凹面畸形诊断、分类与生长趋势预判

2020-1-10 10:01  来源:上海口腔医学
作者:沈刚 阅读量:13273

    凹面畸形的诊断、分类、生长预判、治疗方案及长期疗效一直是口腔正畸临床上的难题。相比突面畸形,凹面畸形咬合状态更复杂、颌骨间关系更严重、错牙合动态变化更明显、生长型预测更困难。

    关于凹面畸形的诊断标准,由于历史局限,安氏分类体系只观察磨牙关系,缺乏对颌骨关系及面形特征的描述;而毛氏分类除了注重磨牙关系,同时考察上、下牙槽骨在三维空间的相互关系,但仍缺乏面形特征及颌骨关系的描述。相比突面畸形,凹面畸形的颌骨形态及生长型趋势呈动态变化。如何找出其中的规律,并较为精确地预测其最终骨性程度,是正畸临床制定正确阶段性及长期性治疗计划的基石。本正畸团队在总结分析大量临床资料的基础上,初步形成了符合国人特点的凹面畸形分类体系及生长预判方案,现详述如下。

    1.凹面畸形诊断与分类

    从面形作为入口,同时考察咬合、牙槽特征、颌骨关系及下颌骨形态等要素,凹面畸形的诊断、分类及相应病理机制归纳如下。

    1.1牙槽性临床表现:从面形观察,侧面观呈轻微凹面,下颌平面陡度较正常;正面观鼻旁区无凹陷。从咬合观察,前牙反覆盖较小,上、下前牙轴倾度较正常,后牙区覆盖正常,磨牙呈轻度近中关系。从牙槽骨观察,上牙槽骨与基骨移行处无凹陷,上、下唇侧牙槽骨可现根形。病理机制:上、下颌骨大小及关系基本正常,反牙合主要是因为牙槽因素引起,如替牙期萌出障碍、上前牙拥挤严重、上牙列前牙埋伏阻生、先天缺牙等。颌骨形态:头颅侧位片显示上颌骨位置正常,下颌骨形态较佳,呈扁长方形。

    1.2颌位性临床表现:从面形观察,侧面观呈较明显凹面,下颌平面陡度较正常;正面观鼻旁区无明显凹陷。从咬合观察,前牙反覆盖较大,反覆牙合较深。下颌骨充分后退后,上、下前牙可达切对切。上、下轴倾度较正常,后牙区覆盖正常,磨牙呈较大近中关系。从牙槽骨观察,上牙槽骨与基骨移行处无明显凹陷,上、下牙槽骨唇侧骨壁较丰满。

    病理机制:上颌骨位置基本正常,但很多病例上颌骨轻度发育不足;下颌骨惯性前伸,反牙合主要因为颌位因素引起。颌骨形态:头颅侧位片显示上颌骨位置正常或轻度后缩;下颌骨前伸,下颌骨形态较佳,呈扁长方形。

    1.3骨源性

    1.3.1上颌源型临床表现:从面形观察,侧面观上颌后缩,凹面较明显,下颌平面陡度较正常;正面观鼻旁区塌陷较明显。从咬合观察,前牙反覆盖较大、上前牙较唇倾或伴拥挤,而下前牙较直立,后牙区覆盖较小,磨牙呈近中关系。从牙槽骨观察,上牙槽骨较饱满,牙槽骨与基骨移行处凹陷;下牙槽骨壁较丰满。病理机制:上颌骨全方位发育不足,即矢状向基骨后缩、水平向宽度缩窄、垂直向高度不足。牙槽骨与基骨呈反向代偿,形成牙槽骨与基骨移行处凹陷,导致面部鼻旁区塌陷。下颌骨大小及位置相对正常,下前牙舌向代偿不明显。颌骨形态:头颅侧位片显示上颌骨发育不足,上牙槽座点后移;下颌骨形态较佳,呈扁长方形。

    1.3.2下颌源型临床表现:从面形观察,侧面观上颌较饱满,而下颌平面陡度大,凹面明显;正面观鼻旁区凹陷不明显,面下部垂直高度过大。从咬合观察,前牙反覆盖较小、上前牙轴倾较正常而下前牙舌倾明显,后牙区呈反覆盖,磨牙呈近中关系。从牙槽骨观察,上牙槽骨与基骨移行处凹陷不明显,下颌牙槽骨唇侧骨壁菲薄。

