错牙合畸形评估指数及其在早期矫治评价中的应用

2021-1-13 14:01  来源:口腔医学
作者:吴滢倩 阮文华 阅读量:3700

    截止目前,错牙合畸形是一个世界范围的口腔问题,其患病率在国内外各个研究报道中不甚相同,自20%~100%不等。错牙合畸形会对个体心理生理产生一定的影响。于是,有学者提出了早期矫治,即在儿童早期生长发育阶段,一般指青春生长发育高峰期及之前的阶段,对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因进行的预防、阻断、矫治和导引治疗。

    早期矫治可以减少严重的前突、纠正牙颌畸形、减少深覆盖、为恒牙萌出创造空间、纠正异常肌肉形态、减少Ⅱ期治疗等,而且通常涉及最简单的治疗方法,还可以减少恒牙期治疗的难度。但目前针对早期矫治的评价方法迥异,亟待量化。近年来,研究人员提出了诸多指数以评估错牙合畸形的治疗需要、复杂程度和治疗结果。本文按时间顺序对错牙合畸形评估指数作一综述,并探讨其在早期矫治中应用的可能性。

    1.错牙合畸形评估指数

    1.1Summer's咬合指数(Summer's occlusal index,Summer's OI)

    1966年,Summers最早提出了Summer's OI以评估错牙合畸形的治疗需要和严重程度。将牙龄分为0-VI,对应乳牙列期到恒牙列期。根据咬合情况进行加权计算指数评分,指数评分从0.0到16.0,分数越高,咬合越差,从而对错牙合畸形的治疗需要和严重程度作出评估。

    1.2牙美观指数(dental aesthetic index,DAI)

    1986年,Jenny等提出DAI,为一个通过评估咬合美观和生理特征以得出治疗需要程度的指数。该指数可应用于恒牙期及混合牙列期。DAI总分一般为13~80甚至更高,总分越高表示错牙合畸形越严重且治疗越迫切。其中咬合美观部分是根据公众对200张照片的评价得出的。生理特征部分由10个指标组成,加权后得到DAI总分,然而DAI只评价了正畸治疗的需要,却没有提供正畸治疗复杂性的评估。

    1.3同行评估等级指数(peer assessment rating index,PAR)

    1987年,英国正畸标准工作组召开会议制定了PAR。PAR指数由11个部分组成,PAR的总分为牙齿排列情况、覆牙合、覆盖、中线、颊侧咬合关系的相加得分。PAR加权总分为各部分权重分别为1、2、6、4、1的加权总分。美国学者根据自身将各部分权重定为1、3、5、3、4。且不同的学者对于英国PAR和美国PAR的使用有不同倾向。治疗前的PAR加权总分≤5表示理想的牙合关系,<10表示可接受的牙合关系,达到40表示严重的错牙合畸形。

    治疗前后的分数差能反映错牙合畸形改善的程度及治疗是否成功。加权PAR的百分比降低越多,达到的正畸矫治结果就越理想。降低百分比为<30%表示变差或无改善,≥30%且总分差值<22表示得到改善,≥30%且总分差≥22表示得到了极大改善,加权PAR减少百分比>70%表示得到了显著提高。

    1.4正畸治疗需要指数(index of orthodontic treatment need,IOTN)

    1989年,Brook和Shaw提出IOTN,包含美观和生理特征两部分。1993年,Lunn等将两个部分都分为了3个等级。使用IOTN评估治疗需要时,需先评估生理特征部分,若有必要再评估美观部分。IOTN和DAI相似,都包括了覆盖、反覆盖、开牙合、牙错位和缺失牙。最后根据总分高低评估正畸需要程度。

    1.5正畸预防和阻断性治疗需要指数(the index for preventive and interceptive orthodontic needs,IPION)

    1997年Coetzee等提出IPION,其目标是在早期发现发育过程中的错牙合畸形,以便在早期进行阻断性治疗。IPION分为6岁组和9岁组,其中6岁组评估龋齿、牙早失、磨牙关系、磨牙旋转或倒置、覆牙合、覆盖、前牙反牙合、后牙反牙合、开牙合、唇闭合不全,9岁组增加了下沉牙、系带过长、切牙缺失,再根据评分表把所有得分相加即得IPION分数。分数越高,表明正畸治疗越迫切。

