种植体位置异常相关并发症及处理方式探讨

    种植体的精准植入是使种植体保持健康并行使功能的基础，需要以生物原则和修复需求为指导才能达到预期治疗效果。此外，沿正确的三维方向植入种植体也非常重要，由此确立了“以修复为导向的种植体植入”概念。正确的三维方向概念在2013年第三次ITI共识研讨会上进一步达成共识，引入了美学区域种植体植入的“安全区和危险区”概念。临床医师应该高度重视因种植体位置异常而引发的诸多并发症风险。
    1.种植体位置异常相关并发症分类
    非精准植入导致的种植体错位包括6个方向：根向、牙合向、近中、远中、颊（唇）向、舌（腭）向。
    1.1 种植体牙合龈向深度异常
    遵循种植体植入的生物学原则是保证种植体周围软硬组织稳定的前提，固定修复的理想种植深度应使基台-冠边缘位于邻牙的釉牙骨质处，可以重建类似天然牙的生物学宽度。牙合龈向位置上，应位于预期修复体黏膜边缘的根方以下2～3 mm处，即拟定的牙龈边缘以下3～4 mm的位置。在设计种植体的牙合龈向位置时，即刻种植较大的拔牙窝，医生临床经验和技巧不足，未能进行完善的术前计划；种植体系统选择不当等都有可能导致种植体牙合龈向位置不合理。
    1.2 种植体颊舌向位置异常
    对于颊舌向而言，种植位点预备完成后，颊侧骨板至少应留有1.5 mm厚度，腭侧骨板留有0.5 mm厚度，以保证适当的软组织支持和避免修复后唇侧骨壁吸收。种植体颊舌向错位及骨壁穿孔通常是由于术者在手术操作中判断失误或解剖因素导致，应高度重视因种植体植入位置不当而引发的诸多并发症风险。
    1.3 种植体近远中向位置异常
    种植体过于靠近邻牙等同于将种植体放在近远中向的危险区，愈合期的骨吸收改建会增加邻牙龈乳头退缩的风险。因此种植体与邻牙根面的距离至少为1.0 mm。近远中向的错位通常由于术者在术前对间隙大小预判不足，或者在手术操作时对方向把握不当或解剖因素而导致。有学者研究显示近远中位置是决定种植预后的最重要因素。
    2.种植体位置异常病因
    2.1 医源性因素
    2.1.1 术前评估
    在设计种植体的植入位置时，患者软硬组织条件较差，医生临床经验和技巧不足，未能进行完善的临床、影像学、数字化评估和术前计划，未能选择合适的种植体系统和修复方案，治疗复杂程度过高，未能正确执行治疗计划和做出及时调整，都有可能导致种植体位置不合理。
    此外，经研究发现CBCT观测牙槽骨的准确性存疑，将解剖学测量值与CBCT测量值进行比较发现，分辨率为0.4 mm和0.125 mm体素的CBCT观测误差范围分别达1.4 mm和1.2 mm， 最大观测误差可达2 mm。因此提示，从CBCT上观察到的骨量与患者实际的骨量并不是完全一致，较薄的牙槽骨于CBCT上可能被忽略。
    2.1.2 实际操作误差
    2.1.2.1 种植体植入位置过浅原因
    ①种植体选择不当，如薄龈生物型患者选择软组织水平种植体；②下颌前牙区、下颌后牙区等部位常见骨质过硬，导致钻针制备未达到预定深度；③先锋钻预备深度不足，扩孔成形不能达到预定深度；④未依次更换钻针，种植窝预备极差过大，种植体未达到预定深度；⑤种植体外形无自攻性，Ⅰ类、Ⅱ类骨未攻丝或攻丝深度不足，以及颈部肩台未行预备或预备深度不足，种植体无法放置到预定深度。
    2.1.2.2 种植体植入位置过深原因
    ①临床多见即刻种植为获取初期稳定性，过于根向植入；②术前设计不当，或术中缺乏参考线；③牙周病、外伤等导致的垂直骨缺损未进行骨增量手术；④Ⅳ类骨骨髓腔空虚，种植体植入时滑入根方。