    病理机制:下颌全方位发育过度,即矢状向颏部前突、水平向宽度增加、垂直向高度过大。牙槽骨与颌骨呈反向代偿,导致下前牙直立或舌倾、唇侧骨壁菲薄。上颌骨发育基本正常,牙槽与基骨移行处较平坦,因而面部鼻旁区较饱满。

    颌骨形态:头颅侧位片显示上颌骨发育较正常,上牙槽座点后移不明显;下颌骨形态不佳,呈厚重三角形。下颌正中联合深凹者颏部向下向前挺出更明显,因而预后较差;而浅凹者颏部显示向后收敛趋势,面部凹面形不明显,预后相对可控。

    1.3.3上、下源型临床表现:从面形观察,侧面观上颌骨后缩,下颌平面陡度较大;正面观鼻旁区凹陷及眶下区平坦,面下部垂直高度过大。从咬合观察,前牙反覆盖较小、上前牙较唇倾或伴拥挤,而下前牙舌倾明显,后牙区呈反覆盖,磨牙呈完全近中关系。从牙槽骨观察,上牙槽骨较饱满,牙槽骨与基骨移行处凹陷,下牙槽骨唇侧骨壁菲薄。

    病理机制:上颌骨全方位发育不足,即矢状向基骨后缩、水平向宽度缩窄、垂直向高度不足。牙槽骨与基骨呈反向代偿,导致牙槽骨与基骨移行处凹陷,面部鼻旁区塌陷。下颌骨全方位发育过度,即矢状向颏部前突、水平向宽度增加、垂直向高度过大。牙槽骨与颌骨呈反向代偿,导致下前牙直立或舌倾、唇侧骨壁菲薄。颌骨形态:头颅侧位片显示上颌骨发育不足,上牙槽座点后移;下颌骨前挺,形态不佳,呈厚重三角形。正中联合深凹者颏部前挺更明显,而浅凹者颏部显示向后收敛趋势。

    2.治疗方案与疗效评估

    凹面畸形的治疗方法,依据其分类及生长发育的不同阶段,主要包括常规矫治、前方牵引矫形(reverse pull head gear,RPHG)及正颌-正畸联合治疗等。矫治及矫形除了传统固定技术外,本正畸团队研发出凹面畸形的隐形装置解决方案(正雅S8-Ⅲ型)。

    2.1牙槽性治疗方案:应用拔牙(15、25、34、44)或非拔牙常规唇、舌侧固定技术或透明牙套技术,在排齐牙列的同时,要注重前牙反牙合解除及磨牙中性关系对接。疗效评估:牙槽性凹面畸形的正畸矫治效果较佳,长期疗效较稳定。

    2.2颌位性治疗方案:①在生长高峰围绕期(11~15岁),应用解剖牙合垫式RPHG配合常规固定技术。解剖牙合垫式RPHG强迫前伸的下颌骨后退,从而在解除矢状向颌位因素的基础上,通过反向牵引矫形机制刺激上颌骨生长。②在年轻成人前段期(16~20岁),应用解剖牙合垫式RPHG,依上颌骨后缩程度,决定是否应用前方牵引,配合常规固定技术或透明牙套技术。③在年轻成人后段期(21~25岁),应用解剖式牙合垫装置,一般不加前方牵引,配合常规固定技术或透明牙套技术。对于伴有较明显上颌骨后缩的患者,可考虑正颌-正畸联合治疗。

    疗效评估:生长高峰围绕期病例疗效较佳,结果肯定;年轻成人前段期患者如无明显上颌骨后缩,疗效肯定;年轻成人后段期患者如伴较明显的上颌骨发育不足,单纯矫形矫治效果有时欠佳,长期稳定性存疑。