    1.6复杂程度、结果和治疗需要指数(index of complexity,outcome and need,ICON)

    1998年,Richmond和Daniels提出了ICON。他们结合IOTN和PAR,提出了五个高度预测咬合情况的指标,包括美学组成、反牙合、上颌牙弓拥挤度/空间、颊侧前后向关系、前牙垂直关系。根据ICON总分可以评价正畸治疗难度,分为简单到非常难五个等级。治疗前后的ICON分数的差值百分比可判断改善程度。

    1.7不调指数(discrepancy index,DI)

    美国正畸学委员会(American Board of Orthodontics,ABO)认为现有的指标体现的是病例难度而非复杂程度,病例复杂程度是指“构成综合征的疾病或紊乱的因素、症状和体征的总和”,他们认为应将病例复杂程度量化。但常用的PAR无法体现错牙合畸形的细微差别。有学者在1998年提出的,包括测定口腔模型、全景片和头颅侧位片上的牙齿和颌骨的不规则性,包含12个错牙合畸形的最常用特征性指标,以其总分评估病例复杂程度。数年来,DI已经被证实是评估错牙合畸形复杂性的可靠且相对稳定的指标。

    1.8客观评分系统(objective grading system,OGS)

    Casko等于1997年形成了OGS对治疗后的病例评分。1999年2月,经过5年的测试,ABO在Ⅲ期临床检查中启动了OGS系统,包括8项指标。根据治疗后记录的OGS评分及治疗质量的三个等级(及格,待定和不合格)将所有病例分为亚组,得分低于20的病例为通过(及格),得分超过30的病例为不成功(不及格),20~30分表示临界(未确定)。

    1.9综合临床评估(comprehensive clinical evaluation,CCA)

    2004年,为了完善OGS,印度大学研究生正畸项目开发了CCA,以评估其他结果,如面部形态、牙齿美学、垂直距离、弓形、牙周组织保存情况、牙根吸收和治疗效率。

    1.10儿童错牙合畸形风险评估指数(baby-risk of malocclusion assessment index,baby-ROMA)

    2014年,印度学者针对于乳牙列,提出了Baby-ROMA,测量了可能导致错牙合畸形的咬合指标、颌骨和功能因素,将问题分为四类:系统性、颅面部、牙齿和功能性部分。最后评分为1~5,分数越高,正畸治疗的迫切性越高。

    2.错牙合畸形评估指数的选择

    目前,根据不同的临床需要,研究者们提出了上述错牙合畸形评估指数,不同指数的评估材料各不相同,但大多只针对模型进行了评估,而DI、OGS、CCA和baby-ROMA同时评估了患者的X线片,其中只有DI增加了头颅侧位片的评估。众所周知,头影测量对于错牙合畸形的方案制定和治疗至关重要,且头影测量指标能在一定程度上反映错牙合畸形的情况。而DAI、IOTN、IPION、ICON和CCA均对照片即美学情况进行了评估,但对美学的评估更多是主观判断,故存在一定的偏差。

    不同的错牙合畸形评估指数也针对不同的评估目的,如DAI、IOTN、IPION、baby-ROMA仅评估正畸治疗前的需要或严重程度,而PAR、ICON、DI可评估治疗的改善情况或严重程度的变化。由于OGS和CCA未将错牙合畸形的复杂程度纳入考量范畴,无法评估错牙合畸形改善情况,故只能评估治疗结果。虽然PAR可评估治疗改善情况,然而研究表明PAR不能替代OGS以评估治疗结果,但OGS可基本反映中国专家对正畸治疗满意度的主观评价。所以,OGS仅适用于对于治疗结果评估的研究。使用者也可酌情同时使用评估正畸治疗难度、需要性的指标和评估治疗结果的指标。

