体的断裂而致种植体分段甚至单独受力，避免种植体松脱。针对支架折裂的预防，医生应在术前分析患者咬合力的情况，合理设计种植体数目及分布，控制悬臂长度，采用计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）加工方式以及高强度材料来降低支架折裂风险，设计中可适当加大支架横截面积以增加其刚度。
    研究发现，刚度大的支架材料（钴-铬、氧化锆）相较于钛支架具有更适合的生物力学特性。针对修复体固位螺栓松动的预防，着重在于保证修复体的被动就位，精细调牙合，使修复体不受到过度的牙合力。为减少修复体饰面材料折裂，应在一个稳定、舒适、可重复的颌位上进行重建，确保患者具有稳定可重复的下颌位置关系，避免修复体过度负荷，对于前伸侧方引导牙，可选择氧化锆材料。
    对于已发生的机械并发症，应根据具体类型分别处理。如当修复体局部少量崩瓷时，可调磨抛光或树脂修补；若大范围广泛崩瓷，可考虑制作临时固定义齿稳定下颌位置、改变设计方式或更换上部修复材料。整体CAD/CAM支架+单牙瓷冠黏固的修复体制作方式有利于发生机械并发症后的修理或部分重新制作。对于紧咬牙和磨牙症患者应建议佩戴牙合垫，以减少崩瓷概率。
    3.4生物学并发症的防控
    针对生物学并发症的预防，术前应甄别种植体周围炎发生的高危因素，明确适应证，排除禁忌证。种植修复体的设计在保证修复效果的同时应便于清洁。种植基台周边应留出牙间刷和牙线清洁的通道，桥体龈端设计时，可采用卵圆形桥底形态或平面对接方式，不能设计成盖嵴式。术后应加强口腔卫生宣教工作，严格控制菌斑，加强维护，定期复查和评估。
    当发生生物学并发症时，采用以下治疗程序：治疗前评估、非手术清创治疗、早期再评估、手术治疗、术后即刻的治疗、维持治疗，严重者取出种植体。首先评估种植体周围软组织、骨组织和修复体以便诊断和确定感染原因，控制感染的风险因素，如改善不良口腔卫生、修改不利于清洁的修复体、让患者戒烟、进行牙周炎治疗、控制有可能引起种植体周围炎的系统疾病。可在此基础上先进行非手术清创治疗，去除牙石、菌斑、多余粘接剂及尽可能去除种植体表面污染物。
    可使用0.2%氯己定溶液对种植体和修复体表面进行清洁，采用种植体专用洁治器进行洁治。之后对病情进行早期再评估，若病情得以控制，则需进行临床维护和支持；若感染持续进展，则可以考虑行手术治疗，包括翻瓣清创、再生性手术或切除性手术。对于种植体周围炎，手术治疗通常是必须且有效的手段。
    种植体周围炎的治疗原则是彻底清除菌斑、控制感染、消除种植体周袋、中断骨吸收并引导骨再生。对于感染型的种植体根尖周损伤，需手术治疗，如翻瓣清创、切除种植体根尖部分、引导骨再生及取出种植体等；对于非感染型的种植体根尖周损伤，如无明显临床症状，可不进行处理，但必须定期复查并进行临床和影像学评估。
    3.5种植外科并发症的防控
    无牙颌解剖结构的术前评估、种植体位置方向设计、术者操作技能、适应证的选择都与外科并发症密切相关。为避免神经损伤，应用锥形束CT（CBCT）进行详细的术前评估，确保植体位置设计的安全边界，完善治疗计划；术中仔细处理软组织以避免神经损伤的发生。
    为防止损伤下牙槽神经，可使用CBCT图像确定下颌管上缘与计划种植部位的牙槽骨的确切距离。在种植体尖端和下颌管上缘之间保持2mm的安全边界；必要时可使用钻针深度停止器，以防止钻入过度；使用种植导板，以最安全、准确的方式植入。颏孔的位置可以安全地作为可用骨高度的指标，由于下牙槽神经通常是从磨牙区接近颏孔之前上升，在曲面体层片上显示种植体末端与颏孔上缘平齐时，其实际位置是在下牙槽神经的舌侧。为防止损伤颏神经，导向钻应在颏孔近中侧7~8mm处钻入牙槽嵴，以避免钻头穿透前环（3mm前环+2mm安全区+种植体半径）。
    颏神经近中的皮瓣松解切口应终止于膜龈联合的上方。在具有广泛吸收的下颌骨中，颏孔可能位于牙槽嵴顶。当这种情况发生时，应将切口置于舌侧并翻瓣，直到确定颏孔位置。术中翻瓣剥离时手法要轻柔，应避免对颏神经不必要的器械触碰。在某些情况下，应遵循不翻瓣技术，以避免损伤颏神经及其分支。
    Miloro等发现，10%的患者舌神经穿过磨牙后垫区，导致在皮瓣提升、收缩和缝合过程中舌神经受创伤的风险更高。术中可通过以下方法避免：在磨牙后垫区，将远端松弛切口向颊侧倾斜30°，以避免舌神经损伤；翻瓣时细心操作，避免舌侧切口。为避免术中损伤重要血管，需要医生十分熟悉解剖学知识。
    下颌下区的血液供应主要来自舌动脉的分支舌下动脉和面动脉的分支颏下动脉。舌下动脉经过口底下颌前磨牙或第一磨牙区时，其表面浅层组织菲薄。术前应仔细设计种植体植入位点，术中翻瓣动作轻柔以避免舌下动脉损伤。在下颌骨的后部，下颌舌骨肌窝的解剖结构应在术前充分评估。在种植体植入过程中，下颌舌骨嵴下方明显的凹陷可能导致舌侧骨板穿孔，并损伤口底血管。
    在上颌的手术中，靠近腭大动脉切开和翻瓣时，应始终保持骨膜剥离器的末端贴住骨面，以防止损伤该血管。无牙颌种植体的初期稳定性决定能否进行即刻功能重建，术前和术中对骨密度的评估以及植入程序的调整都与初期稳定性的获得密切相关。通常采用级差备孔和锥形深螺纹种植体以获取足够的初期稳定性，建议植入扭矩不超过40~50N·cm，以免挤压形成死骨，延缓种植体稳定性的获取。
    此外，为防止骨灼伤，在种植窝预备过程中需要尽量减少产热。医生应加强训练，并使用不连续的钻孔技术，按照种植体制造商的建议，使用正确的钻孔顺序。在预备种植窝时，需要有一个提拉的动作使骨与钻头之间的接触达到尽可能短的时间（1~3s），并用足够的水冷却。
    数字化种植修复辅助技术是有效避免此类失误发生的重要手段。为避免发生外科并发症，术前应正确评估，熟悉解剖结构，规避植入风险；术中规范操作，针对突发问题进行及时有效的处理，重在预防。综上所述，无牙颌即刻固定修复存在优缺点，同时也存在广泛的机械、生物学和美学并发症，而如何有效预防和处理这些并发症、如何有效进行无牙颌即刻固定修复的设计，是进行风险防控的关键。
    此外，随着数字化技术的发展，通过CBCT、口内激光印模、面部3D扫描、电子面弓、电子牙合架等数字技术手段，获取并拟合多模态数字信息，以修复、生物学导向为设计理念，设计骨-种植体-软组织-基台-修复体-颌位和关节-面部的复合形态结构，使得无牙颌即刻固定修复在生物型、生物力学、美学、维护便利及长效性等各方面更加精准完善。可以说，数字技术辅助的无牙颌种植即刻及永久固定修复是当前及未来该领域的主要发展方向，也是风险防控的关键手段。