植体周炎和失败种植体的骨再结合

    种植体周围炎和种植体的失败是牙种植诊疗中必须重视的常见问题。2007年Misch等提出种植失败的标准：①植体行使功能时伴有疼痛；②植体松动；③X线片显示种植体周围牙槽骨吸收超过植体长度的1/2；④植体周围持续渗出（持续时间超过2周）；⑤植体脱落（符合上述任意一项即视为失败）。
    但并非所有的失败都需要拔除植体，出现以下5种情况才应拔除植体：植体为纤维性结合；植体发生松动；骨吸收达植体长度的70%或骨结合只剩植体根方不足3 mm（关于骨吸收达植体长度的50%是否应该拔除存在争议）；植体错位严重或功能性疼痛；种植体折断。
    种植失败位点再次种植的存活率低于初次种植。Agari等的回顾性研究发现177枚植体植入先前失败部位的存活率为77.4%，第2次再种植的存活率为72.7%（共22枚植体），第3次再种植的存活率为50%（共2枚植体）。可见同一部位的再植存活率随次数增加而降低。Nguyen等也发现同一位点再种植的累积存活率，在1年时为91%，5年时为88%，10年时为83%。
    也有报道再次种植时如果采取了即刻种植的方式，成功率为 94.7%（随访9～52个月），作者认为这一较好的结果可能是由于满足即刻种植条件病例的局部条件相对更佳。
    1.种植体的骨再结合（re-osseointegration）
    研究已经证明：受污染的植体表面可以重新形成骨结合。骨再结合需要：去除植体周围区域的菌斑和生物膜、种植体表面清洁、通过局部环境的改变解决口腔卫生的难点、有效自洁的生活习惯、骨的再生及骨再结合的形成。可见，从治疗角度来说，植体表面的去污和骨再生环境的重建是重要因素。
    2.污染植体表面的处理
    种植体宏观几何形状包括螺纹和非螺纹两种，主流的螺纹结构又有不同螺纹类型、节距、深度和面角度。种植体微观几何形状是由表面改性方法（喷砂、增材制造、气相沉积、等离子喷涂、阳极氧化、酸和碱处理、化学气相沉积和溶胶-凝胶沉积）制成的不同粗糙度的表面，有的表面混合微米和纳米级粗糙结构。
    这些宏观与微观的结构造成了植体表面去污治疗的复杂性。Persson等的研究观察到光滑的机械加工表面的骨再结合比在大颗粒喷砂与酸蚀表面（sand-blasting，large-grit，acid-etched， SLA）的少，说明粗糙表面同样有利于骨再结合。
    菌斑是种植体周围炎的主要病因。植入物暴露在口腔环境中，植入物表面在30 min内被微生物定植。细菌在植入物表面的初始黏附是生物膜形成，这也是种植体周围炎发展的第一步。植入物表面特征（如粗糙度、自由能和化学特性）也会影响细菌定植和菌斑堆积。种植体的表面处理关键在于去除污染物、菌斑和生物膜。目前采用的方法有机械法（刮治、喷砂及种植体表面成形术（implantoplasty）等），化学法（利用化学药物去除植体表面的菌斑、生物膜与玷污层等）和特殊辅助处理（激光治疗、光动力疗法等）。
    2.1 机械法
    机械法的基本原理是采用机械方式彻底清除污染物、菌斑和生物膜，维持种植体表面大体结构，但是表面的细微结构可能会改变。这种方法具有理论的可行性，因为早期的种植体是光滑表面，若只有细微结构改变而表面是清洁的种植体仍然具备形成良好骨结合的能力。
    2.1.1 机械刮治
    用于种植体的刮治器分别有钛、碳纤维、塑料和聚醚醚酮。进行机械表面去污会改变植入物表面并损坏氧化物层，影响表面化学性能和生物兼容性。因此有学者提出刮治器的尖端应比植入材料柔软。虽然非金属刮治器对植体表面的损伤最小，但去除菌斑的效率较钛刮治器低。
    2.1.2 喷砂
    应用粉末，通过软化和去除附着在表面上的斑块生物膜来清洁和抛光表面。甘氨酸、磷酸钠钙、碳酸钙、氢氧化铝和赤藓醇与龈下喷嘴联合使用已被证明对种植体表面净化有效。喷砂可以有效去除粗糙表面凹坑中的大多数细菌，而仅使用生理盐水冲洗尽管去除了表面的生物膜，凹坑处却留下了大量细菌。
