种植体周围炎与牙周炎的类比探究

2019-6-3 15:06  来源:口腔医学
作者:赖红昌 阅读量:4326

    目前,种植牙已成为缺牙修复的首选方式。在恰当的适应证控制下,种植体的15年留存率可高达91.5%。然而,各种并发症对种植长期效果的影响不容小觑。其中种植体周围炎症是种植体失败的主要原因之一,包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。2017年的世界共识性研讨会中将种植体周围黏膜炎定义为:1)种植体周围的炎症(发红,肿胀,探诊后30s内出现点状或线性出血);2)初期愈合后无额外的骨丧失。而种植体周围炎的诊断标准为:1)种植体周围的炎症;2)初期愈合后影像学显示骨丧失;3)与修复体戴入时相比有探诊深度的增加。

    在缺少基线期X线片和基线探诊检查时,影像学骨吸收≥3mm结合BOP(+),探诊深度≥6mm可诊断为种植体周围炎。种植体周围炎的发生、发展及治疗和预防与牙周炎存在一定的相似性,因此本文将以种植体周围炎和牙周炎进行类比,探讨如何更好地预防和治疗种植体周围炎,从而实现种植体的长期成功。

    1.流行病学

    第八届欧洲牙周病学研讨会(2012年)推荐以患者为单位进行种植体周围炎症患病率的统计。Derks等的系统综述报告中以患者为单位的种植体周围黏膜炎患病率的加权平均值为43%(范围19%~65%),而种植体周围炎为22%(范围1%~47%)。但目前只有少数研究对种植体周围炎的发病程度进行报道,根据现有文献,已记载的发病程度高达37%~83%。Fransson等报道了每个患者平均有41.8%的种植体存在骨吸收。同样,种植体周围炎的严重程度分布也鲜有报道。在Cecchinato等的研究中,种植体周围炎伴发>1mm骨吸收的患者达到16%,而伴发>2mm骨吸收的患者达到7%。

    Fransson等则报道了32%的患病植体表现为骨吸收≥2mm。但由于之前的研究中种植体周围炎的病例定义(case definition)缺乏统一标准,因而文献报道的流行病学调查结果相差很大。总体而言,种植体周围健康状况并不乐观。轻探诊(<0.25N)时出现探诊出血被认为能准确反映种植体周围组织炎症的存在。探诊深度随时间的改变也可以作为判断种植体周围组织的健康状态的指标。然而单纯依靠单次探诊深度无法判断种植体周围炎症的存在与否。

    Lang等建议以修复体戴入时作为基线,记录其临床及影像学数据,通过评估随访和基线数据对比诊断种植体周围炎。Sanz等推荐平行投照根尖片作为影像学检查指标。此外,近年来已有研究揭示种植体周围炎的疾病发生与进展趋势。Derks等的回顾性分析发现,中重度种植体周围炎的显著影像学骨吸收集中发生于植体负载后3年内,且在整个9年的随访期内表现为非线性的加速模式。提示种植体周围炎的发生和进展存在一定的时间依赖性,把握种植体周围黏膜炎至周围炎的转化点对于疾病的预防和治疗有重要意义。

    2.组织病理表现

    种植体周围炎症和牙周炎在组织病理方面具有一定的差异。这主要是由于种植体周围软组织和天然牙存在一定差异。种植体周围缺乏牙骨质和牙周韧带,软组织中纤维成分增加,但缺少穿通纤维,且排列的方向是沿着种植体的长轴环形排列,血管成分减少。这意味着种植体周围软组织对于病变的抵御能力低于天然牙,也被认为是种植体周围炎的进展较牙周炎更加迅速的主要原因。种植体周围黏膜炎的病理表现与牙龈炎具有高度相似性,均是可恢复的病理过程。其特点为结缔组织破坏,微血管变化,T细胞、B细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等浸润增加。与牙龈炎不同的是,黏膜炎组织Langerhans细胞较少,而间质树突状DC细胞更多。

    Meyer等应用了人牙龈炎模型研究种植体周围黏膜炎,证实了通过菌斑控制,种植体周围黏膜炎在临床检查和宿主生物学标志物水平方面得到了完全的恢复。但种植体周围黏膜炎较牙龈炎往往需要更长的恢复期。但随着疾病进展为种植体周围炎时,其病理特点和牙周炎的差异更为明显。在丝线结扎诱导的牙周炎和种植体周围炎的动物模型中,在种植体周围的牙槽嵴中出现了更高密度的中性粒细胞和破骨细胞浸润,且在丝线去除后,牙周炎模型表现出自限性,而种植体周围则大部分出现了炎症进展。

    Carcuac等的研究也表明,种植体周围炎和牙周炎相比,其从上皮向根尖方向的进展更加迅速,且与牙周炎不同的是,炎症浸润区未被健康结缔组织包裹隔离。而且种植体周围炎在炎症浸润区有更多的血管结构,提示炎症程度更严重。

