安氏Ⅱ类错牙合畸形的隐形矫治

2020-6-29 10:06  来源:口腔医学
作者:施洁珺 阅读量:2385

    Ⅱ类错牙合畸形是临床常见的错牙合畸形,在国人中的患病率约为20.05%。主要表现为磨牙远中关系,可伴有前牙深覆牙合,深覆盖,牙列拥挤,上牙弓狭窄等症状。矫治目标为纠正尖磨牙远中关系,建立正常的前牙覆牙合覆盖,改善面型凸度,获得平衡、美观、稳定的治疗效果。

    Ⅱ类错牙合畸形按致病机制可分为牙性、骨性和功能性。其中,不伴有上下颌骨关系异常的牙性和功能性Ⅱ类错牙合畸形通过正畸治疗能够获得较好的改善。骨性Ⅱ类错牙合畸形可表现为上颌前突、下颌后缩、或二者皆有等上下颌骨关系异常,矫治起来相对困难。

    近年来,无托槽隐形矫治技术的出现和发展为Ⅱ类错牙合畸形的治疗提供了新选择,并显示出其独特优势。隐形矫治技术使磨牙远移的实现度大幅提升,为一些拔牙临界病例提供了不拔牙矫治的可行性。此外,计算机辅助方案设计令矫治过程可视化,矫治目标精准化,在间隙安排和终末咬合关系定位等方面的预知性增强。隐形矫治对牙性因素和部分功能性因素导致的Ⅱ类错牙合畸形能够取得较为确切的疗效,矫治方法主要包括推磨牙向后、咬合跳跃和拔牙矫治等。本文将从贴近临床的角度,详细阐述无托槽隐形矫治系统在治疗Ⅱ类错牙合畸形方面的主要方法及特点,以期读者对无托槽隐形矫治系统有更全面的认识。

    1.隐形矫治治疗Ⅱ类错牙合畸形的适应证

    目前,隐形矫治系统可选择的Ⅱ类错牙合畸形适应证范围主要包括:①牙性因素导致的Ⅱ类错牙合畸形,主要是指上下颌磨牙呈远中关系,但上下颌骨关系基本正常的错牙合畸形;②不伴有上下颌骨关系异常的功能性Ⅱ类错牙合畸形,包括局部牙锁牙合、前牙深覆牙合、牙弓狭窄等因素导致的下颌功能性后退;③骨性Ⅱ类错牙合畸形的掩饰性矫治,主要指伴有轻度骨性异常,通过改善尖磨牙咬合关系、前牙覆牙合覆盖等掩饰性治疗的Ⅱ类错牙合畸形。

    尽管与固定矫治技术相比,隐形矫治技术对应的适应证范围有一定限制,其显示出的一些技术优势却是固定矫治技术所不具有的,包括垂直高度的控制和精确移动控制。隐形矫治系统能够有效避免垂直高度的增加,因而对高角病例更加友好。传统观点认为,因远移上颌磨牙易造成磨牙伸长,增加下面高,故Ⅱ类高角患者不宜采用远移磨牙的矫治方法,以避免高角面型加重。而Ravera等通过头影测量分析,发现用无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙前后患者的下颌平面角未见明显改变。

    陈琳等等通过重叠磨牙远移前后的三维数字化模型,发现用隐形矫治器远移上颌磨牙后,上颌第一、第二磨牙均有不同程度的压低。这些研究表明,隐形矫治器在远移磨牙的同时设计磨牙压低可避免磨牙伸长,这为无托槽隐形矫治治疗Ⅱ类高角病例提供了证据。此外,由于隐形矫治采用计算机辅助3D设计,牙齿的每一步移动都被精确计算,使得矫治目标位的设定更为直观,牙列间隙分配也能够被准确地预估。

    2.隐形矫治治疗Ⅱ类错牙合畸形的主要矫治方法

    2.1磨牙远移

    隐形矫治器由于其技术特性,能够避免许多传统推磨牙装置的缺陷,其适应证较传统磨牙远移更为广泛,可用于下颌磨牙远移、第二磨牙牙冠完全萌出(已完全建牙合)以及高角的病例。此外,与传统磨牙远移的适应证相同,隐形矫治磨牙远移要求磨牙远移区有充足的骨量。在远移磨牙前,首先应评估患者第三磨牙的状态,明确第三磨牙的拔除是否能够为磨牙远移提供足够空间。若患者需进行较大量的前牙内收、不适宜拔除前磨牙且第二磨牙条件不佳时,也可考虑拔除第二磨牙保留第三磨牙。目前,磨牙远移已经成为隐形矫治中最常用和最成熟的方法之一,被广泛应用于Ⅱ类错牙合畸形的治疗中。

    2.1.1临床表达效率

    隐形矫治远移磨牙的效果与临床牙冠的高度、矫治器末端磨牙远中的包裹度、附件设计以及患者的依从性有关。在上述条件均符合治疗要求的情况下,不超过4mm的磨牙整体远中移动能够通过隐形矫治器达到。要实现更大距离的磨牙整体远移,则需要评估磨牙远移区的骨量、磨牙牙根方向以及局部解剖结构(如上颌窦位置、下颌升支位置等)等因素。国外研究表明,无托槽隐形矫治远移上颌磨牙过程中,远移准确率为87%。

