1.老年人群拔牙的风险及防治
通常年龄在60岁以上的人群称为老年人。这类人群随着年龄的增长，机体各个器官的功能都在衰退，导致各重要器官的代偿和自身调节能力降低，影响其心理及生理承受能力。如老年人群在牙拔除术中，因恐惧、紧张、害怕、创伤、劳累等因素超越了患者心理及生理承受能力，就会发生风险。此类患者拔牙时应注意风险的评估及防治。
1.1老年人群拔牙可能存在的风险
（1）老年人群由于年龄较大，行动不便，易出现听力及理解力下降，在就医时容易发生心急、烦躁等情绪，引起血压升高、心率增快等症状，诱发心脑血管疾病的发生。
（2）老年人群对疼痛敏感度增强，注射麻醉药物和拔牙过程中的疼痛可引起老年人群的紧张和恐惧。
（3）老年人群肝肾功能降低，麻醉药物在体内代谢缓慢，注射时麻醉药物入血，可导致单位时间内血药浓度增高，引起麻醉药物过量反应。当含有肾上腺素的麻醉药物入血时，可引起肾上腺素反应。
（4）老年人群常伴有骨质疏松症、颞下颌关节囊韧带松弛，暴力及不规范操作可导致牙槽骨或颞下颌关节损伤。
（5）老年人群咽反射敏感度降低，操作过程中，手机的气流和喷水刺激咽部，可引起患者的呛咳。术中牙齿脱位滑落到咽部，可误吸至气道。
（6）术中由于紧张、害怕引起头部或肢体突然移动，导致手术器械对周围组织的误伤。
（7）长时间手术操作导致的过度疲劳，超越了患者心理及生理的承受能力而出现相应的全身反应。
（8）术后快速升起椅位，可导致患者发生体位性低血压，出现一过性脑部缺血，引起晕厥的发生。
（9）老年人群胃肠功能降低，术前用药可能引起胃部不适或胀气。
（10）老年人群抵抗力和凝血机制降低，易发生术后感染和出血。
1.2老年人群拔牙风险的预防
1.2.1术前
（1）家属陪护可提高患者就医过程中的安全，并能通过家属更好地与患者进行沟通。（2）详细询问病史，了解患者的全身情况，根据患者的情况制定治疗计划。（3）用亲切和蔼的言语，耐心做好术前、术中及术后的解释工作，取得患者的信任、理解及合作，消除患者的顾虑，减轻思想负担，建立自信心，以平静的心态积极配合治疗。（4）老年人群抵抗力下降，术前可预防性使用抗菌药物和镇痛药物。由于机体各个器官功能衰退，许多老年人同时还患有多种基础疾病而需长期服用药物，手术药物的选择和用量应根据患者的全身情况制定，以免因药物的相互作用而产生不良反应或拮抗效应，用药量应根据患者年龄、器官功能衰减程度、体质等因素酌情减量，选用对胃部刺激较小的药物。（5）对非常恐惧、疼痛耐受能力极差的患者应使用镇静技术。
1.2.2术中
（1）全程监护患者的生命体征，主要包括心率、血压和血氧饱和度。（2）选择麻醉效果好、持续时间长、毒性小的局麻药物，并根据患者年龄、脏器功能状态等酌情减量。对于老年糖尿病患者，使用含肾上腺素的局麻药物时应避免在致密组织部位注射，以免引起黏膜血管收缩导致局部组织溃烂或坏死。（3）最好采用局部浸润和牙周膜注射的麻醉方式。为避免注射疼痛，最好对注射部位进行表面麻醉，使用细针头，注射速度缓慢，一般为1.7mL/min，注射时注意回抽，避免误入血管。操作时要观察并询问患者的全身情况，如出现不适，立即停止操作。（4）治疗时尽量让患者采用坐位或半坐位。（5）操作要轻柔、迅速，尽量使用牙钳拔除患牙，避免使用暴力，及时与患者沟通，缓解患者的紧张情绪，助手应使用吸引器及时地清除术区周围的血液和唾液。（6）老年人群多颗牙拔除时，为避免术后出血，需对创口进行缝合。
1.2.3术后