    上述各类错牙合畸形评估指数基本具有较好的有效性和可靠性,但每个指数着重的指标不同,需根据临床需求进行选择。结合操作的便捷性、标准的统一性和评估的全面性,目前临床上较常使用的错牙合畸形评估指数为PAR、DI和OGS,其中OGS只能评估治疗结果。PAR可评估患者与正常排齐和咬合之间的偏差,具有较好的可靠性和有效性,但相比较DI未全面评估错牙合畸形,也不能精准量化牙齿的位置,且未进行头影测量,不能完整记录切牙转矩、前牙对齐情况和牙弓尺寸的改变。

    PAR有其自身的限制,所有安氏分类的错牙合畸形只使用同一种加权方法且其中覆盖的权重较高。有研究表明DI与性别无关,在确定错牙合畸形的严重程度上与PAR呈正相关。Liu等选择了中国的120例患者,发现DI和美国权重的PAR分别与专家对于错牙合畸形的临床判断具有较好的一致性。由于DI与治疗时长有显著相关性,在使用DI时需考虑治疗时长的影响。但总体来说,在错牙合畸形评估方面DI更优于PAR。

    3.错牙合畸形评估指数

    在早期矫治中的应用目前,错牙合畸形评估指数的研究大多针对恒牙列,对于替牙列的研究较少,对于乳牙列的研究更是微乎其微。以上错牙合畸形评估指数中适用于乳牙期的有Summer'sOI和baby-ROMA,而除了baby-ROMA其余均适用于替牙期(表1)。其中IPION仅适用于6~9岁儿童,因其缺乏必要的敏感性以判断病例是否需要预防或阻断性治疗,所以目前临床使用较少。在临床应用方面,一些学者使用错牙合畸形评估指数评估了是否需要早期矫治。如Tausche等使用IOTN评估了1975位6~8岁的儿童的错牙合畸形情况以确定其在混合牙列早期的患病率,其中骨性Ⅲ类错牙合畸形为3.2%。

    Karaiskos等评估了加拿大395位6岁和9岁儿童的IPION,发现研究中的大多数错牙合畸形均需要预防性治疗。而Urtane等研究发现,ICON是与年龄呈正相关的,错牙合畸形的严重程度、治疗需求和复杂程度随着年龄增长而增长。也有一些学者使用错牙合畸形评估指数评估了早期矫治的治疗改善情况。Pangrazio-Kulbersh等选择了103例替牙列期的患者使用PAR客观评价早期矫治结果,发现68%患者的错牙合畸形有改善或较大改善。且早期矫治的成功率和后期治疗相比较PAR的平均降低百分率更高。

    Kerosuo等对8~15岁早期矫治的儿童随访20年后发现,其PAR指数相比较对照组显著降低,且治疗需求减少。Vasilakou等选择了300例替牙列期的患者,整体样本和所有的安氏分类组里的治疗后的DI值都较治疗前显著减少,说明早期矫治减少了错牙合畸形的复杂程度。但其中安氏Ⅲ类的改善相比较安氏Ⅰ类和Ⅱ类改善更明显,这可能表明DI更适用于安氏Ⅲ类早期矫治的评估。但也有研究发现安氏Ⅱ类的DI和主观判断结果相关性最高,安氏Ⅲ类的PAR和主观判断结果相关性最高,安氏Ⅰ类的任一指数和主观判断结果相关性最低。

    综上所述,针对早期矫治评估目的和评估对象的不同,可选择相应的错牙合畸形评估指数。笔者认为,针对乳牙期病例可使用Summer'sOI或baby-ROMA,但仅可评估早期矫治的需要或复杂程度,无法评估治疗结果。针对替牙期病例可使用OGS评估病例早期矫治的结果。而对于替牙期需要评估早期矫治的需要或复杂程度的病例,若缺少头颅侧位片或只需粗略评估该病例,可选择PAR,否则更倾向于使用DI。若同时也需要评估早期矫治结果,则可同时使用PAR和OGS,或DI和OGS。对于不同安氏分类的早期矫治的指数选择,有待进一步研究。目前应用错牙合畸形评估指数对中国患者早期矫治的评估极少,或许可以改善现有指数或重新建立新的指数以满足目前的需求,从而更好地指导早期矫治的进行。

编辑: 陆美凤

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