穿牙槽嵴上颌窦底提升中黏骨膜穿孔的研究进展

    Summers教授在20世纪90年代首次提出穿牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升，相较于侧壁开窗入路的方式具有术中损伤小、术后反应轻以及治疗时间短等优点，但是由于是在盲视下进行上颌窦底提升操作，往往上颌窦底黏骨膜穿孔风险较高，虽然文献报道穿孔率为0%-24%，但是也有术中穿孔漏诊的相关报道。如果骨及骨增量替代材料进入穿孔的上颌窦腔内，往往会导致术后感染、急性和慢性上颌窦炎等，甚至是种植体失败。
    1.上颌窦底黏骨膜穿孔的分类及原因
    关于上颌窦底黏骨膜穿孔分类的方法，以往主要是对侧壁开窗上颌窦底提升中上颌窦底黏骨膜穿孔进行的分类，有Fugazzotto和Vlassis根据穿孔的位置和修复的难易程度的分类；还有Hernandez-Alfaro等根据穿孔的大小进行的分类，而关于穿牙槽嵴上颌窦底提升中上颌窦底黏骨膜穿孔的分类由于视野的局限性以及穿孔位置的不确定性，目前没有比较系统的分类，但在最新的一篇报道中，Tavelli等提出按上颌窦底黏骨膜穿孔发生的手术阶段对其进行了分类，主要分为三型：窝洞预备时穿孔（Ⅰ型）、上颌窦底提升或骨增量材料植入时穿孔（Ⅱ型）、种植体植入时穿孔（Ⅲ型），其中Ⅰ型穿孔又依据穿孔大小分为Ⅰs型（<2 mm)和Ⅰ l型（>2mm），这里把2mm作为区分Ⅰ型穿孔的大小主要是基于先锋钻的直径。
进一步分析各类上颌窦底黏骨膜穿孔的原因，Ⅰ型穿孔多因为上颌窦嵴距较小及骨质疏松导致种植钻在备洞时损伤上颌窦底黏骨膜造成的；Ⅱ型穿孔是因提升过程中剥离黏骨膜时用力不当以及充填材料过量致黏骨膜张力过大而穿孔；Ⅲ型穿孔则往往是因为上颌窦底黏骨膜剥离不充分或过量植入充填材料致种植体植入时黏骨膜压力增大而穿孔。
    Park等通过对221位穿牙槽嵴上颌窦底提升患者的回顾分析，发现初始牙槽嵴高度及种植体突入窦腔内的长度也可能与上颌窦底黏骨膜穿孔有关。此外，有研究者认为上颌窦底黏骨膜的厚度也是导致穿孔的一个重要影响因素，0~2mm穿孔风险较高。
    Tavelli分类方法很大程度上简化了穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜穿孔的分类过程，为临床中预防穿牙槽嵴上颌窦底提升中黏骨膜穿孔，诊断并处理上颌窦底黏骨膜穿孔提供一定的临床指导，但每种穿孔的发生率、引发上颌窦炎症的概率及对种植体远期存活率的影响目前未见详尽报道。
    同时，近年来也有一些关于术中未发现有黏骨膜穿孔，但在术后7~14天复诊时，影像学上显示上颌窦底黏骨膜穿孔并引起上颌窦炎的病例报道，这种情况目前相关报道较少。Tavelli的分类法似乎没有将此种情况考虑进去，而且关于这种术后黏骨膜穿孔的原因、诊断及处理也有待进一步讨论，这可能与术后感染、上颌窦引流不畅及患者术后不良习惯有关。
    2.上颌窦底黏骨膜穿孔的诊断方法
    由于穿牙槽嵴上颌窦底提升过程中手术视野的局限性，直视下判断上颌窦底黏骨膜是否穿孔往往比较困难。目前临床中应用较多的仍然是Valsalva试验，即嘱患者深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，此法操作简单，但是只有试验阳性才具有提示意义，而阴性结果并不都意味着上颌窦底黏骨膜没有穿孔，从而在临床中造成漏诊。而在国内最新关于上颌窦底提升并发症的专家共识中提出，深度测量器探查黏骨膜完整性和弹性、水压法检查及术中CBCT检查是否存在液平面三种诊断穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜穿孔的方法。