    2.1.2.3 种植体颊舌向位置异常原因
    ①手持钻针不稳，术中注意力完全集中于备孔的刻度，忽略了钻针方向；②手术时用力方向不当，没有垂直于牙槽嵴顶，而是以腕关节为圆心用力；③种植术区未完全暴露，错误估计了腭侧骨边缘的位置；④体位错误，没有位于正确的观察位置，导致视线方向偏斜，使肉眼所见与实际的轴向出现偏差；⑤患者张口度不够大，钻针放入时倾斜角度过大；⑥种植位点位置靠后，操作空间不足，无法直视以及种植术操作人员经验水平不足等。
    2.1.2.4 种植体近远中位置异常原因
    ①对于无牙颌、游离端或美学区多牙缺失的种植位点定位，由于缺乏邻牙或对颌牙作为参照，存在定点困难的情况；②种植外科医生临床经验不足，缺乏对修复的理解，术前没有仔细分析或制作外科导板；③种植窝预备过程中器械把持方式及支点不正确。
    2.2 解剖性因素
    外伤或炎症导致的牙齿缺失，拔牙位点可能伴有骨壁缺损或破坏，骨改建可导致拔牙位点发生软硬组织萎缩，轮廓变平，临床常见薄龈生物型患者，其黏膜退缩的风险较厚龈生物型更高，需要辅助软硬组织增量手术以保证种植体正确的植入深度。此外，牙槽嵴宽度不足是导致种植体植入后颊侧或舌侧的骨壁穿孔或裂开的主要原因。
    侧壁穿孔常发生于上颌侧切牙至前磨牙区的唇侧和下颌磨牙区的舌侧，前者主要是由于上颌尖牙窝的存在，后者往往是因为存在较大的下颌下腺窝。正常情况下缺牙区近远中方向间隙大小和对侧同名牙相等，但邻牙的移位、错牙合等会造成缺牙间隙变化，影响种植体近远中位置判断。此外为避免对其他邻近解剖结构破坏的外科风险，种植过程中也会出现种植体间或种植体与邻牙之间的近远中向距离与理想位置偏移。
    3.种植体位置异常相关并发症临床表现
    3.1 生物学并发症
    角化黏膜宽度对于种植体周围软硬组织健康状况的影响至关重要，充足的角化黏膜利于后期进行种植体维护。种植体周围充足的软硬组织包绕，即唇颊侧骨组织应至少为1 mm、角化牙龈至少为2 mm左右的厚度和高度，是保证种植体长期成功的关键因素。种植体植入深度不足，并伴有种植体周牙龈组织厚度不足或角化程度不足，可导致软组织屏障不坚固，种植体周围缺少良好的生物学封闭，使发生种植体周围炎症（黏膜炎）的概率增大；种植体植入过深，则产生种植体周围过深的袖口，形成“牙周袋样”结构，导致个人及专业的卫生维护困难；或过深袖口使修复体边缘位于龈下、粘接剂溢出进入龈下，长期慢性刺激产生炎症。
    研究发现颊舌向角化黏膜宽度不足2 mm者更容易发生生物学并发症。种植体植入位置太偏唇（颊）侧，进入唇侧危险区的种植体具有软组织退缩的潜在风险，容易引起颊侧裂开式缺损和黏膜退缩，角化黏膜不足，大量的菌斑堆积，最终导致种植体周围骨吸收以及种植体周围炎的发生。此外种植体若过于偏腭侧，种植体的牙冠将采用盖嵴式设计，增加患者菌斑控制的难度以及不适感，口腔卫生维护难度大，不利于种植体周围软组织的长期健康。若偏腭侧种植同时伴植入深度过深，较厚的软组织黏膜会阻挡基台的就位。
    种植体近远中向错位易引起龈乳头丧失或修复体邻面悬突的形成，两种情况均使种植体之间及种植体与邻牙间易发生食物嵌塞，桥体盖嵴部菌斑积聚，妨碍口腔清洁，从而导致种植体周围黏膜炎、牙槽骨吸收等生物学并发症，危及种植体周围软硬组织的健康，影响患者使用舒适度。
    3.2 美学并发症