    3.始动因素

    现有的证据表明,和牙周炎类似,菌斑是种植体周围炎的始动因素。但其主要致病菌的组成是否与牙周炎一致或受到牙周致病菌的影响还存在不确定性。研究发现种植体植入后半小时种植体表面即有细菌粘附。因此种植体周围的菌群分布必然受到口腔内固有菌群的影响。健康的种植体周围的菌斑生物膜中厌氧菌和兼性厌氧菌的比例很低,同时有较多的革兰阳性球菌。而在种植体周围炎的植体周围,菌斑生物膜以革兰阴性厌氧菌为主导,如梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌、普氏菌等,还包括革兰阳性厌氧球菌。这和牙周炎致病菌,如“红色复合体”、“橙色复合体”等存在相似性。提示牙周炎的患者可能存在更高的种植体周围感染的风险。

    但最近Zhuang等的研究却发现,同一患者不同健康状况的天然牙和种植体周围检测到的主要牙周致病菌没有显著差异。所以对于牙周和种植体周围致病菌群还有待更进一步的研究和证实。也有研究认为种植体周围炎的主要致病菌与牙周炎并不完全相同。Dabdoub和Apatzidou等的研究表明,有牙周炎病史的患者其种植体周围炎的细菌组成并非由邻牙的菌群组成所决定,健康位点的细菌种类较种植体周围炎位点丰富,但炎症位点的细菌分类群相比健康位点更丰富,放线杆菌和葡萄球菌类与疾病最相关,而互养菌门和种植体周围炎高度相关。

    Neilands等的研究表明,种植体周围炎患者的蛋白酶活性增加,这种活性的增加不是和特定种类的细菌存在有关,而是和生物群落的组成有关。提示高水平的蛋白酶活性和蛋白水解型细菌可能和种植体周围炎的进展存在一定的相关性。总的来说,目前对于种植体周围炎致病菌的研究尚未得出统一的结论,需要更多的研究来确认致病菌在种植体周围炎中的作用机制以及牙周炎致病菌是否对种植体周围炎存在影响。关于种植体周围炎的发生,Albrektsson等提出其本质可能是一种异物反应。商业纯钛作为一种异物,骨结合作为一种免疫调节的炎症过程,其上调或下调都可能会导致进一步的骨丧失。但由于钛过敏反应仅有零星的报道,目前仍缺少有效的实验设计进行验证。但这也为我们今后的研究指出了一个可能的方向。

    4.危险因素

    基于现有的研究,种植体周围炎的危险因素和牙周炎存在一定的不同。Heitzmayfield等的报告表明种植体周围黏膜炎的危险因素包括全身因素和局部因素。吸烟和放射治疗是种植体周围黏膜炎的危险因素,目前认为心血管病史和种植体周围黏膜炎的发生不具有相关性,种植体表面特性对种植体周围黏膜炎发生的影响的证据有限。菌斑控制和种植体周围支持治疗是目前认为可以预防和控制种植体周围黏膜炎的有效方法。而根据Schwarz等的最新报告,充分的证据表明,慢性牙周炎病史、口腔卫生不良、缺乏定期维护的患者发生种植体周围炎的风险增加。吸烟和糖尿病作为潜在的危险,其对种植体周围炎的影响目前尚无法确定。而其他因素如粘结剂残留、角化龈不足以及种植体的位置不佳使得口腔卫生和维护变得困难等与种植体周围炎的相关性证据还不充分。

    Stacchi等的系统综述显示有牙周炎病史的患者相较于牙周健康的患者,其发生种植体周围炎的风险大大提高。而对于基因多态性、咬合创伤、种植体表面等是否构成种植体周围炎的风险因素尚无明确证据。

    5.治疗方式

    种植体周围炎目前的治疗方式大多是由牙周炎的治疗方式借鉴而来。包括非手术治疗和手术治疗。其治疗目标是减少细菌定植,维持种植体周围黏膜健康,尽可能促进种植体周围骨再生。然而,由于种植体周围组织结构与天然牙周显著不同,同时种植体表面形貌以及种植体-基台连接设计具有特异性,因此种植体周围组织对于治疗的反应性和天然牙存在差异。目前有大量文献报道了各类种植体周的非手术清创办法,包括器械刮治、超声波、激光、二极管激光、光动力治疗和气动喷砂等。然而,种植体表面非手术清创的有效方式尚无定论。