    此外，也有学者提出应用鼻内镜去直视下观察上颌窦底黏骨膜是否穿孔及穿孔的大小，并将这种方法作为穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜穿孔诊断的“金标准”。Gargallo-Albiol等证实，在穿牙槽嵴上颌窦底提升中应用鼻内镜评估上颌窦底黏膜是否穿孔，准确率超过85%。但是这种方法由于其有操作复杂、延长了椅旁操作时间等缺点，较难广泛应用于日常的临床医疗活动中。
    3.上颌窦底黏骨膜穿孔的处理方法
    目前侧壁开窗上颌窦底提升中黏骨膜穿孔时，已有许多处理方法的相关报道，例如：缝合穿孔黏骨膜、生物胶原膜覆盖以及涂抹纤维蛋白凝胶。但是，由于穿牙槽嵴上颌窦底提升操作空间的限制，上述方法均不适用。依据上颌窦底提升并发症的专家共识：黏骨膜穿孔（第一版）中对穿牙槽嵴上颌窦底提升处理方法的阐述，首先应该基于一个原则：如发现穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜穿孔时，不能再植入骨增量材料。
    （1）术中穿孔的处理：Tavelli 等提出，如果是在术中上颌窦底黏骨膜穿孔直径<2mm即Ⅰ s型穿孔，应该使用上颌窦底提升器械轻柔地剥离上颌窦底黏骨膜，避免使穿孔进一步扩大，利用提升过程中的黏骨膜会发生折叠的特性将小的穿孔覆盖，然后在植入种植体前，用胶原蛋白海绵或胶原膜进行上颌窦腔填塞，从而起到缓冲和促进黏骨膜愈合的作用。但是，也有学者在上颌窦底提升中填塞胶原蛋白海绵或胶原膜后植入骨粉，在随访过程中并无骨粉进入上颌窦腔内及严重并发症的相关报道。
    如果术中上颌窦底黏骨膜穿孔直径>2mm即Ⅰ l型穿孔，或在剥离过程中发生进一步穿孔，首先应确定剩余牙槽嵴高度是否能植入短种植体（6mm或8mm），如果能植入则在填塞胶原蛋白海绵及胶原膜后选择植入短种植体，并且已有许多临床试验证明了此种方法的效果，这也正是国内专家共识当中提到的处理方法，而且专家共识中进一步提出种植体末端穿出上颌窦底的距离应<3mm。
    Jung 等也通过动物实验证实，当种植体突入上颌窦腔的长度<4mm时，穿孔的上颌窦底黏骨膜可以完全愈合，覆盖种植体根端，因此植入短种植体时需关注种植体进入上颌窦腔的长度。但是，如果不能植入短种植体或需要进行同期植入骨增量材料，则应改侧壁开窗上颌窦底提升，修补上颌窦底黏骨膜穿孔的同时，再进行种植手术。
    当然，随着富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）的广泛应用，也有学者将其应用于上颌窦底黏骨膜穿孔的修补，但是，Aricioglu等证实PRF膜与胶原膜在促进上颌窦底黏骨膜穿孔愈合方面并无显著差异。而如果术中上颌窦底黏骨膜穿孔直径>5mm,而且不能植入短种植体，同时侧壁开窗又不能完成上颌窦底黏骨膜的修补，那么则应终止手术，并给予患者对应预防感染的措施，等待黏骨膜愈合后再行手术，或行其他替代治疗方案。
    当在充填骨增量材料的过程中发生穿孔即Ⅱ型穿孔时，需依靠临床医生的经验和手感去发现，或者是依靠鼻内镜检查，因此阶段发生的穿孔有时很难发现，往往是通过术后拍摄放射线片发现（呈弥漫性放射状混浊表现），处理方法同术后上颌窦底黏骨膜穿孔处理一致（下文阐述）。事实上，此类穿孔相较于处理，我们更应该去从原因上分析，做到尽可能地预防上颌窦底黏骨膜穿孔的发生。
    首先，选择植入骨增量材料时，骨粉的颗粒有圆形和相对尖锐的形态，尖锐形的骨粉如果过量植入会增加上颌窦底黏骨膜穿孔的风险；其次就是上颌窦底黏膜与周围的骨壁剥离不够充分，导致骨粉植入时黏骨膜张力增加超过阈值而穿孔；最后，黏骨膜本身的生理特性也可能对上颌窦底黏骨膜穿孔有影响。
    Pommer等认为较厚的上颌窦底黏骨膜能对拉伸有更高的耐受力；但是也并不是黏骨膜越厚越好，Wen等通过临床研究证实，经牙槽嵴顶上颌窦底提升时黏膜厚度在1.5~2mm范围内穿孔率最低；Marin等也在对121 例上颌窦底黏骨膜穿孔患者的回顾性分析中发现，当上颌底黏膜厚度<1mm时，上颌窦底提升中穿孔率最高。因此，穿牙槽嵴顶上颌窦底提升前应依靠影像学方法测量上颌窦底黏膜厚度，这也是评估填充材料总量的一个重要指标。
