全脱出牙延期再植的处理策略

    牙外伤是仅次于龋病导致儿童发生牙齿缺损或缺失的主要因素，其中7~9岁儿童是发生牙外伤的高峰期。全脱出是牙外伤中最严重的一种类型。其预后主要与全脱出牙离体时间及保存介质有关。
    及时再植可以获得良好的疗效，即牙周膜愈合；然而大部分病例由于各种原因常难以及时再植。延期再植是指全脱出牙在非生理性介质中保存超过60 min后进行再植，由于其牙周膜及牙髓组织常坏死，其预后较差，最终还是会丧失。对于青少年患者来说，牙齿全脱出后无法进行种植，为了维持牙槽骨丰满度、三维方向的骨量及上前牙区的美观性，尽管延期再植预后较差，但目前仍没有更为理想的治疗方法。因此，如何尽量维持再植牙的寿命是大家一直研究的重点。
    延期再植的患牙处理主要包括清理检查牙槽窝，当存在牙槽骨骨折时先进行牙槽骨的复位，选择适合的根面处理后将全脱出牙放入牙槽窝内复位，进行适当的固定后，在恰当的时机进行牙髓处理，最后让患者定期复查，复查时根据其不同的预后选择相应的处理方法。本文就全脱出牙延期再植的处理策略做一阐述。
    1.根面处理
    根面处理的目的是清理牙根表面杂质、抗炎症吸收及促牙周膜愈合。延迟再植的患牙其根面的牙周膜几乎全部坏死，只有少量的活细胞存在。理想的根面处理应该是既能彻底去除坏死的牙周膜，又避免对根面牙骨质产生破坏，并能促进牙周膜再生。坏死的牙周膜会释放炎症因子，导致外吸收的形成，因此多数学者建议去除。
    根面牙骨质可以防止根管及牙本质小管内的细菌及毒素对牙周膜修复产生的干扰。国际牙外伤协会（IADT）推荐用流水、生理盐水或是洗必泰冲洗干净牙齿表面，然后轻轻去除牙根表面坏死的牙周膜，如使用湿纱布擦除。尽管延期再植的牙很难发生牙周膜愈合，会不可避免地出现炎性吸收及替代性吸收，但良好的根面处理可以一定程度上降低根面吸收的速度，延长再植牙的寿命。因此，许多学者一直都在研究各种用于根面处理的药物。
    1.1 抗生素溶液
    再植前，有学者推荐将患牙浸泡在米诺环素或多西霉素溶液中，认为抗生素能有效促进牙髓组织和牙周组织的愈合。但由于没有临床试验研究结果，仍然有较大争议。
    1.2 含氟溶液
    在患牙再植前，可以将患牙泡入含氟溶液（2%氟化钠或1%氟化亚锡）20 min。氟离子一方面将羟基磷灰石置换成强度更高的氟磷灰石，另一方面又抑制了破骨细胞活性，并可破坏细菌的生长环境及菌群稳态。许多学者在动物实验及临床试验中发现，使用氟化物能有效抵抗再植牙牙根发生炎性吸收及替代性吸收。
    1.3 釉基质衍生物（enamel matrix derivatives，EMDs）
    EMDs是一种幼猪牙胚的釉质提取物，目前已在临床中被应用于牙周组织再生。它既可以促进牙周膜细胞的迁移、附着、增殖，又能促进根面牙骨质形成，能有效改善再植牙愈合效果。但Kim等发现，EMDs只有在牙周韧带存在的情况下，才能有效抗炎症及抑制替代性吸收，促进表面性吸收及牙周膜愈合；在牙周韧带不存在的情况下，EMDs对牙周膜愈合和牙根炎性吸收的影响还没有明确的结论。因此，对于EMDs在延期再植牙的临床应用仍存在争议。
    1.4 富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）
    PRP是自体血浆离心后得到的血小板浓缩物，它富含纤维蛋白及高浓度的生长因子，如血小板衍生因子（PDGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等，能够为修复细胞和组织提供良好的生长环境及支架，在临床中已被应用于各种软硬组织再生。Yang等将犬的牙拔除后分3组进行再植，去除牙周膜及牙骨质的牙作为阴性对照组，拔除牙齿后仅在空气中干燥5 min的牙作为阳性对照组，而实验组在去除牙周膜及牙骨质后包裹了一层膜状的PRP。