    目前认为非手术治疗可以降低探诊出血百分比,但是对于其余临床指标的改善作用有限,因而其治疗效率较低,而且疾病复发趋势明显。种植体周围炎的手术治疗可分为切除性手术和再生性手术。Schwarz将种植体周围骨缺损分为ClassⅠ骨内缺损和ClassⅡ骨上缺损,并根据种植体的骨内缺损范围进一步将ClassⅠ细分为ClassⅠa~e。当种植体周围骨缺损主要呈现骨上型,可以采用切除性手术如翻瓣术结合根向复位瓣,彻底清除种植体表面菌斑及感染组织,从而减少种植体表面菌斑的粘附。

    Leonhardt等的病例系列研究中,翻瓣术的应用使58%的患者种植体周围炎得到缓解,而15%的患者出现了疾病进展,27%的患者种植体失败。然而翻瓣术可能会造成种植体周围黏膜退缩、种植体暴露等不良美学结果,因此在美学区应用时应十分谨慎。而对于环形的骨内缺损形态,推荐采用再生性手术如引导骨组织再生和结缔组织移植等,通过自体骨和软组织或异体骨替代材料及胶原膜等重建种植体周围软硬支持组织。Renvert等对于种植体周围炎手术治疗的系统回顾中提出种植体周围炎的手术治疗可以获得短期的可预期效果。但是目前尚无疗效获充分肯定的再生手术流程。

    6.种植体周围炎的预防

    由于种植体周围炎尚无高度可预期的治疗方式,因此种植体周围炎的预防显得尤为重要。首先,种植医生需要对患者进行全面的检查评估和完善的种植方案设计,降低各类种植体周围炎风险因素的影响。这就要求临床医师根据患者的临床表现和生活方式,对种植患者进行口腔卫生宣教,引导患者发生必要的行为改变,主动参与到疾病的预防和控制当中。种植修复完成后还需要对患者进行种植体周围支持治疗,并基于患者的疾病风险评估,确定个性化随访就诊的间隔。常规推荐复诊周期是5~6个月,而对于有牙周炎病史等高风险的患者,在种植治疗后应更加注意口腔卫生的维护和定期牙周支持治疗,并可以适当调整随访间隔。

    Meyle等对有牙周病史患者的种植治疗进行10年的随访,该研究表明在能够常规进行口腔种植维护的患者中,种植体具有稳定的临床效果。根据临床诊断可将预防措施的对象分为:种植体周健康患者;种植体周围黏膜炎患者和种植体周围炎患者。目前还没有研究明确提出种植体周围黏膜炎预防措施,大量的研究集中于种植体周围炎初级和次级预防。研究发现未接受每年维护治疗的种植体黏膜炎患者更容易发展成种植体周围炎。

    Costa等的研究发现,在诊断为种植体周围黏膜炎的患者中,接受维护治疗的患者5年后发展为种植体周围炎的百分比为18.0%,而对照组则为43.9%。因而种植体周围炎的初级预防主要是指有效治疗种植体周围黏膜炎,由医师和患者自我菌斑控制共同完成。其治疗目标是在不破坏植体表面的同时,去除种植体和基台周围生物膜和结石,重建软组织的健康状态。医师可采取的治疗方式主要为机械清创,可配合抗菌剂和抗生素的应用。

    患者的自我菌斑控制主要包括牙刷、牙间刷、牙线的机械菌斑控制和抗菌剂等化学菌斑控制。目前的研究证实单独机械清创或辅以抗菌剂应用可以有效改善种植体周围组织炎症状态;而对于患者自我菌斑控制,机械菌斑控制辅以抗菌剂的应用似乎能起到很好的效果。因而,对于种植体周围黏膜炎患者,可根据患者自身情况选择相应的治疗方式,恢复组织的健康状态。种植体周围炎的次级预防主要指预防有疾病史的高风险患者出现周围炎复发。

    一旦周围炎患者到达成功的治疗结果后即进入次级预防的支持性维持治疗。支持性维护治疗对于种植体周围治疗长期成功的作用已经有明确报道。在接受规律的支持治疗并保证充分的菌斑控制的条件下,通过非手术、手术和再生治疗所获得临床附着水平可以维持10年或以上的稳定水平。类比种植体周围维护治疗的有效性,Heitz-Mayfield等报道周围炎手术治疗后经过种植体周围支持治疗的5年总成功率为63%~80%,有少部分患者出现周围炎的复发甚至植体脱落。这提示种植体周围炎次级预防的目的并不能完全通过常规牙周支持治疗的手段达到。

    总的来说,种植体周围炎作为影响口腔种植治疗长期效果的重要并发症,已经越来越受到多方面的关注。种植体周围炎和牙周炎在组织病理学方面并不完全相同。口腔卫生不良、牙周病史、吸烟是种植体周围炎证据充分的独立危险因素,因而种植治疗前后都应该注意控制潜在的危险因素。目前种植体周围炎仍然没有疗效充分肯定的治疗方式,因而临床治疗需要通过完善的术前准备和合理的随访维护来预防种植体周围疾病的发生。

编辑: 陆美凤

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