舌系带过短是一种常见的先天性口腔畸形，表现为舌系带与舌腹或口底黏膜的附丽点前移，使得舌前伸、上抬或左右摆动受限，勉强前伸呈“W”形或心形。舌系带过短目前尚无统一诊断标准，各调查研究的患病率为0.1%~52%，差异较大，与唇腭裂显著相关，男女发病率比约为（2~3）︰1。国内的传统观点认为，过短的舌系带限制了舌的运动并影响患儿语音。在临床工作中，常以舌系带附着点位置或者舌尖形态等结合语音功能为标准，衡量是否行舌系带手术，但目前没有可靠证据表明，舌系带过短与语音异常存在相关性及舌系带手术对语音异常的治疗效果。
研究表明，多数儿童发音不准并不是由舌系带过短引起的，而与年龄呈明显相关。目前许多医疗机构以舌系带形态作为手术指征，对许多发音异常甚至无症状的舌系带过短患儿进行了手术，给患儿及家属带来了不必要的负担，其中一些患儿术后发生的出血、感染、下颌下腺导管损伤、窒息等严重并发症是引发医患纠纷的高危因素。
母乳喂养能促进婴幼儿生长发育，并且减少糖尿病、肥胖、感染、白血病等多种疾病的患病率，因此世界卫生组织建议纯母乳喂养6个月。舌系带与母乳喂养密切相关，舌系带过短引发的乳头疼痛或创伤等哺乳困难症状是影响母乳喂养的重要因素之一，部分舌系带过短患儿的母乳喂养受限进而影响了其生长发育。自从21世纪初世界卫生组织提倡母乳喂养以来，舌系带过短引起的哺乳困难越发常见，并逐渐引起人们的重视。
有研究表明，舌系带手术对这一类哺乳困难情况具有明显缓解作用。然而国内医疗工作者对舌系带的认识仍停留于对语音的影响上，对其引发的哺乳困难未给予足够重视，本文综述国内外舌系带相关研究，总结舌系带手术指征，为临床工作提供一定的指导作用，并希望能够改善母乳喂养困难患者的哺乳质量。
1. 舌系带过短的国内研究现状
20世纪90年代，国内就开始了探索舌系带与语音关系的研究，关于舌系带的研究集中于对语音的影响，包括手术的时间、效果、并发症等方面。但是这些研究大多是描述性研究，很多以术后舌的形态作为疗效评估标准，缺少功能性评价。有的研究虽然以语音功能为标准，但是缺乏量化评估标准。一些研究设置了试验组、对照组，但缺少严格的纳入、排除标准，没有消除试验组和对照组间的偏倚。因此目前仍缺乏能证明舌系带过短与语音异常的联系，以及舌系带矫正手术的疗效的高质量研究，国外仅有的1项随机对照试验着重研究不同舌系带手术术式对效果的影响，缺乏空白对照。
黄妙珍的1项针对3 000名儿童的调查研究表明，语音异常与舌系带过短没有明显相关性，而随着年龄的增长，儿童语音异常的发生率明显减少。实际上，人群中舌系带形态过短但语音正常的成年人大量存在。一部分语音异常与器质性疾病，如腭裂、先天性腭咽闭合不全或听觉障碍等有关，而大多数发音不准儿童的发音器官无异常，只是由于不良的发音习惯造成的语音障碍，通过语音训练即可矫正。目前仍缺少舌系带过短和语音异常的流行病学研究，并且没可靠证据表明舌系带手术能够治疗语音异常。
目前，国内不仅大量语音异常的舌系带过短患儿进行了舌系带手术，而且许多尚未表现出临床症状的新生儿，也进行了预防性的舌系带剪断术。然而随着年龄增长，舌系带过短的发生率逐渐降低，一部分患儿舌系带可自行调整至正常位置，因此临床上早期进行舌系带矫正手术并非是必要的，并且一些患儿术后发生了出血、感染、下颌下腺导管损伤、窒息等严重并发症，给患者带来了不必要的手术风险。因此，根据目前国内现状，舌系带矫治手术标准需要更新。
2. 舌系带过短对哺乳的影响