    研究结果发现，实验组中牙骨质样组织沉积率高于阳性对照组和阴性对照组，并且实验组中，牙固连的发生率低于阴性对照组。这项研究表明，即使在牙根表面没有活细胞存在的情况下，PRP也可以利用牙槽窝内的细胞促进牙周组织的再生。Priya 等报道了1 例将PRP应用于8岁女性患儿上前牙全脱出8 h后延期再植的病例，2年后随访发现患牙存在牙周膜间隙且牙髓组织再生，提示PRP能够通过根尖孔引导牙周膜再生。
    PRP在离心制作的过程中所需要的凝血酶可以激活牙周膜中成纤维细胞的生长和聚集；其次，PDGF能有效趋化牙槽窝内的细胞进行分化增殖，并使其向根面迁移，有效避免了替代性吸收及炎性吸收；而bFGF不仅能促进牙周膜中未分化的外胚层细胞进行增殖分化，还能促进牙周血管生成。这些都能证实PRP可以有效改善替代性吸收的发生并促进牙周再生，可能为延期再植根面处理提供了另一种选择。还有许多方法及药物都被证实可以应用在根面处理中，如激光、钛涂层、双磷酸盐等。激光不仅能促进牙周血管的形成，其处理后的牙面也更利于牙周膜细胞的附着。
    钛涂层既能与根面黏附，又可与骨面整合，能成为一种人工屏障，阻止根部与周围的骨骼和破骨细胞直接接触。双磷酸盐能够通过破坏破骨细胞特定的代谢酶来抑制破骨细胞的活性，从而产生抗炎症吸收的作用。
    2.固定方式选择
    全脱出牙再植入牙槽窝后，为保证其位置的稳定，需要对其进行适当的固定。适当的固定会将全脱出牙与邻牙连成一个新的咀嚼单位，从而分散咬合力，减少患牙对牙周组织的负荷及在生理咬合中的松动程度，加快牙周膜的愈合，降低牙根发生替代性吸收的概率。从前会用牙周夹板等对脱位牙进行坚固固定，但后期研究发现坚固固定会触发牙根表面粘连位点，增加替代性吸收发生率。IADT 推荐再植后进行弹性固定2周。弹性固定既能保证其他牙的生理性动度，又可以使患牙有轻微的动度，有利于患牙牙周膜的恢复及牙槽骨的改建。
    2.1 钢丝+树脂夹板固定
    将0.8 mm或1.0 mm钢丝预弯成牙弓的形态，选取全脱出牙两侧2~3个稳固牙，用37%磷酸凝胶酸蚀剂处理牙面，在牙面上涂布粘接剂后进行光固化，然后将树脂涂布在牙面上包裹钢丝后进行光固化。钢丝抗咬合力强，树脂粘接效果好，将基牙和患牙连接成一个整体，可以分散咬合力。但若钢丝不能完全贴合牙面，可能会对基牙产生不良的牵引力。尽管如此，由于其方便、操作简单、价格低廉，是临床应用较多的固定方式之一。
    2.2 玻璃纤维带+树脂夹板
    玻璃纤维带是一种半透明状、很薄、生物相容性好、抗饶曲强度强的新型固定材料。将玻璃纤维带泡在粘接剂中，选取全脱出牙两侧至少2~3个稳固牙，在每个牙面中1/3 进行酸蚀，将玻璃纤维带放置于牙面酸蚀处，对其进行光固化，在酸蚀位点涂布流动树脂后再进行光固化。玻璃纤维带具有独特的互渗透聚合物网络（IPN）结构，有双向的纤维束制成的纤维筛网，树脂能渗入纤维束内部，与其形成化学及微机械结合。因而其具有不易脱落、美观、利于清洁的优点，在临床中也常被使用。
    2.3 钛固定夹板（titanium trauma splint，TTS）
    TTS是一种厚约0.2 mm，呈菱形连接的、非常有弹性的预成钛金属夹板。将TTS弯制呈贴合牙面的形状，在牙面进行酸蚀后，在其中空菱形处直接填入树脂粘接即可。TTS使用时操作简单，去除时非常容易剥脱，仅引起患者轻微不适，是良好的固定材料，但由于其价格较贵，在临床中并不常用。
    2.4 全牙列牙合垫
    全牙列牙合垫是一种由聚羧酸锌和聚丙烯酸制成的透明的可摘戴夹板。在再植后如无咬合创伤，并不建议当时使用全牙列牙合垫，因其反复的摘戴会使全脱出牙受力，影响其固定。比较推荐在固定夹板拆除后再使用全牙列牙合垫固定2~4周，解除可能存在的咬合创伤。