    周洁珉等研究表明,隐形矫治远移上颌磨牙的预期移位表达率(磨牙实际位移量/预期位移量)达85.5%,即出现滞后性。因此,在评估磨牙后推量时,应结合实际情况设计“过矫正”方案,使矫治效果接近理想状态。

    2.1.2支抗设计

    磨牙远中移动的同时会对前牙段产生向近中唇向的反作用力,通常,这种反作用力在临床上被视为一种副作用力,需要通过设计支抗进行拮抗。在隐形矫治中,磨牙远移常用的支抗设计包括分步移动的步骤设计、前牙转矩控制、颌间牵引、微种植支抗等。分步移动中,常常设计除移动牙以外的其余牙齿作为支抗牙保持不动,这种设计的优点在于最大程度利用了颌内支抗,减少辅助支抗的应用,缺点是增加了移动步数,疗程也被相应延长。

    另外,添加前牙根舌向转矩可以在一定程度上拮抗后牙远移的副作用,同时为前牙内收预备条件,但应注意,过量添加前牙根舌向转矩在实际应用中没有意义,反而容易引起脱轨(off-track)的发生。研究证实,上前牙矫治终末状态较初始状态添加超过10°的根舌向转矩,就将导致接近50%的转矩丢失。

    磨牙远移时,还常常使用颌间牵引作为辅助支抗,牵引皮筋从对颌磨牙或后牙区支抗钉悬挂至隐形矫治器通常位于尖牙位置的牵引切口,通过矫治器向牙列传递向远中的牵引力,拮抗前牙段受到的向近中的磨牙远移反作用力。皮筋的尺寸与力值视不同病例决定,通常认为应为前牙段提供至少150g的辅助力值。除上述支抗设计以外,在上下颌同时远移磨牙,或对颌牙不足以提供颌间牵引条件时,可选择微种植体作为辅助支抗。微种植体植入后牙区,以不阻挡后牙远移为宜,故通常在第二磨牙远移到位后植入第二磨牙近中。

    2.1.3步骤设计

    磨牙远移常用的步骤设计包括“A”模式移动和“V”模式移动。“A模式”移动中,单颌单侧磨牙单颗远中移动,是一种极大程度的分步移动,可试用于拒绝使用辅助支抗手段的患者。但是要注意,即使最大限度利用了颌内支抗,其支抗作用在不同个体中的表达效果不确切,仍可能出现支抗不足或丢失的情况导致前牙唇倾。临床上应加强复诊监控。另一种“V模式”移动,有单颌单侧可有两个后牙同时移动,移动的最大许可速度是0.33mm/步。此模式需要配合颌间牵引、种植支抗等辅助支抗设计,较“A模式”能够节约一半以上的疗程,因而在临床上更为常用。

    2.1.4附件设计

    理论上,磨牙远移的附件主要放置于前磨牙区,一般情况下不需在磨牙上安放附件。也有研究表明,上颌磨牙上安放附件可使磨牙远中移动效率更高,预期移动量的表达更充分,前牙段支抗丧失更轻微。

    2.2咬合跳跃

    2.2.1生长性咬合跳跃

    生长性咬合跳跃主要针对生长发育期骨性Ⅱ类的患者,利用生长发育潜力引导下颌骨向前。近年,针对生长发育期的青少年,一些隐形矫治器系统进行了改进,在矫治器上附加带下颌前导功能的装置。该功能的隐形矫治器意图模拟传统功能矫治器,利用一对放置在牙套第一磨牙和前磨牙颊面位置上的改进精密翼托,在患者向下和向前咬合时,引导下颌向前,实现咬合跳跃,改善青少年患者的Ⅱ类咬合关系。由于该装置在前导下颌的同时,牙套能同步排齐上下牙列,故而能够实现更高的治疗效率。

    使用该装置的治疗通常分为三个阶段:下颌前导预备阶段、下颌前导阶段、标准隐形矫治阶段。由于其治疗效果与患者的依从性紧密相关,故在治疗的前导阶段应尤为重视观察患者颌位关系的改变是否与治疗计划相一致。

    2.2.2颌位性咬合跳跃

    颌位性咬合跳跃指通过纠正功能性错牙合畸形因素,比如扩大牙弓宽度、打开前牙深覆牙合、解除锁牙合等,使原本受束缚的颌位得到释放,达到咬合跳跃的效果,可用于成年人功能性Ⅱ类错牙合畸形。该类型咬合跳跃的临床应用重点在于明确诊断和定位功能性干扰点。在设计矫治方案时,应添加模拟咬合跳跃的指令。