自从Fleiss等于1990年提出舌系带过短可能导致哺乳困难后，舌系带过短是否导致哺乳困难，并且是否需要手术处理，在不同科室医生间存在较大的争议。Hogan等发现，哺乳困难发生率在舌系带过短的患儿中高达44%。Ngerncham等在调查中发现，37.9%舌系带过短患儿存在哺乳困难。Messner等分别对舌系带过短患儿和正常新生儿进行调查后发现，舌系带过短患儿哺乳困难发生率为25%，而舌系带正常新生儿哺乳困难发生率为3%，存在显著差异。Ballard等对存在哺乳困难的患儿和哺乳正常的新生儿的舌系带进行评估后发现，哺乳困难患儿舌系带过短发生率为12.8%，明显高于正常哺乳的3.2%。这一系列的证据表明，新生儿舌系带过短和哺乳困难有明显的相关性。
对哺乳过程中舌运动模式的研究发现，在正常哺乳过程中，婴儿的上颌牙龈、颊部黏膜与舌一起和产妇乳晕形成紧密的吸附，通过舌尖的上下摆动在口腔内形成负压帮助乳汁顺利流入口腔。但是舌系带过短的患儿由于其舌系带对舌活动的限制，常导致这一过程不能顺利完成。Geddes等使用B超对哺乳困难并且存在舌系带过短的婴儿进行观察，发现他们在吸奶过程中舌尖部由于运动受限，对产妇的乳头或基底部产生了较大的压力，常导致乳头或乳头基底部变形，从而引发乳头疼痛以及低效率的吮吸，影响了婴儿的正常进食。这些现象在舌系带手术后都可以得到缓解。如果不及时行舌系带手术，则可能导致产妇乳头疼痛、创伤和泌乳量减少，婴儿无效吮吸、进食量减少，甚至体重下降等。
因此，基于近年来的临床研究，加拿大儿科协会于2015年修改了指南，建议对存在哺乳困难的舌系带过短患儿进行舌系带手术。
3. 舌系带过短的诊断标准及手术指征
目前舌系带过短没有统一的诊断标准，许多研究者在进行舌系带过短的临床研究中应用了不同的诊断标准。一些学者以舌系带厚度、附着点、舌运动、伸舌时舌尖形态等作为评判标准，没有具体评估细则，主观性较强。有学者综合舌系带附着位置、舌运动情况及形态将舌系带分为4类：1）正常，舌系带据舌尖 3 mm以上，舌体卷动灵活，舌尖能舐着上腭，舌体能全部伸出口外；2）Ⅰ°（轻度）：舌系带距舌尖2~3 mm，舌体能卷起，但舌尖不能舐着上腭，舌体能伸出口外；3）Ⅱ°（中度）：舌系带距舌尖1~2 mm，舌体卷起困难，舌尖与上腭有较远距离，舌体不能完全伸出口外；4）Ⅲ°（重度）：舌系带与舌尖齐平，舌体不能卷起、不能伸出口外。
多项调查研究表明，婴儿期舌系带过短患病率较高，可达54.4%，而到学龄前期及学龄期时，患病率下降到了7.3%和6.4%。舌系带过短患儿大多为轻中度，舌活动度尚可，重度舌系带过短舌系带附着于舌尖，舌不能上抬或前伸，多发于婴儿期，随年龄增长可改善。Hazelbaker于1993年提出了Hazelbaker舌系带功能评估（Hazelbaker assessment tool for lingualfrenulum function，HATIFF）量表，分别从舌形态及功能共12个方面对舌系带进行了系统性评价，并得出满意、可接受、功能受损3个等级。
多名研究者均在研究中沿用了HATIFF标准，但Ricke等发现，许多患者使用HATIFF标准不能分入3个等级中任何1个等级；Ngerncham等认为HATIFF标准包含项目过多，检查过程过于繁琐，难以在临床中推广应用。在Amir等的1项临床调查中，2名评估者分别对58名患儿利用HATIFF标准进行评估，对HATIFF标准的信度进行分析，2名评估者最终Kappa值为0.92，而HATIFF标准形态方面5个项目Kappa值为0.39~0.62，一致性一般，而在功能方面，后4项Kappa值为-0.02~0.05，一致性较差，功能方面的前3项Kappa值为0.65~0.75，表现出明显的一致性。因此他们提出，可以将HATIFF标准进行简化，仅评估其中功能前3个项目就能具有较高的信度，并且达到和完整HATIFF标准一样的效果，按照简化HATIFF标准，评估结果等于或者低于4分者，可诊断为舌系带过短。