    3.牙髓处理
    对于延期再植的患牙来说，无论根尖孔闭合或是开放，都建议再植前或是7~10 d后摘除牙髓进行治疗。在根管充填前可以在根管内导入氢氧化钙至少1个月来预防外吸收的发生。针对根尖孔闭合的患牙，使用糊剂加牙胶进行根管充填；针对根尖孔开放的患牙，则考虑使用根尖屏障术封闭根管。但对于根尖孔直径较大的患牙，仍有许多学者尝试对其进行牙髓再生。有研究显示，根尖孔开放的患牙在3 h内再植，都有血运重建的可能。
    Lucisano等报道了1例干燥保存13 h的全脱出牙再植后，通过在根管内导入牙槽窝内的血液实现了牙髓再生的病例，患牙在2个月后的随访中出现了根尖孔的闭合和根管长度的轻度延长；1年半后随访患牙无临床症状，也无外吸收的发生。Priya等应用PRP对8 h延期再植的全脱出牙进行牙髓再生，2年后随访出现了根管壁的增厚、根尖的闭合，成功实现了牙髓再生。
    4.预后及处理
    牙周预后分为牙周膜愈合、表面吸收、炎性吸收（内吸收及外吸收）和替代性吸收（固连）。Mendes等在对再植牙吸收等相关文献进行分析后发现，牙再植后有51.0%发生替代性吸收，其次是炎性吸收（24.4%）及表面吸收（13.3%）。延期再植的患牙在没有牙周膜存在的情况下，几乎无法发生牙周膜愈合及表面吸收。炎性吸收的影像学表现为牙根面呈碗状低密度影，相应骨面呈凹坑状低密度影。炎性吸收的发生可能与根管和牙本质小管内的细菌及其代谢产物进入根面，刺激了破牙细胞（odontoclast）的活性而导致根面牙骨质的吸收有关。
    当炎性吸收呈进行性时，可能会导致患牙快速丧失。它的发生与严重程度主要与感染程度有关，因此在临床上，恰当的根面处理和及时清除根管内感染非常重要。替代性吸收大多发生在延期再植6个月后或1年内。可能原因是延期再植的患牙表面牙周膜被清除后，无成牙骨质细胞存在，覆盖根面的细胞主要由破骨细胞和成骨细胞组成，从而直接发生骨的吸收与重建，新骨不断形成，替代了牙根表面的牙骨质与牙本质，发生了替代性吸收。其影像学表现为牙周膜消失，呈骨替代现象。
    对于青春期患儿来说，固连发生后，患牙无法继续生长，牙槽骨垂直方向生长受限，临床常表现为牙下沉（低牙合）、牙齿生理动度消失及叩诊高调金属音。低牙合的程度与患儿年龄相关，年龄越小，低牙合越严重。
    1984年，Malmgren等将牙下沉分为4个程度：Ⅰ度（轻度），牙下沉小于邻牙牙冠高度的1/8；Ⅱ度（中度），牙下沉为邻牙牙冠高度的1/8~1/4；Ⅲ度（重度），牙下沉为邻牙牙冠高度的> 1/4~1/2；Ⅳ度（极重度），牙下沉大于牙冠高度的1/2，并推荐Ⅱ度及以上的固连牙进行截冠术。之后陆续有许多学者报道使用截冠术后取得了良好的效果。
    截冠术治疗要点是在局麻下翻开黏骨膜瓣，用高速手机去除牙冠（应去除所有牙釉质），清理根管内充填物，使根管内充满血液，凝血后缝合创口。截冠术保留了牙根，仍然可以维持牙槽骨宽度及高度，并且邻牙的萌出还可以促进缺牙区牙槽骨垂直方向的生长。但进行截冠术后需要后期进行间隙管理，间隙管理是为了维持缺牙区的三维间隙，防止邻牙倾斜，并改善美观及部分恢复咀嚼功能。
    在临床上可以选择粘接桥或活动义齿来恢复间隙。延期再植的患牙炎性吸收及替代性吸收非常严重时，也可能发生牙齿的丧失。有报道称发生替代性吸收年轻恒牙会在3~7年内完全丧失，成熟恒牙将在10~20年内完全丧失。
    当牙齿丧失后，还可以考虑正畸、活动义齿、种植义齿、自体牙再植等方式进行治疗。尽管延期再植的患牙预后很差，但对于青少年来说，若不进行再植，牙槽骨吸收会使后期的种植治疗更复杂，缺牙也会对青少年的自信心产生不利影响。再植牙对维持牙槽骨骨量、三维间隙及改善美观非常重要。如何对全脱出牙进行科普以减少延期再植的发生，以及如何延长再植牙的寿命，是儿童口腔科医生工作的重点内容。