颞下颌关节紊乱病与错（牙合）畸形特征的关系

    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）是累及颞下颌关节区和（或）咀嚼肌及相关结构的一组疾病。TMD的致病因素复杂多样，主要包括心理因素、创伤、(牙合)干扰等。TMD的临床表现为颞下颌关节区和（或）咀嚼肌的疼痛、开闭口运动时关节弹响及张口受限。目前我国临床应用较广的诊断标准将TMD分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎症性疾病和骨关节病四大类。
    大多数学者认为，无论是致病因素亦或是临床表现，TMD都与咬合紧密相关。异常咬合会导致髁突位置改变，髁突异位会导致摩擦、关节内压力增加，进而引起肌肉紧张、关节结构紊乱的发生；颞下颌关节区的异常改变也会影响下颌骨及下颌牙弓的位置，导致错(牙合)畸形的发生。但也有流行病学方面的研究表明对以上观点存疑。本文回顾以往国内外相关领域研究，从矢状向关系不调、横向关系不调、垂直向关系不调三方面对TMD与错(牙合)畸形特征的关系做一阐述。
    1. TMD与矢状向关系不调
    颞下颌关节是一个复杂的解剖结构，下颌骨的髁突位于颞骨的关节窝中，与关节结节、关节盘、关节腔、软组织韧带共同组成了颞下颌关节。有研究表明，当髁突位于正中(牙合)位或稍微前移的位置时，髁突与关节盘及关节结节的关系相对稳定，个体感觉比较舒适。当患者存在矢状向关系不调时，提示患者的上下颌骨的相对位置可能存在异常，下颌骨髁突可能未处在关节窝中央，引起肌群张力改变，进而可能导致TMD的发生。
    临床上常见的错(牙合)畸形分类法为安氏分类法，根据磨牙的矢状向关系将错(牙合)畸形分为安氏Ⅰ类（中性错(牙合)）、安氏Ⅱ类（远中错(牙合)）和安氏Ⅲ类（近中错(牙合)）。目前，磨牙的矢状向关系与TMD的相关性仍存在争议，大多数医生认为安氏Ⅱ类错(牙合)畸形与TMD的发生具有相关性。伴有安氏Ⅱ类错(牙合)畸形的TMD患者处于牙尖交错位时，其髁突位置相对于正常人群更偏向远中。
    胡敏等对安氏Ⅱ类错(牙合)畸形患者的进一步研究结果显示，相对于安氏Ⅱ1类错(牙合)畸形患者，安氏Ⅱ2类错(牙合)畸形患者更容易发生TMD。John等提示安氏Ⅱ类错(牙合)畸形患者在开始正畸治疗前需要进行颞下颌关节的评估，以避免轻度或无症状的TMD发展得更为严重。但也有研究认为TMD患者和非TMD的正常人群相比，其安氏分类不存在明显差异。普遍认为安氏Ⅰ类、Ⅲ类错(牙合)畸形与TMD的发生或发展不存在相关性。
    另一方面，不同安氏分类错(牙合)畸形患者的颞下颌关节在髁突形态与结构、关节间隙、关节窝形态及髁突位置等方面存在显著差异。较大体积的髁突具有较大的表面积，可以为颞下颌关节提供稳定的支撑；与之相反，若髁突的体积及表面积减小，颞下颌关节的稳定性也会受到影响。从髁突位置来看，安氏Ⅰ类、安氏Ⅱ1类及安氏Ⅲ类错(牙合)畸形患者的髁突相对关节窝的位置主要为前移位和中位，而安氏Ⅱ2类错(牙合)畸形患者的髁突位置多为中位和后移位，这可能是安氏Ⅱ2类错(牙合)畸形患者更容易发生TMD的原因。
    TMD与矢状向不调的研究包括与磨牙、尖牙及切牙的矢状向关系不调。Manfredini等认为TMD与磨牙的近远中关系无关，但与尖牙的近远中关系异常相关；Wang等也认为尖牙的近远中关系异常与TMD相关。Sipilä等的研究认为，尖牙的近远中关系异常会导致面部疼痛，这可能是因为异常的尖牙关系导致开闭口运动中无法建立正常的尖牙诱导，进而诱发因开口型异常而引起的肌肉疼痛。
    对于切牙的矢状向关系不调，Thilander等调查了儿童和青少年颞下颌关节功能障碍的患病率及其与错颌畸形的关系，研究结果表明，颞下颌关节功能障碍与后牙反(牙合)、前牙开(牙合)、安氏Ⅲ类错(牙合)和深覆盖有关。Pahkala等对不同年龄组的青少年检查后认为深覆盖是一个持续增加TMD发生风险的因素。Kahn等认为当覆盖≥4 mm时，颞下颌关节疼痛程度及关节盘移位的发生风险更大；Chiappe等认为当覆盖≥5 mm时，发生关节盘移位的可能性是正常覆盖人群的2倍。但也有学者认为切牙的矢状向不调与TMD的发生无关。