治疗结束后，应让患者在休息室观察30min以上，待生命体征平稳、拔牙创无出血时由家属陪同回家。与患者或家属互留联系方式，出现问题，及时就诊。
1.3老年人群拔牙出现风险的处理方法
（1）注射麻醉药物时若出现多语、焦虑、面部肌肉抽搐、心率加快、血压升高、呼吸加快等症状，可能是发生了轻度药物过量反应。应立即停止操作，放平椅位，安抚患者情绪，建立基础生命支持，确保呼吸道的通畅，吸氧并检测生命体征。
（2）注射麻醉药物后几秒钟若出现全身强直阵挛发作和意识丧失，可能是发生了严重的药物过量反应。应立即停止操作，放平椅位，建立基础生命支持，吸氧并建立静脉通路进行输液解毒，检测生命体征直至患者恢复。
（3）注射麻醉药物时若出现焦虑加重、四肢颤抖、出汗、头疼、面色潮红、心跳加快或减慢、血压升高等症状时，可能是发生了肾上腺素过量反应。应立即停止操作，调整椅位，确保气道通畅，安抚患者，吸氧检测生命体征。
（4）治疗结束后，椅位突然的改变可能导致患者晕厥，是体位性低血压的表现。首先判断患者的意识，调整患者体位处于仰卧位并将双脚轻微抬高，保证气道的通畅，氨水制剂刺激患者，吸氧并检测生命体征。待患者好转后缓慢调整椅位直至患者站立。
（5）术中出现呛咳，应立即调整椅位使患者上半身处于直立状态，清除咽部多余唾液，待患者症状缓解后继续治疗。
（6）牙齿坠入咽腔时，立即停止操作，嘱患者头部偏向患侧，调整椅位，头部放低，借助重力作用使牙齿移动到口腔，助手用吸引器将其吸出。操作时吸引器不要刺激患者舌根及腭咽，避免患者吞咽异物。
（7）牙齿被误吞后应立刻扶正患者，帮助患者吐出异物；若牙齿未被吐出，应进行X线检查确定异物位置，确认进入消化道并无明显症状时，可适当观察，嘱患者进食粗纤维食物，促进异物通过肠道排出。
（8）牙齿进入呼吸道，出现喉痉挛，引起窒息时，应立即抢救，调整椅位，使患者置于左侧卧位，头部放平，鼓励患者咳嗽，将异物咳出；或采用国际上通常使用的Heimlich（腹部冲击）急救手法将异物冲出，禁忌采用胸部冲击。若异物未取出并伴有呼吸困难加重时，应立即转送耳鼻喉科会诊。
（9）术中患者清醒，但呼吸频率加快、呼吸深度加深，可能是由于高度紧张导致了患者过度换气。应立即停止操作，安抚患者紧张情绪，让患者双手捂住口鼻，缓慢地深呼吸，待症状缓解后根据患者的情况考虑是否继续治疗。
2.儿童患者拔牙的风险及防治
通常14岁以下的小孩被认定为儿童期。儿童患者由于年龄小，自主能力和配合能力较差，在就诊时容易产生恐惧害怕的心理，出现哭闹情绪影响治疗，由此可引发拔牙风险。
2.1儿童拔牙可能存在的风险
（1）儿童对疼痛非常敏感，容易将触觉当成痛觉，导致麻醉及术中不能自主配合，挣扎及哭闹会误伤周围组织。（2）儿童皮肤组织娇嫩，麻醉药物注射不当可导致局部溃疡、水肿或血肿。（3）麻醉药物未完全消失时，麻醉区域组织感觉未恢复，可导致下唇咬伤。（4）儿童紧张害怕，可引起胃部痉挛，出现呕吐现象，导致创口污染或呛咳。（5）患儿喉保护功能尚不成熟，咽反射不敏感，哭闹时如脱位的牙或牙根落入咽部易发生误吸、误咽而进入呼吸道或消化道。（6）儿童主动配合能力差，不能按照要求咬紧止血棉条，可引起术后出血。（7）儿童抵抗力较差，术后容易出现创口区域的疼痛、肿胀。有时可出现发热等全身反应。
2.2儿童拔牙风险的预防
2.2.1术前