    种植体植入深度不足时，种植体周围没有足够包绕的软硬组织，会导致颈部金属和基台的暴露，甚至修复操作空间的不足，从而产生美学和修复体机械并发症等问题；但根方植入过深，种植体周围的生物学改建将导致唇（颊）舌（腭）向骨吸收，从而出现唇侧黏膜退缩，合并唇（颊）舌（腭）向位置不佳时，骨吸收和黏膜退缩会更加明显，最终导致基台和颈部金属的暴露，同时伴随着与邻牙的颈缘线不协调，影响美学效果。
    种植体唇腭向位置不良是导致牙龈退缩、龈乳头缺失、种植体平台暴露、修复体形态及颜色不美观等美学并发症的常见原因。研究表明种植体植入位点偏唇侧是黏膜退缩的高危因素。颊舌向1 mm的骨壁厚度是保证种植体正常行使功能的一个必要条件。然而，在美学区，为了有利于维持种植体周围软组织颈缘稳定性，防止因种植体边缘骨吸收带来的不利影响，目前学者们普遍认为唇侧骨壁厚度应>2 mm，当种植体肩台距离唇侧骨壁内面<2 mm时，可以观察到明显的黏膜退缩。在螺丝固位修复中，种植体偏向唇侧将导致唇侧牙龈退缩，龈缘高度不协调，螺丝孔暴露在唇侧等美学并发症的发生。
    Tarnow等的研究表明，除了更常见的垂直向因素外，影响种植体周围的骨吸收还有一个水平向因素，即种植体间距对种植体间牙槽嵴顶高度有影响。种植间距离>3 mm时，相邻种植体的牙槽嵴顶骨吸收最少；种植体间距离<3 mm时，牙槽嵴顶骨吸收增加。
    Degidi等的研究表明，种植体之间的距离超过4 mm后龈乳头充盈指数下降，发生软组织充盈不良或退缩，也会影响种植义齿的美学效果。种植体位置相对于计划的上部修复牙冠位置近远中向错位，导致种植体与牙冠位置不对应，会影响种植修复体的美学萌出形态。尤其在前牙美学区，若种植体近远中向偏移侵占牙槽间隔的位置，会导致排牙时牙冠比例不协调，牙冠间无外展隙及牙间隙弧度，使龈乳头扁平化甚至丧失。
    3.3 修复、机械并发症
    前牙美学区和多颗牙缺失时固定种植修复所需修复空间（种植体-基台界面至咬合平面）为6～8 mm，无牙颌种植支持的固定修复所需颌间距离至少为8 mm，种植体支持的覆盖义齿所需的颌间距离为10～15 mm。种植体植入深度不足，可造成修复空间不足，基台固位高度减少导致修复困难甚至无法修复；修复体强度不足而发生机械并发症；同时修复体边缘位于龈上，不良的修复效果除了影响美学，还易造成食物嵌塞。种植体位置过深，袖口过深可能妨碍转移杆就位，取模过程中不易获得精确的印模，基台、修复体就位困难，修复体过长，冠根比例失调，容易导致机械并发症的发生。
    研究表明倾斜负载将导致种植义齿受力增加约25%，引发的潜在机械并发症包括固位螺丝折断、基台折断、修复体折断等。由于种植体植入的角度不佳，临床医生常选用非原厂基台或角度基台进行修复。角度基台修复时，长期过大的非轴向负载施加于基台上将导致基台折裂。种植角度偏腭侧，修复体采用盖嵴式设计，存在较大的悬臂结构，上部修复结构所受侧向力增加，增大种植体及其修复组件发生机械并发症的概率。此外种植体植入角度颊舌向异常，不利于获得精确的印模，多颗种植体时不易取得共同就位道。
    对于近远中向错位的种植体，有可能无法放置转移杆。即使通过调磨转移杆或制作个性化转移杆制取印模，由于种植体的植入方向平行度差，开窗制取印模困难，脱模的方向和种植体植入的方向差异大，脱模时转移杆在印模材料的位置易产生变形，甚至无法取出的情况。修复的复杂性增加，继而引起一系列潜在的并发症，如出现修复体就位困难、基台固位不佳或无法修复的种植体等。
    4.处理原则、治疗方案
    4.1 修复方案
