口腔种植中骨增量技术的应用进展

2019-5-13 15:05  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:李晨琳 徐光宙 阅读量:5484

    随着人们生活水平的提高,越来越多的缺牙患者选择种植修复方案。种植修复不仅为义齿提供理想的支持和固位,且具有美观、舒适、无需磨削健康基牙等优点。种植成功的关键是要有足够的牙槽骨骨量,然而临床上由于牙周疾病、拔牙后长期义齿修复、颌骨外伤、颌骨肿瘤术后、先天缺牙以及颌骨特殊解剖形态改变等因素,导致种植区可用骨高度或宽度或两者兼有不足,从而导致正确位点和维度上植入种植体时发生种植体表面暴露和(或)种植体初步稳定性不足。

    为解决这些问题,骨增量技术应运而生。常用的骨增量技术包括骨移植术、引导骨再生技术、骨劈开术、骨挤压术、上颌窦底提升术及牵张成骨术等,本文就骨增量技术在口腔种植中的应用进展作一综述。

    1.骨移植技术(bone graft)

    骨移植技术是最常用的骨增量技术,移植骨来源主要包括自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨材料和人工合成骨材料。自体骨移植具有良好的骨诱导性、骨生成以及骨传导性,是目前公认的最佳骨移植材料。异种骨移植材料亦可取得良好的植骨效果,如取自牛骨的Bio-Oss。临床研究表明,Bio-Oss与自体骨(混合Bio-Oss)之间的骨增量效果无显著差异。人工合成骨材料临床上也常使用,包括磷酸三钙(TCP)及羟基磷灰石(HA)等,它们与骨矿物质具有相同的离子成分,具有优良的生物相容性、骨传导性,同时不产生全身毒性或免疫反应。

    当牙槽嵴伴有严重的水平向、垂直向吸收,或其骨缺损的自身固位形态差时,使用骨替代材料联合引导骨再生技术时因塑形困难、易移位、难以取得良好的支撑作用等,骨增量效果往往不理想。因此,该类患者往往需要进行自体块状骨移植(onlay植骨术),才能取得良好的骨增量效果。Nkenke等对24篇块状骨移植的相关研究进行总结,块状骨移植后植入种植体,随访观察18个月~6a,其存留率在86.6%~100%;与正常骨量条件相比,其种植体存留率无显著差异。块状自体骨主要来源于颌骨及髂骨。口内颌骨取骨术区最常用的是下颌骨颏部及外斜线部位。

    Ersanli等等将32例患者分为颏部取骨及下颌支取骨进行对照研究,经过1年随访观察,2组的种植成功率无显著差异,认为颏部及下颌支都是良好的颌骨内取骨供区。Omara等使用一种新型的块状骨移植方式—环状骨移植,利用环钻于颏部取环形骨块,置于骨缺损处,同期植入种植体。结果显示,移植的环状骨实现了骨愈合且无明显的骨吸收,种植体成功率高。该技术缩短了治疗周期,但长期疗效仍需进一步观察。对于更大缺损的移植,为获取充足的骨量,临床上常选择髂骨。

    Fretwurst等对32例骨高度小于5mm的患者进行髂骨移植,延期植入150颗种植体,随访观察12~165个月(平均69个月),上颌骨和下颌骨种植体成功率分别为96%和92%,10年后平均骨吸收1.8mm,表明髂骨移植后种植的长期疗效稳定。然而,也有研究表明,髂骨植骨的骨块吸收率高,临床应用仍存在争议。颌骨内取骨因具有减少手术时间、术后并发症小等优点,在需要同等骨量的情况下,应优先选择。

    2.引导骨再生技术(guided bone regeneration,GBR)