近年来针对舌系带过短导致哺乳困难这一问题，已经有大量的流行病学调查、致病机制以及手术效果等方面的研究，因此可将哺乳困难作为功能受损的指标，并推荐同时具有舌系带过短及哺乳困难的患者进行舌系带手术。舌系带过短患儿舌前伸时，系带与下切牙切缘摩擦，可能导致创伤性溃疡，因此，可推荐舌系带过短的创伤性溃疡患者行舌系带手术。舌系带过短在婴幼儿期发生率较高，但舌系带附着点可随着年龄增长逐渐后移，因此在不影响哺乳或创伤性溃疡的情况下不宜早期手术。除了对语音的影响之外，还有研究认为，舌系带过短还会影响吮吸、口腔清洁等，但仍缺乏高质量的临床证据。
4. 舌系带手术方法及效果
舌系带过短可分为薄膜型和粗厚型，婴儿期大多为薄膜型，手术只需局部消毒并以止血钳夹住系带固定，然后用剪刀剪开到达根部即可，仅需压迫止血，无需缝合。婴儿血管和神经发育尚不完善，感觉不灵敏，因此无需麻醉。目前关于舌系带矫正手术对母乳喂养的影响，已有一些病例对照研究和大量队列研究及回顾性研究、病例报告等研究。多名研究者对实施舌系带矫正手术术前及术后的母乳喂养质量应用不同量表进行评估后发现，术后哺乳评分均明显提升。有研究发现，患儿术后产妇哺乳中的疼痛明显减轻。此外，在舌系带矫正术后，单次母乳喂养量以及每天总喂养量均明显上升，每次喂养时间及每天喂养次数明显减少，2次喂养间隔时间明显增加。
Miranda和Milroy对51名行舌系带剪断术的患儿进行术后调查发现，他们的体重在术后2周有了显著提高。有问卷调查显示，产妇在患儿舌系带手术后哺乳主观感受有明显提升，并且进行手术的试验组与对照组间具有明显差异，进行了舌系带手术的后续母乳喂养率也高于平均水平。舌系带手术能极大地缓解哺乳困难并提高哺乳质量，因此对于那些存在哺乳困难的舌系带过短患儿，术后能够获得较好的治疗效果，并且早期进行舌系带手术并发症相对较少，术后反应小，因此推荐这些患儿尽快进行舌系带手术。
5. 总结
综上所述，语音异常或无症状的舌系带过短不能作为婴幼儿舌系带手术指征，应将伴有哺乳困难或创伤性溃疡等功能障碍的舌系带形态异常，作为手术指征。目前没有公认的舌系带过短的诊断标准，简化HATIFF量表实施简单，与HATIFF量表具有较强的一致性，可作为临床实践中判定舌系带是否过短的一种方法，与哺乳困难和创伤型溃疡等功能受损症状相结合，作为舌系带手术的判断指征。世界卫生组织于21世纪初开始提倡母乳喂养，但是中国的母乳喂养率一直不容乐观，婴儿舌系带过短引发的母乳喂养疼痛是导致产妇停止母乳喂养的重要原因之一，而国内的观念尚停留在舌系带对语音的影响这一方面，对舌系带过短导致的喂养困难没有给予足够的关注。笔者希望临床工作者重视这一问题并在实践中转变思路，严格把握舌系带手术指征，以舌系带形态和母乳喂养等功能受损作为手术的标准，以达到更好的手术效果。
婴幼儿期舌系带过短发病率较高，其对哺乳的影响及手术疗效已经比较明确，随着年龄增长，学龄前期及学龄期儿童舌系带过短的情况已明显缓解，但仍有少量患儿存在重度舌系带过短，舌上抬及前伸严重受限并可能伴有语音异常、吮吸功能障碍等，这些功能障碍和舌系带过短的联系和治疗方案、手术指征等仍需进一步研究。