    缺牙区常规种植修复所需要的修复空间即对颌牙功能尖到缺牙区牙槽嵴顶之间的垂直距离应不少于5 mm， 当<5 mm时，即为颌间距离不足，种植体位置过浅时，可能会出现颌间距离较低，此时缺牙空间不足以容纳种植义齿的基台和上部修复体，影响修复体的固位、美观，以及最终的咬合功能的恢复。
    根据修复空间不足的程度有调磨、截冠、正畸压低、一体冠修复、咬合重建等方法。无牙颌种植固定修复中，种植体的牙合龈位置也极大地影响了潜在的修复空间，当因种植体位置过浅导致修复空间不足、无法行纯钛支架和粘接固位单冠修复时，可行个性化切削纯钛支架和烤塑的修复方式，并设计为金属咬合面，以减少烤塑崩裂的风险。
    种植体位置过深时，可能会出现颌间距离较大，即缺牙区颌间距离超过了原有天然牙的解剖牙冠高度或大于邻牙的临床牙冠高度，可导致修复体冠高过大、冠根比失调，形成垂直向的悬臂。随着冠高增加，种植体所受到的应力增加，尤其在非轴向力作用下，冠高每增加1 mm，应力增加20%。因此，冠高增加5 mm，应力可能增加100%。
    单牙缺失采用修复体减径的方式，并将修复体调整为轻咬合以减少非轴向力；多单位缺失可采用多牙复合基台螺丝固定桥，修复体应尽量设计为螺丝固位方式，以减少粘接剂残留对软组织的慢性刺激；若存在严重骨缺损，如肿瘤或外伤导致颌间距离较大时，可采用种植体支持式局部覆盖义齿进行修复；当种植体植入过深、修复牙冠太长，可通过龈瓷掩饰性的修复处理（单牙慎用，适用于高笑线）。无牙颌种植固定修复中种植体植入过深导致颌间距离过大时，则需要利用牙龈瓷或其他修饰材料来修复牙槽嵴缺损并改善美观。
    角度基台可避免骨增量手术的复杂操作及术后并发症，降低手术风险和费用，是临床较常使用的一种选择。如果种植体植入后并未发生穿孔，并且肩台在安全区范围内的大部分的种植系统都可以通过角度基台纠正修复角度。30°以内的角度偏差可以通过成品角度基台纠正，30°～60°的角度偏差可以使用个性化切削或铸造基台，配合牙龈饰瓷的修饰。但负载时种植修复体及周围骨质各部位应力和应变一直随着角度增加而增大，基本呈线性增长关系。
    种植体周围骨质应力的集中会导致种植体周围骨吸收，增加种植体颈部、基台等部件发生机械并发症的风险。种植体颊舌向位置偏差时，多采用粘接固位方式，使用预成角度基台或者个性化基台，上部修复体采用粘接修复，遮蔽螺丝孔。当种植体过于偏向唇侧时，对于颈部牙龈退缩、软组织轻度缺损，无法接受软组织移植手术的患者，可以使用非手术方法，全瓷冠颈部添加牙龈色饰瓷。当种植体过于偏向腭侧时，一般修复体腭侧为盖嵴式设计，患者舒适度差，口腔清洁难度增大，往往无法保证长期的治疗效果。
    对于多牙连续缺失的多颗种植体，或者无牙颌种植修复时，处理非美学螺丝孔开口问题的另一个有效方法就是采用多单位的复合基台或复合角度基台进行种植体近远中向错位的纠正。种植体错误植入修复体外展隙位置，侵占修复体生物学空间，则导致排牙困难不易处理。轻微侵犯外展隙可通过改变基台设计、角度或调整修复体设计来解决，采用成品角度基台或个性化铸造基台，灵活选用一体冠、分体冠或单冠、联冠形式。
    此种情况下，获得足够的修复外展隙比较困难，必须考虑建立足够的卫生清洁通道。当发生多颗种植体近远中向错位情况，在取模时，若种植体植入过近时，取模时转移杆接触或接近邻牙，首先可调磨转移杆，重塑转移杆外形或选磨邻牙。其次，多牙修复时，可选用复合基台水平取模，在排牙时，需更改种植修复体的外形以重新分配空间。
    4.2 软组织处理