    GBR技术最早来源于牙周手术中的引导组织再生技术(guided tissue regeneration,GTR),于20世纪80年代正式被引入种植手术中。该技术将生物材料制成的屏障膜置入口腔软、硬组织之间,从而阻止成纤维细胞长入骨缺损区,干扰成骨过程,让骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖,重建骨组织。GBR成败的关键在于生物膜,生物膜具有细胞屏障作用、帐篷作用、支架作用、稳定和保护作用。聚四氟乙烯(e-PTFE)作为不可吸收膜的代表,早期运用于临床并取得良好疗效,但不可吸收膜必须二次手术取出,存在感染、组织炎症和伤口裂开的风险。

    胶原蛋白制成的可吸收膜广泛用于临床,在大范围骨缺损区,若单独使用胶原膜,吸湿后变软,缺乏骨壁的支持,易发生塌陷及移位,稳定性差。因此,膜下植骨材料充填及膜的固定至关重要。Jung等对GBR(植入人工牛骨)同期种植的58例患者随访12~14a发现,无论利用吸收膜还是不可吸收膜,应用GBR技术的种植手术成功率都较高,两者之间无显著差异。

    Sumida等将3D技术应用于GBR技术,26例患者在GBR过程中分别使用定制的钛装置和传统钛网,结果显示省时、安全,可用于多种骨缺损的骨增量,但骨膜及黏膜的延伸也是亟待解决的问题。为了促进植骨区骨再生,含有促进骨再生生长因子的骨基质蛋白(bone matrix protein,BMP)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)及富血小板纤维蛋白(Platelet-rich fibrin,PRF)被用于GBR技术中,但它们与生物膜联合应用的长期疗效未定,仍未在临床上广泛使用。GBR可在种植术前、种植同期及种植术后单独应用或与骨移植技术同时应用,与骨移植技术同时应用,是对后者极大的补充和完善。

    3.骨劈开术(bone splitting)

    通常,种植体周围至少保留1~1.5mm厚度的骨质。Grunder等认为,常规种植区牙槽骨颊舌侧宽度至少要5.5mm。骨劈开术是一种增加狭窄牙槽嵴(2~5.5mm)宽度的方式,其原理是使用合适的器械将狭窄牙槽嵴的唇、舌侧骨板分开,使唇侧骨板唇向移位,从而达到增宽牙槽嵴的目的。该技术于20世纪90年代被用于狭窄牙槽嵴患者,Scipioni等于1994年报道,骨劈开技术在170例患者(329颗种植体)中应用的5年成功率为98.8%;Bravi等于2007年报道,1715颗种植体应用骨劈开技术的10年留存率为95.7%。

    骨劈开技术缩短了治疗时间,减少了植骨量,降低了手术难度和风险,易于被患者接受。陈广华等对19例上前牙牙槽嵴平均3~5mm宽的患者在骨劈开术后同期植入29颗种植体。经24个月的追踪观察,种植体行使功能良好,无松动、脱落。张辉秋等为18例上前牙牙槽骨高度充足,但宽度仅3~5mm的患者行骨劈开术后同期植入24颗种植体。观察12~24个月期间,功能和美学效果理想,无失败病例。骨劈开技术在上颌骨中的应用远多于下颌骨,这是因为上颌骨中的有机质含量高于下颌骨,前者的弹性高于后者,其顺应性也高于后者;同时,下颌骨由于致密的骨皮质和外斜嵴,很难向颊侧移动。

    Cha等报道1例左下后牙牙槽嵴宽度4~5mm的患者,行牙槽嵴劈开术联合使用GBR技术,4个月后植入2颗种植体,种植体功能良好。对于下颌骨牙槽嵴狭窄的患者,骨劈开术后延期植入种植体,能有效避免种植体对颊侧骨板的压力,减少骨折风险,提高种植手术成功率。Vercellotti将超声骨刀技术应用于骨劈开术。Eduardo等使用超声骨刀对15例患者(37颗种植体)行骨劈开术,植入种植体,随访16个月,术后牙槽嵴平均增宽3.35mm,种植成功率为100%。超声骨刀具有切口的方向可控,边缘平滑,生物相容性好,创伤较小等优点。临床上使用超声骨刀完成骨劈开术,创伤小、成功率高。