    与机械刮治相比，喷砂通常导致表面形态的变化较少，这一特点与塑料刮治器和橡胶杯比较接近。喷砂处理的植体也有较高的骨再结合率（39.0%～46.0%）和临床参数的改善。同时，此治疗方法足够温和，不损伤软组织和骨。研究表明，使用甘氨酸喷砂治疗可明显改善植体周围软组织炎症状态和出血，对牙龈上皮和种植体表面的损伤较小，在短期内能有效抑制细菌的再定植。
    2.1.3 钛刷
    由不锈钢轴和连接在末端的钛刷毛组成，可有效清除植体表面附着良好的钙化沉积物。体外研究表明，钛刷在种植体骨下部分清洁方面优于超声洁治，这是由于钛刷毛的柔韧性可以使其更好地接触到螺纹间的缝隙，而使清洁范围更大，与刮治器和喷砂相比，钛刷清洁的牙龈指数和探诊深度的降低更为显著。文献中使用塑料刮治器去污的治疗成功率为22%，使用喷砂为27%，钛刷为33%。
    但是需要注意的是：在机械去污过程中，使用钛刷容易在植体表面产生刮痕，破坏表面形态，导致植体表面更粗糙，令细菌更容易定植。因此清洁后的部分更宜埋入龈下，而不宜暴露于口腔环境。高跃跃的体外研究评估不同去污方法对污染种植体的清洁效果和表面形态的影响，结果显示喷砂组与钛刷组的清洁程度相当，残留沉积物明显少于刮治组，而激光组去污前后沉积物量无明显变化；激光去污和喷砂去污对蜂窝结构无影响，刮治组轻微改变，而钛刷组破坏严重。结论为喷砂组清洁效果最好且有利于保存螺纹表面的蜂窝结构。但是，考虑到钛刷使用成本较低，而且尚不清楚钛刷处理后的钛表面骨再结合的情况是否受影响，因此仍有钛刷应用的报道。
    2.1.4 种植体表面成形术
    种植体表面成形术是通过机械打磨种植体骨上部分的螺纹和粗糙表面，使种植体表面形态为光滑表面，从而彻底去除菌斑和生物膜。这一做法的依据是光滑表面更容易使黏膜恢复健康。种植体表面成形术后89%的种植体边缘骨水平稳定，植体周炎得以解决。但是，种植体表面成形术的应用尚存在争议。该方法可能导致机械强度降低（比如3.5 mm直径的种植体，实际种植体的壁厚只有0.8 mm左右，打磨以后种植体的实际强度会降低）；种植体/骨过热；种植体成形过程中从种植体表面释放颗粒的存在。如果使用这种方法，需要尽量保存种植体的体部厚度，大量水冲洗和冷却，同时尽量去除打磨过程中的碎屑。
    2.2 化学法
    0.12%和0.2%的氯己定被用于植体表面去污。Menezes等的临床研究证实，与单独使用机械治疗相比，使用0.12%氯己定漱口水可明显改善种植体周围黏膜炎。而在氯己定的细胞毒性方面，一项研究显示，暴露于0.2%氯己定1 min和1%氯己定30 s后，成骨细胞表型没有改变。但氯己定也能抑制细胞增殖和胶原蛋白合成，改变种植体表面形貌并引起细胞毒性，会妨碍骨再结合的形成。
    柠檬酸也被用于对受污染钛种植体的表面清理。Ntrouka等的研究证明柠檬酸可去除钛表面生物膜。此外，它可以改善植入物表面的润湿性和血块的黏附性。Souza等的研究发现柠檬酸处理后种植体形成的生物膜显著减少。而且柠檬酸处理不影响氧化膜的极化电阻和电容，提高了钛的电化学稳定性。同时，4%～10%的柠檬酸在体外没有对人成骨细胞的细胞毒性，但抑制了成纤维细胞的附着和扩散。在临床操作中应尽量让化学处理剂与种植体接触，而减少与组织的接触，并在使用后用生理盐水冲洗。
    2.3 辅助方法
    激光是植体周黏膜炎及周围炎的辅助治疗手段。最常用的是铒激光（Er: YAG）与水激光（Er， Cr: YSGG），其在进行种植体表面去污时波长分别为2 940 nm和2 790 nm。两者都可以作用于软组织和硬组织。当激光作用于牙结石时，其内部的水转变为蒸汽，进而导致其热消融，从而去除污染种植体表面的钙化玷污层。而且，使用时不会改变种植体表面形态。应注意使用水喷雾以防止激光治疗过程中种植体过热造成周围骨损伤。Er: YAG激光处理钛植入物可创建具有适当润湿性的表面，有利于上皮细胞、牙龈成纤维细胞和成骨细胞样细胞的黏附。
