种植修复后基台或中央螺丝折断的原因及预防

    种植修复已被证明是修复部分缺牙或完全无牙颌的可靠方法，在过去的十年中，种植牙成功率为94.6%。尽管有较高的成功率，但种植体支持的修复方式仍受到生物和机械并发症的影响，对种植体支持的单冠、多单位桥、全口义齿修复成功率的研究表明，机械并发症的发生率较高。机械并发症又被定义为种植体、相关部件以及修复体的机械损伤。其中又以基台或螺丝的松动、基台或螺丝的折断较为常见，但基台或螺丝的松动往往不会导致种植体的失败，后期处理一般来说较为简单。本文主要就种植修复后基台及中央螺丝折断的原因及预防进行综述。
    1.基台或中央螺丝折断的发生率
    中央螺丝或基台折断在种植体单冠修复中每年发生率为0.07%，5年发生率为0.3%；种植体支持的多单位桥分别为0.16%，0.8%；种植体支持的全口义齿分别为1.2%，5.8%。也有文献报道基台折断4.4年发生率为0.5%，中央螺丝折断发生率为0.3%。发生率之间的细微差异可能与种植系统的选择及种植医师操作经验等有一定的关系。其临床表现常较松动更为严重，会导致冠修复体明显松动或脱落，常在中央螺丝或基台松动之后出现或直接发生，常常难以取出。
    2.影响基台或螺丝折断发生的因素
    2.1种植体-基台的连接方式
    种植体与基台的连接方式有外六边形、内六边形、莫氏锥度等方式。外六边形连接是第一种用于种植体-基台连接的设计，尽管其有一定的抗旋结构设计，但这种设计往往更容易受到咀嚼过程中侧向力的影响，其更易导致基台或螺丝松动，进而造成其折断。研究显示基台或螺丝折断率为0.2%，且仅在外连接形式中出现；外连接方式的基台或螺丝折断率为0.7%，松动率为8%（随访3.6年）。
    内六边形较外六边形连接具有更高的强度和抗折能力，但也有研究表明其更易出现生物并发症。而莫氏锥度是内六边形连接基础上的一种连接方式，莫氏锥度种植体-基台连接中基台主要通过摩擦力保持稳定，依赖种植体内侧面与基台之间的接触压力和摩擦阻力。与内/外六边形连接相比，其密封性更好，稳定性更佳，受到外力作用时动度更小；因此其基台发生折断的概率较低。
    2.2基台的材料
    基台材料是除连接方式外的又一影响因素，种植体单冠修复中全瓷基台与金属基台成功率高，但在种植体支持的多单位桥修复中，全瓷基台断裂率明显高于金属基台，氧化锆基台的折断在术后1～12年的发生率为7%～18%。相较于钛金属基台，氧化锆基台抗折断能力较低，但舒适度及美观满意度更好，实验证明其更适用于前牙修复。混合式全瓷基台抗折能力与钛金属相似，比单纯的氧化锆基台强度更佳，能够更好地将全瓷基台的美学优势与金属基台的生物力学优势相结合。同一公司生产的基台和种植体匹配程度会更高、更好，折断发生率往往较低，而个性化铸造基台因精密性和强度问题更容易出现折断，因此，建议尽可能使用原厂基台和中央螺丝。
    2.3修复体固位方式
    修复体的固位方式有螺丝固位与粘结固位两种，螺丝固位易拆卸，后期维护相对更加简单且稳定性更强，但其精度要求更高。一般建议用原厂基台与螺丝，螺丝孔位置尽可能在牙冠中央区域，否则螺丝或基台松动、折断率会明显增加；粘结固位美观性及咬合接触更好，也更易获得被动就位，利于力的传递，螺丝或基台松动、折断率较低，但其需要足够的修复空间。
    当基台高度＜4mm时其固位和稳定性差，而普遍存在的粘结剂残留问题，易引起后期种植体周围炎的发生。固位方式的选择往往取决于医生对于病例的综合考虑，如前牙美学修复中粘结固位频率更高；而后牙单冠修复往往采用螺丝固位方式。
    2.4基台螺丝的预负荷
    预负荷即是在种植初期连接结构用于抵抗微动、沉降效果等，保持稳定的一种负荷方式。松开螺丝所需的扭矩往往低于初始所加的力，因沉降效果会使预负荷有一定的损失，沉降程度取决于接触表面的粗糙度和硬度，以及力的大小。当沉降程度大于螺丝弹性伸长时，螺丝就会松动。因此预负荷对于种植体-基台界面的稳定有着重要的影响，中央螺丝材料、接触面积、螺纹设计以及扭矩的大小都是重要的影响因素，其中材料结构为主要的因素。两种相同的材料之间会因磨损而损失一定的摩擦阻力，导致部分扭矩的损失及预负荷不足。钛合金螺丝获得的预负荷是钛螺丝的两倍多。
    扭矩过小，抵抗微动的能力不足，易造成螺丝松动脱落；扭矩过大则易出现因咀嚼力导致金属疲劳造成螺丝折断。与瞬时扭矩相比，20s的维持时间可能是首选，一定的维持时间可以让接触面具有更好的适应力和摩擦力，扭矩的损失相对更小。螺丝也不应被反复使用，反复适应过程中其表面螺纹及其他结构易被破坏，预负荷减少，从而导致基台或螺丝松动及折断率增加。
    2.5牙槽骨的质量