    4.上颌窦底提升术(maxillary sinus floor elevation)

    上颌后牙区由于上颌窦的气腔化和缺牙后牙槽骨的吸收,往往导致上颌窦底与牙槽嵴顶间的距离不足。为了解决上颌后牙缺牙区牙槽嵴顶高度不足的问题,1986年,Tatum采用上颌窦侧壁开窗技术(lateral approach of sinus floor elevation,LASFE);1994年,Summers提出了经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦底提升技术(crestal approach of sinus floor elevation,CASFE)。临床上常根据上颌窦底剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)决定采用不同的上颌窦底提升术式。

    1998年,Jensen等根据RBH将上颌后牙区种植手术分为4类:A类为RBH≥10mm,可采用常规种植方法;B类为7mm≤RBH≤9mm,可采用经牙槽嵴途径上颌窦底提升术植入种植体;C类为4mm≤RBH≤6mm,采用上颌窦侧壁开窗技术同期种植体植入术;D类为RBH≤3mm,一般采用上颌窦侧壁开窗技术延期种植体植入术。Lundgren等首次发现,上颌窦囊肿手术后不植入生物材料也会有新骨生成,在此基础上,许多学者开始研究上颌窦血凝块骨形成的潜能。

    Manuel等进行对照试验,将51例患者(RBH为4~7mm)分为2组,局麻下进行上颌窦侧壁开窗术。第1组不植入自体骨或骨移植材料,同期植入种植体;第2组植入Bio-Oss骨移植材料,同期植入种植体,发现种植成功率及骨增量均无显著差异。Bassi等选取17例患者(RBH最小5mm,平均5.56mm),局麻下行20次上颌窦侧壁开窗,同期植入25颗种植体,分别于术后即刻(T0)、术后3个月(T1)、术后51个月(T2)拍摄CT,进行骨高度及密度测量;术后9个月进行上部结构修复,在此之前,第1阶段种植体失败1例,荷载后至术后51个月,未出现种植体失败;T0(平均RBH5.94mm)、T1(平均13.14mm)、T2(平均11.57mm)之间均有统计学差异;3个时段骨密度未见显著差异。由此可见,上颌窦底提升并同期植入种植体具有较高的成功率,同时减少了骨移植术的并发症。

    近年来,许多学者在CASFE基础上作了改进,如水囊法、凝胶注射法,也有学者提出内镜辅助CASFE,这些方法降低了窦黏膜穿孔的几率。超声骨刀较传统高速涡轮可有效避免黏膜损伤,减小黏膜穿孔的发生率,提高上颌窦底提升术的成功率。

    5.骨挤压术(osteotome technique)

    口腔种植中达到种植体的初级稳定性是成功骨结合的基本因素之一,而种植术区的可用骨量和骨质密度对于种植体初期稳定性有较大影响。为了在骨质疏松患者获得初期稳定性,Summer率先在1994年提出应用骨挤压技术(osteotome technique),以提高种植体的初期稳定性。

    骨挤压技术是指在种植手术过程中,当种植区牙槽骨密度较低时,为避免因钻骨造成骨量缺失,同时为了增加骨与种植体的接触面积,增强种植体的初期稳定性从而使用不同型号的与种植窝相匹配的挤压器,逐级挤压牙槽窝,通过挤压而增加孔周围牙槽骨的密度;利用松质骨的弹性,扩大种植窝,最终使种植体顺利植入。其目的是通过挤压,使与种植体相邻的骨质更为致密,并且利用被挤压的骨质弹性回复时的压力,使种植体稳定。骨挤压术主要用于骨挤压、上颌窦底提升、牙槽嵴增宽。