    近些年，光动力疗法（photodynamic therapy， PDT）也逐渐被引入种植体周围疾病的治疗中。其基本原理是光敏剂会选择性吸附在细菌生物膜上，当其受到适当波长的激光照射后被激活，产生活性氧自由基杀死细胞或者微生物。研究表明，PDT在杀菌时不伤及种植体的表面，并且比单纯应用激光治疗的杀菌效果更好。Faggion等的Meta分析表明，对种植体周围炎位点单纯应用PDT组与单纯刮治和根面平整组无差别。Albaker等和Romeo等的随机对照研究也表明，PDT并不能为翻瓣和清创带来额外的疗效。
    目前没有去污治疗的金标准，单一的机械去污方法可能无法实现植体表面的彻底清洁或者有各自的局限性，随时间增加细菌繁殖后有植体周炎复发可能。众多学者认为机械处理和化学处理两者联合应用比单一处理治疗效果更佳，激光或光动力疗法的辅助效果也在研究中。
    3.促进骨再结合的骨再生治疗
    Schou等完成的3项动物研究发现，实验性的植体周炎模型中，BioOss骨粉与膨大型聚四氟乙烯膜联合使用形成的骨再结合率（36%），低于自体骨与膨大型聚四氟乙烯膜联合使用组（45%）。去污后种植体经过化学处理，只用自体骨而不用屏障膜，骨再结合率可达50%。但是不用胶原膜时，结缔组织可能长入种植体和新生骨的表面。还有一些实验研究，通过重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）、表达BMP-2的牙周膜干细胞、表达BMP-2的脂肪源干细胞等，增强骨再结合的形成。这些研究提示对于再次种植位点骨再生能力，研究者可能担心炎症环境和血供受累影响成骨。
    4.骨再结合失败种植体的移除方法
    移除植体的方法选择应考虑植体周剩余骨高度、骨的厚度、移除同时造成的骨缺损情况、植体与相邻结构的接近程度、未来植入物放置的时间等。
    4.1 反旋法
    利用工具直接将种植体反旋出来，一般用于松动或剩余骨量很少的种植体。这种方法移除植体的创伤最小，但移除扭矩过大时不宜使用，有植体折断的风险。使用的工具有两种：一种可以用植入种植体的常用起子和扳手，以逆时针扭矩进行拆卸；第二种是反向螺钉技术（reverse screw technique），其主要应用于颈部受损种植体的移除，即将逆向螺钉工具逆时针拧入受损植体中，施加反扭矩拆除。
    4.2 环钻去骨法
    利用空心环钻，环钻的内径略大于植体直径，水冷条件下去除植体周剩余的骨。
    4.3 常规拔牙法
    利用纤细车针先磨除种植体周围的部分骨，然后用拔牙钳和拔牙铤拔出植体。一般与前两种方法合用。
    4.4 圆周截骨术（circumferential osteotomy）
    用附着在压电装置上的金刚石涂层的插入物产生超声波完成，主要是将植体-骨界面破坏。与环钻相比，术后骨愈合有所改善。患者体内若有起搏器则应避免此操作。
    4.5 激光
    激光产生脉冲光子被水吸收，导致周围目标组织的破坏。该过程为水动力效应，形成无热损伤的切割。与其他技术相比，该方法的侵入性可能更小。由于激光的止血控制，术区视野良好，但这个过程更加耗时。
    5.总结
    被污染的种植体表面经过处理，可以再次形成骨结合，而种植体失败后的相同位点再次种植存活率低于初次种植。种植体表面的机械、化学、辅助手段等多种方式的应用可以清除种植体表面污染物；合理的骨再生策略可以促进骨再结合；但仍有植体因骨再结合失败而不能保留，这时可以选择个性化的技术去除种植体。