    2.3骨源性-上颌源型治疗方案:①在生长高峰围绕期(11~15岁),首选铸造式固定RPHG矫形技术,配合常规固定技术。②在年轻成人前段期(16~20岁),如鼻旁塌陷轻微,仍可选择RPHG,配合常规固定技术实施下牙列整体内收。对于牙列拥挤较严重,前方牵引不能达到前牙反牙合解除者,可考虑配合拔牙治疗。如鼻旁塌陷明显,应选择正颌-正畸治疗。围术期正畸应通过上颌拔牙进行上牙槽去代偿,并减轻牙槽骨与基骨移行处的凹陷。③在年轻成人后段期(21~25岁),一般考虑正颌-正畸联合治疗。如鼻旁塌陷较轻微,上颌骨后缩较轻,仍可选择RPHG,配合常规固定技术实施下牙列整体内收;对于牙列拥挤较严重,前方牵引不能解除前牙反牙合者,可考虑配合拔牙治疗。

    疗效评估:①在生长高峰围绕期,铸造式固定RPHG刺激上颌骨生长或前移矫形效果较佳,长期效果较稳定,基本可以排除日后再行正颌手术的可能性。②在年轻成人前后期,铸造式固定RPHG刺激上颌骨生长及前移矫形效果有时欠佳,长期疗效有的病例欠稳定。如矫形治疗无效或效果较差,应考虑追加正颌-正畸治疗。

    2.4骨源性-下颌源型治疗方案:①在生长高峰围绕期(11~15岁),对于下颌正中联合浅凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。对于下颌正中联合深凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收。应避免进一步拔牙,为日后可能的正颌-正畸追加治疗留有余地。②在年轻成人前段期(16~20岁),对于下颌正中联合浅凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。对于下颌正中联合深凹患者,建议直接实施正颌-正畸方案。③在年轻成人后段期(21~25岁),对于下颌骨前突较重,无论下颌正中联合深凹或浅凹患者,建议直接实施正颌-正畸方案。对于下颌骨前突较轻、下颌正中联合浅凹患者,可用固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。

    疗效评估:①在生长高峰围绕期,对于下颌源型患者,铸造式固定RPHG旨在刺激上颌骨过度生长并有限抑制下颌骨过度生长,矫形效果相对有限。长期疗效有3种可能:基本抑制不良生长型、较好减轻不良生长型、无法控制不良生长型。对于后者,日后再行正颌手术的可能性较大。②在年轻成人前后期,对于下颌正中联合浅凹患者,铸造式固定RPHG矫形,配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。由于已无生长发育潜力,长期疗效比较稳定。

    2.5骨源性-上、下源型治疗方案:①在生长高峰围绕期(11~15岁),对于下颌正中联合浅凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。对于下颌正中联合深凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收;应避免进一步拔牙,为日后可能的正颌-正畸留有余地。②在年轻成人前段期(16~20岁),对于鼻旁塌陷轻微,且下颌正中联合浅凹患者,可考虑铸造式固定RPHG矫形,再配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙。对于鼻旁塌陷明显、且下颌正中联合深凹患者,建议直接实施正颌-正畸方案。围术期正畸应通过上颌拔牙进行上牙槽骨去代偿,以减轻牙槽骨与基骨移行处凹陷。③在年轻成人后段期(21~25岁),对于上颌骨后缩、下颌骨前突程度较重、且鼻旁塌陷明显患者,无论下颌正中联合深凹或浅凹患者,建议直接实施正颌-正畸方案。上颌骨后缩、下颌骨前突程度较轻、鼻旁塌陷较轻,且下颌正中联合浅凹患者,可用固定技术进行非拔牙下牙列整体内收,或通过拔牙进行矫治。

    疗效评估:①在生长高峰围绕期,对于上、下源型患者,铸造式固定RPHG旨在刺激上颌骨生长,并抑制下颌过度生长,矫形效果尚佳。长期疗效有3种可能:基本抑制不良生长型、较好减轻不良生长型、无法控制不良生长型。对于后者,日后再行正颌手术的可能性较大。②在年轻成人前后期,对于下颌正中联合浅凹且鼻旁塌陷较浅的患者,应用铸造式固定RPHG矫形,配合固定技术非拔牙下牙列整体内收,或进一步配合拔牙,由于已无生长发育潜力,长期疗效较稳定。对于直接应用固定技术拔牙矫治的患者,由于下前牙在舌倾代偿的基础上大量内收,唇侧牙槽骨改建及下前牙轴倾控制都较困难,从而影响长期疗效的稳定性。