    （2）术后即刻上颌窦底黏骨膜穿孔的处理：在术后即刻拍摄放射线片时发现黏骨膜穿孔即Ⅲ型穿孔，上颌窦腔内表现为弥漫性放射性的混浊表现。Garbacea等认为此阶段的上颌窦底黏骨膜穿孔反而是最易发生的，而且这种情况对于医生来说是最为棘手的。首先，无论同期骨增量材料植入与否，我们都应该密切观察患者是否有上颌窦炎的相关表现，例如：鼻塞、流涕及面颊部肿痛等症状。一项回顾性研究报道显示，穿牙槽嵴上颌窦底提升中黏骨膜穿孔时引起上颌窦炎症的概率为4%。
    当患者已经有上颌窦炎的表现或者影像学上显示窦腔内有异常征象时，Urban等建议将感染的移植物全部移除，然后局部和全身联合抗感染治疗，并使用滴鼻剂减少黏骨膜扩张充血；如果这些处理措施仍然不能控制感染的进行，则建议将种植体取出，并彻底将移植物清理干净，必要时可以行鼻内镜手术彻底清除上颌窦腔内的骨增量材料。即使患者没有任何临床症状也应该密切随诊观察，并且给予患者预防感染的措施，例如：预防性抗感染治疗、滴鼻剂的使用及严格嘱患者勿擤鼻、减少打喷嚏等。
    （3）愈合期上颌窦底黏骨膜穿孔的处理：Tavelli L分类未将穿牙槽嵴上颌窦底提升后黏骨膜穿孔考虑进去，此类穿孔的患者大多数是同期植入了骨性充填材料，由于穿孔充填材料进入上颌窦腔内堵塞鼻窦口，缺乏通畅的引流途径，很快便引起上颌窦炎症表现。
    目前关于术后上颌窦底黏骨膜穿孔相关因素的报道较少，Jo等考虑是过量材料充填导致上颌窦底黏骨膜坏死，使得移植物进入上颌窦腔引起感染；也可能是上颌窦底黏膜受到压力后变薄导致迟发性穿孔。穿牙槽嵴上颌窦底提升后穿孔不同于侧壁开窗，后者继发上颌窦感染时，由于侧壁骨开窗的存在，感染的移植物和脓液可以从颊侧黏骨膜形成瘘道排出。Jo 等只通过侧壁入路进行局部冲洗换药，联合全身抗炎的保守治疗，患者在2周后临床症状便有明显好转，6个月时按计划进行了二期修复，在随访一年后，CT显示上颌窦底黏骨膜愈合良好，并完全覆盖了残余的骨增量材料。
    但是，穿牙槽嵴上颌窦底提升后黏骨膜穿孔引起窦腔感染时，由于没有有效的排脓途径，患者往往会更加痛苦，表现为鼻塞、流脓涕及面部肿痛等症状。彻底清除上颌窦腔内感染的异物，恢复鼻窦复合体引流的通畅，恢复上颌窦腔内的稳态是目前治疗的共识性方案。
    在争取保存种植体的前提下，目前主要有三种处理方式：①经上颌窦侧壁穿刺冲洗治疗；②经牙槽嵴顶穿刺冲洗治疗；③鼻内镜下行上颌窦造口术。三种方法都可以有效建立起上颌窦腔引流的途径，但是前两种不能将上颌窦腔内感染材料彻底取出，因此主要适用于不植入骨增量材料的上颌窦底提升后感染。
    但是，Felisati等报道的病例中，对患者行鼻内镜联合口内手术彻底清理了上颌窦腔异物，并同期行上颌窦造口术，在术后第40 天患者却复发上颌窦炎症，复查CT时上颌窦腔内显示又出现少量散在异物。分析这可能是因为有些散在小的充填材料被黏骨膜覆盖而造成的，在对患者进行积极的抗感染治疗及保持鼻窦引流通畅后的10 天内异物逐渐自行排出。虽然鼻内镜手术也会出现无法彻底清除异物的情况，但是只要能够保持通畅的鼻窦引流，上颌窦腔异物会逐渐自行排出。
    因此，关于穿牙槽嵴上颌窦底提升后愈合期内出现黏骨膜穿孔除了采用鼻内镜联合口内手术清除异物，通畅的鼻窦引流也是极其重要的，必要时可以行上颌窦口再造术。虽然目前有些研究证实，穿牙槽嵴顶上颌窦底提升中黏骨膜穿孔对于种植体远期存活率并无明显影响，但是上颌窦底黏骨膜穿孔的积极预防、诊断及处理仍然是十分重要的。
    总之，在行穿牙槽嵴上颌窦底提升时，术前应充分考虑引起上颌窦底黏骨膜穿孔的危险因素；术中操作时，在预备种植窝洞、剥离上颌窦底黏骨膜、填塞骨增量材料及植入种植体这几个阶段预防上颌窦底黏骨膜穿孔的发生，当发生穿孔时要根据穿孔发生的阶段采取正确的处理措施，预防并发症的发生。