    种植体植入手术前，评估牙槽骨质量来选择种植体的数量、直径和成角。评估种植部位牙槽嵴骨宽度，根据可用骨量选择合适的种植体型号和植入位置，可以很好地保留种植体周围骨质，从而获得良好的种植体初期稳定性。骨密度低、骨宽度窄、皮质骨厚度薄等骨性条件，在种植体植入过程中产生一定偏差的风险较高。考虑所有骨条件参数情况下，植入位点周围骨密度和骨平面下1mm处骨宽度对植入精度有显著影响。控制骨宽度和皮质骨厚度的影响后，骨密度＜500Hu的情况下偏差最大。
    为保证种植体初期稳定性与后期成功率，牙槽骨水平与垂直向的骨量往往决定了种植体直径与长度，临床牙冠的高度，也会影响种植位点的选择。因冠根比原因选择短植体，或因机械强度原因选择窄植体，因载荷力原因选择角度基台以及种植中心偏离咬合中心，都会导致基台或中央螺丝折断的发生率增加。
    2.6咬合力
    天然牙齿与种植牙在很多方面不同，种植体与牙槽骨是刚性结合，而牙齿由牙周组织支撑，使牙齿能够根据咬合力进行微移动，牙周膜起到一定的缓冲作用。种植体与牙槽骨骨性结合，因缺乏牙周膜的缓冲与牙周本体感受功能，咬合力敏感度更低，更易发生咬合力过大导致基台或中央螺丝松动、折断的现象。不良的咬合习惯，如夜磨牙、紧咬牙等，不良的种植位置，咬合间隙不足，对颌牙冠过长，邻牙过于倾斜，临床牙冠过长以及不合理的设计等，都会提高咬合过载的几率。
    作用于种植体的力一般有轴向力和斜向力两种，轴向力沿牙体长轴，其应力分布更为均匀，而斜向力会导致植体承受更大的应力。特别是在斜向加载时，应力与悬臂长度成正比例增加。种植体支持修复治疗中，有悬臂情况下，末端植体的最大受力是施加在自然牙或没有悬臂植体的两倍。悬臂越长，末端植体受力越大，造成局部应力集中，应力一般集中在种植体颈部，更易导致基台或中央螺丝的松动或折断。
    3.基台或中央螺丝折断的预防
    3.1术前准备
    术前应准备详尽的影像资料，更复杂者可以制作数字化种植导板，测量相应的牙槽骨宽度及高度，确定理想的种植位点。如果牙槽骨垂直向或水平向有明显骨缺损，影响种植远期效果，应先完成骨增量，再进行种植手术。若对颌牙伸长或倾斜明显，则会影响正常咬合关系的重建，建议在完成对颌牙的调整之后，开始种植手术。若有正畸治疗适应症可与患者沟通后，先行正畸治疗，预留修复空间。若对颌牙伸长不多时，可直接调牙合；若伸长过度，则应完善相应的牙体治疗。术前不充分的临床准备和种植经验不足都会严重影响种植牙的成功率，从而导致相关并发症的发生。
    3.2减轻咬合负荷
    种植体较天然牙齿更易发生咬合负荷过大，临床操作中常会采取减小种植体支持的上部牙冠修复体咬合接触面积、牙尖斜度，减少非轴向力、悬臂长度，以及轻咬合等设计。在进行最终修复之前，临床医师应加强与技师沟通，对临时修复进行详细描述，包括所有需要在最终修复中重现的细节以及对临时修复进行充分的随访。
    临床研究发现无悬臂修复与使用悬臂修复的5年成功率分别为95.2%和91.4%，机械并发症发生率分别为9.3%和20.3%，一般来说＜15mm的悬臂影响较小。因此，减轻咬合负荷的具体建议：减少悬臂、增加种植体数量、增加分布均匀的接触点、检测咬合功能习惯、牙合面减径、减少牙尖斜度、骨量较差患者采用渐进加载。种植医生应该选择最佳的种植体治疗方式，从而避免咬合负荷过大，有助于保证种植体支持的修复体和种植体本身的长期稳定性。
    3.3纠正不良的功能习惯
    研究显示磨牙症与非磨牙症患者种植体机械并发症发生率分别为23%和17.3%，种植体失败率分别为60%和39%。因此对于有磨牙症或喜欢咬硬物的患者可使用牙合垫来对种植体进行保护，配合口腔卫生健康宣教，能够明显降低基台或螺丝折断的概率。
    3.4保证足够的精度
    虽然市面上很多厂商宣传各种适配性强的个性化基台，但常因其在制造过程中非标准化，发生基台螺丝与种植体不匹配，可能会导致微渗漏，甚至在拧紧螺丝时发生变形，这是诱发螺丝或基台松动一个重要因素，也是基台或螺丝折断的重要原因。因此建议使用原厂基台与螺丝。印模制取时选择合适的转移杆与替代体，开窗式取模较非开窗式制取精确度更高，但更加繁琐，需要一定的开口度。临床种植体的位置应尽可能在临床牙冠咬合面中心，以避免形成冠内悬臂。加扭矩时为保证其精确度，建议使用带有刻度的棘轮扳手。
    4.基台或中央螺丝折断的处理
    基台或螺丝松动，在无法确定是否有螺丝内部结构损伤时，最好能够用原厂新螺丝替换，以免再次出现松动或者折断。对于螺丝固位的修复体，可直接从原螺丝孔进入，取出松动螺丝；若基台无损伤，直接更换新螺丝即可。对于粘结固位的修复体，不能盲目开通螺丝道，建议配合影像资料，精准定位后，同螺丝固位处理即可。
    基台或螺丝折断，采用种植系统配套工具套装将折断部分取出，然后重新取模制做新的上部结构。而在取断基台或螺丝时，要小心保护植体内部螺纹，有条件者可在显微镜下操作，以免后期冠修复螺丝固定达不到要求。若不能取出折断部分，可考虑将折断部分与植体内部螺纹一并磨除，然后采用桩核冠的修复方式。在患者骨量条件满足的情况下，也可考虑将原植体取出，植入新的植体或者直径更大的植体。