    3.生长趋势及预判方法

    从生长发育初期、高峰期及停止期纵向考察,凹面畸形的生长型及骨性程度趋势呈动态变化,有时表现为不确定性,为诊断、分类及治疗计划制定带来了困难。但从下颌骨形态分析入手,凹面畸形的生长趋势仍有规律可循,这为治疗计划的短期实施、中期补救及长期追加预案奠定了良好的基础。

    3.1预判目的

    明晰凹面畸形上、下颌骨生长型发展趋势,正确判别凹面畸形的诊断与分类,可为凹面畸形的治疗方案提供依据。同时,为日后可能的正颌-正畸联合治疗留有余地。在预测正畸治疗凹面畸形的即刻及中长期疗效的基础上,应制定长期追踪计划及治疗补救预案。

    3.2预判方法

    临床观察:在上颌骨,观察口外鼻旁区及眶下区塌陷程度及口内基骨与牙槽骨移行凹陷程度。在下颌骨,观察口外颏部前挺程度、下颌平面陡度,以及口内唇侧骨壁厚度与前牙舌倾度。头颅侧位片观察:在上颌骨,测量上牙槽座点与缘点的台阶程度。在下颌骨,观察下颌骨总体形态(扁长方形或厚重三角形)及正中联合凹势(深凹、中凹、浅凹)。

    3.3预判年龄

    ①在混合牙列初中期(7~9岁),下颌骨形态与凹势尚未定型,诊断、分类较难确定,生长型趋势更难预判,因而过早对凹面畸形进行正畸干预需要慎重。②在混合牙列末后期(10~12岁),下颌骨形态与凹势初步成形,能做出较准确的诊断、分类;此年龄段也能比较正确地预判骨性趋势,因而可以制定并实施相应治疗计划;同时根据预判,告知患者治疗预后及可能的二次矫正或补救治疗,甚至正颌手术。③在恒牙列初中期(13~15岁),下颌骨形态与凹势基本成形,能准确做出诊断、分类,正确预判生长型发展的趋势与终末程度,精确制定并实施治疗计划;同时明确预测长期疗效及补救预案,包括二次矫形甚至手术干预。

    3.4预判分析

    下颌骨形态对于凹面畸形的诊断、分类及生长型预判非常重要。在诊断、分类中:如下颌骨形态呈扁长方形,再结合其他临床指标,诊断为牙槽性、颌位性或骨源性的上颌源型凹面畸形的可能性较大;如下颌骨形态呈厚重三角形,再结合其他临床指标,诊断为骨源性下颌源型或上、下源型凹面畸形的可能性较大。

    在生长预判中:①如下颌骨呈扁长方形,正中联合显示一定程度凹势,则从生长高峰起始期至停止期,其下颌骨形态保持相对稳定,凹面畸形的骨性严重度趋势发展不明显,正畸矫治的疗效基本肯定,长期效果基本稳定,将来复发二次矫形或手术干预的可能性基本排除。②如下颌骨呈厚重三角形,正中联合凹势浅,则从生长高峰起始期至停止期,虽然其下颌骨三角形形态可能逐渐加重,但颏部基本保持向后收敛,凹面畸形的骨性严重度虽呈增加趋势但仍可控,正畸矫治的疗效比较肯定,可以最大限度地避免手术。长期疗效要注意追踪,如出现复发,需要二次矫形,甚至手术干预。③如下颌骨呈厚重三角形,且正中联合凹势较大,则从生长高峰起始期至停止期,其下颌骨三角形形态可能逐渐加重,颏部前挺的趋势会更加明显,凹面畸形的骨性严重度呈增加趋势。在生长高峰围绕期仍需要正畸治疗,但应尽量避免拔除中段牙,从而为将来可能的手术介入留有余地。长期疗效要注意追踪,如出现复发,需要二次矫形,并预告患者将来仍有可能需要手术干预。

编辑: 陆美凤

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