    综上所述，对于安氏Ⅱ2类错(牙合)畸形患者，临床医生需要警惕TMD的发生，尖牙的近远中关系异常也会影响颞下颌关节的健康，需要在治疗中格外注意。
    2. TMD与横向关系不调
    横向关系不调主要涉及上下牙弓宽度的不调及中线的不调，其中上下牙弓宽度的不调还分为牙弓后段的对(牙合)、反(牙合)及正锁(牙合)。多数研究认为，无论是哪种横向关系不调，都会造成咬合障碍，引起开口型异常，进而导致相关的肌肉受到影响，诱发TMD。
    在下颌的开闭口运动中，后牙反(牙合)引起了咬合干扰，导致正确的牙尖诱导缺失，下颌向反(牙合)发生的一侧移动。Marklund等提出了(牙合)接触异常增加了TMD的发生率和持续时间。根据Pullinger等的研究，单侧后牙反(牙合)较常见于不可复性关节盘前移位的患者。
    Li等通过在无症状志愿者的右下第一磨牙上放置高0.5 mm的昂莱树脂产生咬合干扰，以研究其短期内对口颌面部的影响，该研究已通过当地伦理委员会的审批；3 d后，所有志愿者出现同侧颞前区疼痛，以及颞肌活动的异常变化。Lambourne等对8～16岁的青少年进行检查发现，后牙反(牙合)显著增加了头痛发生的可能性；Vanderas等的研究也得出相似结果，后牙反(牙合)对颞下颌关节区的感觉有显著影响。然而，也有研究认为咬合不对称与TMD症状的相关性微乎其微。
    3. TMD与垂直向关系不调
    垂直向关系不调是指深覆(牙合)、前牙对刃及前牙开(牙合)。TMD与深覆(牙合)的相关性是不太有争议的，大部分的研究都支持深覆(牙合)是TMD的致病因素之一。
    对于正畸医生来说，深覆(牙合)是一种常见但难以治疗的错(牙合)畸形，被认为是局部或全身不适、头痛、疲劳、颞区疼痛、偏头痛、感觉异常、颞下颌关节压痛及咀嚼无力的危险因素，而这些症状大部分都与TMD相关。
    Sonnesen等比较了深覆(牙合)成年患者与正常人的颞下颌关节发现，深覆(牙合)成年患者具有更多的白天和夜间紧咬牙、下颌僵硬、咬合不适、耳鸣、肌肉紊乱、头痛、关节盘移位和其他关节紊乱等症状，深覆(牙合)尤其是上切牙舌倾可能是TMD的危险因素。沈晨等的研究表明，伴深覆(牙合)的TMD患者与不伴深覆(牙合)的TMD患者和正常(牙合)人群相比，其颞下颌关节的盘髁位置变化更大，而深覆(牙合)导致的髁突后移的异常关节结构与TMD关系密切。
    有研究表明，66.6%前牙开(牙合)患者的MRI显示出骨骼异常的迹象，表明这种错(牙合)畸形可能会增加TMD的发生率。Pullinger等及Schmitter等与此观点一致，后者报告指出，开(牙合)使肌筋膜疼痛的风险增加了11.8倍。前牙开(牙合)患者经常存在尖牙引导和前牙咬合的缺失，可能会导致非自主的下颌偏斜，以避免这种干扰可能导致的韧带和肌肉损伤。但是，Chiappe等对165例TMD患者及145名正常受试者进行检查发现，TMD患者和正常受试者开(牙合)患病率分别为6.7%和6.2%，其差异无统计学意义。
    相较于开(牙合)导致TMD的发生，更多的研究认为开(牙合)是TMD的结果。当TMD进展至骨性关节结构的退行性改变时，伴随的髁突吸收使得下颌升支长度变短，下颌骨顺时针旋转，面下1/3变短，并导致开(牙合)的发生。
    4.结语
    在以往的研究中，对于各种错(牙合)畸形特征与TMD的关系仍存在很大的争议。TMD和错(牙合)畸形都是多致病因素、多临床症状的复杂疾病，对于二者的研究有许多可供选择的方向。二者之间的联系密切，错(牙合)畸形可能是TMD的致病因素，亦可能是其结果。
    如患者因TMD寻求治疗，去除潜在诱发TMD的错(牙合)畸形症状，如深覆(牙合)、个别牙反(牙合)、后牙反(牙合)或正锁(牙合)，可以避免TMD的进一步加重；对于高角型开(牙合)患者，正畸医生尤其需要注意其髁突形态是否异常，预防正畸治疗过程中髁突的进一步吸收，避免增加治疗难度，保障正畸治疗效果。临床医生在对错(牙合)畸形和TMD患者进行诊疗时，需要全面评估牙(牙合)、颞下颌关节状态，做出正确诊断，并选择适合的治疗方案，预防并发症的发生。