    2.2.3牙列整体咬合跳跃

    这一概念由日本学者Samoto首先提出,他认为在隐形矫正过程中辅以弹性牵引,可以实现牙列的整体咬合跳跃。用于诱发整体咬合跳跃的弹性牵引力值的选择因人而异,Samoto建议尽量使用患者能够承受的较大的力值牵引。佩戴弹性牵引的时间则和佩戴无托槽矫治器的时间一致,大约每天要达到20h。然而,尽管弹性牵引诱发咬合跳跃已经取得了一些病例经验,但是这方面的生理机制和实际应用还存在许多疑问,比如,适应证的选择,疗程的预估,咬合跳跃的机制,是否发生髁突的改建,以及治疗的长期稳定性等。

    2.3拔牙矫治

    隐形矫治在选择拔牙病例时应谨慎,因为拔牙病例中牙齿需要更多的控根移动,而在这方面,隐形矫治器目前的材料特性存在短板,支抗设计的选择不如固定矫治丰富,应用经验也尚有不足。因此,在病例的选择和设计上需要正畸医生有更多的考虑。目前的临床应用中,隐形矫治的拔牙病例仍应尽量选择牙性因素为主的Ⅱ类错牙合畸形,优先考虑无需后牙大量近中移动的强支抗病例。

    此外,牙冠形态丰满、下颌平面角为均角或高角、前牙唇倾、前牙浅覆牙合或开牙合、前牙段中度以上拥挤、尖牙牙冠近中倾斜、智齿完全萌出等条件也是选择作为隐形矫治拔牙病例的有利因素。相应的,具有骨性因素、低角、前牙深覆牙合等特征的病例在选择作为隐形矫治拔牙病例时应当慎重。

    2.3.1拔牙设计

    原则上,隐形矫治与固定矫治在拔牙设计方面较为一致。治疗Ⅱ类错牙合畸形常见的拔牙方案有以下两种。第一种,拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙,即上4下5的方案。这是最常用的改善尖磨牙Ⅱ类咬合关系的拔牙设计,通常上颌设计强度至中度支抗,下颌设计中度或弱支抗,病例结束时尖磨牙达到一类咬合关系。这一拔牙方案应用于隐形矫治时的难点是下颌磨牙的近中整体移动。

    如前所述,拔牙病例在选择之初就应当尽量选择强支抗病例,磨牙最大近中移动量建议不超过2mm。超过此范围的磨牙近中移动难以达到整体移动,容易出现磨牙牙冠的近中倾斜以及前磨牙牙冠的远中倾斜。尽管随着隐形矫治技术的不断成熟和临床经验的持续累积,有些医生可以适当放宽磨牙近中移动的距离范围,但仍应尽量避免完全弱支抗病例,即利用磨牙大量近中移动关闭拔牙间隙。

    第二种,拔除上颌第一前磨牙,下颌不拔牙,即拔除上4的方案。这一方案常用于初始磨牙关系为Ⅱ类尖对尖或完全远中的情况,上颌设计中度至强支抗,病例结束时磨牙达到完全远中关系。这一拔牙方案应用于隐形矫治中较为安全,在支抗设计上基本符合隐形矫治器的属性。设计方案时可添加后牙区备抗和弹性牵引加强支抗控制。应引起注意的是,上颌单颌拔牙容易导致面中部丰满度减少,以及保持阶段上颌拔牙间隙易复发。因此,在方案拟定时应与患者做好沟通。

    2.3.2隐形矫治拔牙病例的常见问题与预防措施

    目前,隐形矫治技术在正畸拔牙病例中的应用存在大量的探讨与争议,拔牙间隙两侧牙齿的倾斜、“过山车效应”、骨皮质支抗等问题都困扰着正畸医生。为避免上述问题发生,首先,应当严格选择隐形矫治拔牙病例。其次,在设计矫治方案时,要收集完整的病例资料,包括CBCT数据,了解牙根位置与牙槽骨骨量,避免设计过界的牙移动。另外,由于隐形矫治技术本身的力学系统还需进一步完善,拔牙病例在支抗设计上应尽量选择节约支抗的牙移动模式。例如,不要设计前牙和后牙同时移动,这样可能产生前牙覆牙合加深、后牙开牙合的“过山车效应”。

    对于前牙,在内收时应同步施加压低力和根舌向转矩,防止关闭间隙过程中的“钟摆效应”。在这方面,隐形矫治器的优势是可以通过矫治器上接近龈缘的压力点施加接近上前牙阻抗中心的压力。但由于隐形矫治器的材料和力学特性,其前牙压入量往往不能完全达到,矫治设计时需考虑“过矫正”设计及分步移动。此外,可根据需要使用牵引臂(power arm),种植支抗、片段弓等增强支抗。

    无托槽隐形矫治因其美观、舒适的特点,被越来越多的患者所接受。另一方面,作为一种新兴的矫治技术,隐形矫治正在经历材料与系统的不断创新与变革,其适应证与矫治技术也将随之发生拓宽和进步,这一趋势为正畸医生带来大量学习和思考的空间。相信随着时代的发展,无托槽隐形矫治技术将成为未来正畸矫治技术的发展方向。

编辑: 陆美凤

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