（1）儿童在就诊时应有家长的陪护，让家长了解儿童的病情及治疗计划，并取得家长的同意。（2）详细询问儿童的病史，了解其有无先天性疾病或发育异常等。并根据牙拔除难度制定治疗方案。（3）通过语言沟通判断儿童能否配合治疗。（4）儿童患者的抵抗力下降，如拔除复杂牙，术前应预防性使用抗菌药物和镇痛药物。儿童患者由于机体器官尚未发育完全，药物的选择和用量应根据其全身情况及牙拔除难度制定，通常选用儿童用抗菌药物和镇痛药物。（5）对于完全不能配合治疗的儿童，最好在镇静条件下完成手术。笑气吸入或静脉注射是目前常用的镇静技术，对儿童的意识水平产生轻微的抑制；治疗过程中，儿童能够保持连续自主呼吸，保护性反射活跃，对物理刺激和语言指令做出相应反应，起效和恢复迅速。
2.2.2术中
（1）注射麻醉药物前，可先使用表面麻醉剂减少进针疼痛。最好选择不含肾上腺素的麻醉药物，并根据年龄、体重等酌情减量。
（2）选用细针头注射。注射时不能将针头直抵骨面，因表面麻醉仅对黏膜表面起效，牙槽骨表面的骨膜并未麻醉，骨膜对疼痛刺激比较敏感，当针尖触及骨膜会引起儿童疼痛，导致不能配合手术。注射时针头的斜面压迫黏膜组织，看到组织发白后缓慢注射麻醉药物，让麻醉药物浸润片刻后，边旋转进针边注射麻醉药物，让儿童在不知不觉中完成麻醉药物的注射，并产生安全感和信任感，有助于接下来的治疗。
（3）操作中，手法要轻柔，动作要快速，减少儿童在椅位上的治疗时间，在儿童可承受的时间内完成操作。
（4）牙齿拔除难度较大时，可采用外科拔除方法，但应告知儿童不要由于器械所产生的声音感到害怕。助手应及时清除儿童口腔内的唾液和血液，避免呛咳。
（5）术中采用儿童型开口垫辅助患儿张口，避免突发的闭口导致手术器械对周围软组织的损伤。
（6）患儿牙齿较小、形态不规则，术中应选用合适的器械稳固夹持患牙，避免将脱位的牙或牙根滑脱坠入咽腔。
（7）治疗时尽量让患儿采用坐位或半坐位，切忌头部过度后仰引起误吸、误咽。拔除上颌埋伏多生牙头部必须后仰暴露术野时，应将患儿的头部偏向一侧，并在靠近咽部处放置一块纱布，防止发生误吸、误咽。
2.2.3术后
治疗结束后，详细告知家长术后注意事项及可能出现的不良症状的应急处理方法，互留联系方式，以便及时了解和处理儿童的术后不良反应。如果儿童术后出现疼痛、出血、肿胀等症状时，在了解儿童的情况后首先要消除家属的担忧，指导家属进行处理。
（1）术后疼痛的儿童可口服镇痛药物或局部冷敷处理，必要时可让儿童吃冷饮之类的冰凉食物。如果是溃疡性疼痛，遵医嘱口服儿童抗菌药，保持局部清洁，必要时可使用溃疡贴。
（2）术后出血多由于儿童不能自主配合咬紧止血棉条所致，嘱家长保持儿童平静心理，重新咬紧棉条止血或由家长帮助儿童压迫止血。
（3）术后肿胀一般见于复杂患牙拔除。对于肿胀不明显的儿童，术后2d内冷敷，2d后热敷。若术后肿胀明显，应及时复诊，严密观察避免影响呼吸道。如果是变态反应引起的局部组织肿胀应使用强的松等抗过敏药物；如果是局部组织血肿应冷敷并口服抗菌药物预防感染；如果是感染性肿胀，应全身使用抗菌药物，一旦脓肿形成应及时切开引流。
（4）术后发热多由于儿童免疫系统的应激反应引起，体温低于38.5℃时不用处理；体温高于38.5℃时嘱家长给予儿童口服退烧药物或物理降温，注意休息。
2.3儿童拔牙出现风险的处理方法
（1）儿童由于紧张导致术中呕吐时，应立即停止操作，扶起儿童，清理口鼻内呕吐物，待儿童情绪稳定后，清理创口，根据儿童情况决定是否继续治疗。（2）术中牙齿坠落、误咽、误吸的处理同前文中“老年人群拔牙风险的预防”中的阐述。