    由薄层骨皮质包裹松质骨小梁的Ⅲ或Ⅳ类(Lekholm和Zarb分类)骨常见于上颌后牙区,常规方法较难提高种植体的初期稳定性。Markovic等在8例患者(骨高度12mm,宽度大于6.2mm,Ⅲ或Ⅳ类骨)的上颌后牙区分别用骨挤压法和常规方法植入48颗种植体,术后评估显示,骨挤压能够提高上颌后牙区Ⅲ或Ⅳ类骨种植的初期稳定性。对于上颌后牙区骨高度不足的患者,骨挤压术还可用于上颌窦提升术。

    Santagata等对11例患者(骨高度4~6mm,宽度大于5mm,Cawood和Howell分类Ⅴ或Ⅵ类骨)应用骨挤压术行上颌窦底提升,同期植入25颗短种植体(8mm)。随访观察6~12个月,种植体成功率为100%,均获得良好的初期稳定性。骨挤压术不仅可作为微创技术用于上颌窦底提升,还能增加种植区的骨密度。此外,骨挤压术还用于骨质疏松的牙槽骨的牙槽嵴增宽,并且能提高种植初期稳定性。

    但是,Padmanabhan等在5例患者的上前牙区植入10颗种植体,每例患者分别用骨挤压术(实验组)和常规方法(对照组)植入2颗种植体,术后即刻、术后6个月评估,实验组的初期稳定性低于对照组;同时,实验组的牙槽骨丧失高于对照组。通过骨挤压术确实可以增加牙槽嵴的宽度,但骨挤压术对骨皮质的压力有时会使唇颊、腭侧骨板发生碎裂或穿孔,骨挤压术的优势及适用范围仍存在争议,在应用该技术时,要严格选择适应证,防止过度挤压。

    6.牵引成骨术(distraction osteogenesis,DO)

    Gagg等最早将DO用于解决口腔种植垂直方向骨量不足。林野等首先使用微型钛板固定的内置式牵引器进行牙槽突垂直牵引,弥补种植前牙槽突垂直骨量不足。发现使用该技术纠正颌骨垂直方向骨量不足,效果明确。牵引成骨术能够解决垂直方向的骨量不足,使软组织得到同期再生。DO分为4个阶段:截骨、间歇期、牵引期、稳定期,在保留骨膜及软组织、保证血供的前提下将骨不完全切开,用牵张装置固定,按一定频率和速度向一定方向进行牵引。Saulacic等分析1998—2006年间128篇关于牵引成骨的垂直方向增加骨量的文献,认为间歇期(7.26±2.31)d,牵引期每天牵引量(0.71±0.27)mm,稳定期(12.25±5.58)周为宜,使骨间隙内生成新骨的骨量更多、更稳定。

    Sezer等对10例患者进行垂直牵引成骨,从术后第7d开始,每天以1mm的速度牵引7d,4个月后植入40颗种植体,获得了(7.2±0.8)mm的骨量。随访3年,种植成功率为100%。从组织学上分析,新骨矿化程度达50.56%~76.88%,表明DO能够形成足够的成熟骨质,确保种植体存活。

    为了解决下前牙骨缺损区DO术后新骨舌向倾斜的并发症,Shibuya等将5例下前牙区严重骨缺损患者的颏隆凸部分刮除,将牵引器的角度较常规方法颊向倾斜,术后3~6个月,CT显示下颌骨质颊向倾斜。随访51个月,具有长期稳定性。DO用于增加牙槽嵴的垂直和横向骨体积,需要三维方向的控制。Aizenbud等对4例上前牙区骨缺损患者进行10~16周的术前正畸治疗,随后置入内置式牵引器。当骨增量达到要求后,利用正畸支抗装置弹性牵引8~10周,直至形成预期牙槽骨曲度,确保种植体植入效果。DO可形成较大量的天然骨,同时软组织随牵张延长,避免软组织难以覆盖的问题,但治疗期间复诊频率高,牵张器引起不舒适感,费用较高,患者依从性差。

    总之,种植中各种骨增量技术各有优缺点,临床上应根据患者的实际情况,单独或联合应用各项骨增量技术,扩大种植修复的适应证,提高手术成功率。

编辑: 陆美凤

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