    种植体唇侧至少2 mm的软组织厚度被视为获得良好美学效果的临界值。种植体植入位置不佳导致的美学并发症主要是龈乳头变平或丧失（经常累及邻近天然牙），或者是唇侧边缘黏膜的退缩。龈乳头丧失是不可逆的，唇侧边缘黏膜退缩一定情况下通过软组织移植可能会得到恢复。临床上目前主要使用冠向复位瓣（coronally advanced flap， CAF）技术联合结缔组织瓣 （connective tissue graft， CTG）治疗软组织退缩，是一种安全可行的手术方法。
    CTG的冠根向尺寸应足以覆盖种植体的穿龈部分和颊侧根方2 mm的牙槽骨，近远中向尺寸应比种植体直径宽约6 mm， 通过舌侧的悬吊式缝合将唇侧瓣冠向复位和固定，但可预测性低，覆盖率文献报道差异性大，若种植体三维位点严重不佳，软组织移植也无法解决。受植区半厚瓣翻开，切口超过膜龈联合，锐分离半厚瓣，以使龈瓣松解，到半厚瓣能满足无张力复位为止。上颌前磨牙至第一磨牙之间腭侧取游离结缔组织瓣，适当修剪，清除脂肪组织后放置于受植区，半厚瓣冠向复位完全覆盖移植结缔组织，缝合固定。
    4.3 外科策略
    目前针对种植体植入过浅导致颈部组织缺损行GBR手术，尚缺乏临床共识，相关文献报道极少，且一般将种植体表面已污染、唇侧倾斜或植入过深等情况排除。术中种植体植入后，若发现种植体颊舌向位置不佳，出现种植体暴露，可在骨壁较薄的一侧使用GBR技术，翻起黏骨膜瓣，显露骨缺损区，彻底清除骨表面软组织，植骨区骨壁行去骨皮质化后，取适量骨替代材料覆盖于骨缺损处，按植骨区范围，修剪可吸收性屏障膜，并覆盖于骨粉材料上，屏障膜边缘嵌入骨膜下，并对骨膜进行适度减张，软组织无张力复位后严密缝合，确保成骨过程中无成纤维细胞干扰的前提下逐渐成骨。手术至少6个月后拍X线片观察种植体是否完成骨整合以及唇侧骨板恢复情况。
    文献报道通过截骨术纠正错位种植体，但技术敏感性高。如果种植体已经完成骨整合或种植体颊舌向位置偏差过大，可以尝试使用截骨术矫正种植体位置。首先利用导板对带种植体的移植骨块进行精准微创截骨，通过截骨导板确定截取骨的范围，超声骨刀切开皮质骨到达松质骨，牙挺或骨膜剥离器撬动含有种植体的骨块，将骨块移至正确的三维位置，注意防止损伤神经或大血管，保护舌侧黏骨膜完整性，利于移动骨块的血供，骨断面之间间隙充填人工骨粉利于新骨形成。
    将骨块移到理想位置后利用钛板对移动骨块进行有效的固定，填充骨替代材料，覆盖可吸收生物膜，软组织充分减张，最后无张力下严密缝合创口。整个治疗过程需要10个月以上，患者良好的依从性至关重要。若骨块移植失败，需要把骨块连同种植体一起取出，3个月后重新进行骨增量。
    5.预防
    避免种植体植入位置不良甚至侧壁穿孔最好的方法是治疗前的精确诊断以及治疗计划的周密制订。种植术前应当进行充分的临床影像学检查，评估软硬组织条件，就手术预期和可能结果进行深入讨论后制订详细的治疗方案，从而将并发症的发生概率最小化。理想的修复效果需要充分的临床和影像学检查，借助数字化技术，研究模型、诊断蜡型、外科方案设计、修复方式和材料的选择，采用以修复为导向的多学科联合诊疗，从而获得理想的种植位点。
    6.总结
    种植体植入角度偏差是临床工作中经常面临的挑战，缺牙区牙槽骨宽度不足、手术复杂、医生临床经验欠缺等均可能导致种植体位置偏差。而带来的后果往往是严重的美学及生物学并发症、患者满意度差。要求临床医生应当在明确自己能力的前提下，术前准确评估缺牙区软硬组织条件，针对性进行手术设计，明确种植方案及植入位点，保证正确的三维位置的植入，必要时可借助计算机辅助技术引导精准种植。