腭裂术后穿孔易形成腭瘘或口鼻瘘。穿孔后食物可以进入鼻腔，造成食物从鼻腔中流出；与此同时鼻腔分泌物进入口腔，造成一个恶性的口腔环境，影响呼吸及造成不良的口腔卫生；同时说话及发音的共振也受到影响，产生过度鼻音、可闻鼻漏气和压力辅音减弱等。本文就腭裂术后穿孔修复最新术式进展及材料在修复中应用进行综述。
1.腭裂穿孔的发生率、原因及分类
Deshpande等的统计分析结果显示：腭裂术后穿孔率约为3.9%，在双侧腭裂患者中发生率增加明显，且差异有统计学意义。腭裂穿孔的原因很多，包括腭大神经血管束的扭曲及断裂、解剖变异、血管束松弛不够、血栓的形成、腭裂的类型、术中所采用的不同腭成形术式、主刀医生手术经验及熟练度、术后感染以及患者营养不良等。
学者通过回顾研究1994—2014间非综合症性腭裂患者病例，一期腭裂手术皆采用两瓣法。统计结果显示，腭瓣坏死的概率约0.34%，术前周密的手术方案可以减少术后瓣坏死的发生。最新研究认为：年龄>15岁的女性患者、双侧和不完全性腭裂的腭裂类型、腭裂手术评级的严重程度等，皆与患者术后黏骨膜瓣坏死有关。
经典的腭裂穿孔（腭瘘）的分类主要为Pittsburgh分类即：Ⅰ类悬雍垂处；Ⅱ类软腭处；Ⅲ类硬软腭交界处；Ⅳ类硬腭处；Ⅴ类硬腭与牙槽突交界处；Ⅵ类舌侧牙槽突处；Ⅶ唇侧牙槽突处。Huang等又将腭裂穿孔分类为5类：Ⅰ类：主要位于牙槽嵴的缺损；Ⅱ类：牙槽嵴及部分硬腭的缺损；Ⅲ类：未及硬软腭交接的硬腭的缺损；Ⅳ类：部分硬腭及软腭；Ⅴ类：广泛的硬腭及软腭的缺损。
2.腭裂穿孔修复术式进展
腭裂穿孔的修复是一项难度较大的手术且容易复裂。修复难度主要来源于裂隙周围能用的组织有限，难以让组织的封闭达到无张力；同时，穿孔周边组织纤维化及血管分布少，致使穿孔修复后易复发。穿孔的修复术式有很多，主要包括以下方法。
2.1舌瓣
关于舌瓣修复腭裂穿孔的报道最为常见。有关研究主要集中在带蒂瓣的前置、后置；薄层、厚层以及如何使舌瓣在修复后能保持制动状态等。学者用舌瓣修复41例腭部前端穿孔（2.0 cm×1.5 cm~5.5 cm×3.0 cm），均取得较好修复效果。
类似腭部前端的穿孔用舌瓣修复的效果是肯定的、一致的。舌瓣血供好、存活率高、位置适合、质地与腭部相当且舌瓣自身坏死少，对于较大的腭部穿孔仍较为适合。研究认为：不管是肿瘤部分切除，还是腭裂术后穿孔等造成的上腭缺损，都能用舌瓣修复。舌瓣修复时，蒂前置还是后置学者意见不一。有学者认为成人腭瘘，蒂后置的侧向舌瓣可以有效地解决大的腭部瘘道，如果腭瘘呈纵向，且一直延伸到牙槽嵴则蒂后。置的侧向舌瓣，则更为适合。也有学者认为蒂前置舌瓣在困难穿孔的的修复中是一个有效、可靠的修复方法。
关于舌瓣形态、方式上的改良，Guzel等认为薄的长舌瓣对于正颌过程中上颌骨扩张具有可靠的效果；同时对于大的、腭部前端的穿孔修复效果良好。单层舌瓣封闭腭瘘，适用于鼻腔侧难以封闭的患者，取得了较好的修复效果。舌瓣修复后瓣体制动一直较为困难，“悬空和锚定”技术应用于腭部困难穿孔的修复，该技术有助于舌瓣的固定，并降低了并发症的发生。舌瓣需二次手术断蒂，且影响患者术后2~3周生活质量，是该技术的缺点。
2.2颊瓣
颊瓣的应用仅次于舌瓣。颊肌黏膜瓣拥有丰富的血供并可以灵活设计，对于腭裂术后穿孔的修复是一个较好的选择，尤其是对于大的硬腭前段、硬软腭交界处的穿孔修复，可以有效地克服该处剩余组织坚硬、疤痕明显，且组织难以分离等造成的修复困难；同时该瓣对腭部穿孔及改善腭咽闭合是一种安全、有效的修复方法。
颊肌黏膜膜瓣可结合局部黏骨膜瓣同时修复穿孔：局部黏骨膜瓣修复穿孔处鼻腔侧，颊肌黏膜瓣修复口腔侧，这样可以有效地封闭上腭后部的穿孔、降低穿孔修复手术失败的风险。考虑到颊瓣需做二次手术断蒂，同时不能有效地覆盖穿孔或缺损处口腔侧及鼻腔侧。在此基础上改良的折叠颊肌黏膜瓣，能够有效地覆盖裂隙的双侧创面，同时避免二次手术断蒂，且瓣的远端黏膜血供可用于检测皮瓣成功。此外，位于上腭后2/3、直径小于20mm的穿孔，我们推荐使用带蒂颊脂垫瓣，该方法简单且效果可靠。
2.3面动脉瓣
面动脉是颌面部重要的血供来源，也是腭部穿孔修复皮瓣的重要血供来源。学者通过对比面动脉瓣与舌瓣发现，在修复大的上腭前端穿孔时，面动脉肌黏膜瓣手术时间明显短于舌瓣，且差异有统计学意义；对于合并牙槽嵴裂的腭部前端大瘘口修复时，面动脉肌黏膜瓣应是首选；对于复发、宽大的腭裂穿孔，面动脉肌黏膜瓣也是可靠的选择。面动脉的终末支血管也可作为穿孔修复的供支血管：下鼻甲瓣可为大的腭部前端的瘘口的修复提供了良好的鼻腔侧封闭，为鼻底的重建奠定了良好的基础；鼻动脉黏膜肌皮瓣对于宽大的、复发穿孔是个合适的选择，手术成功率很高；内眦动脉皮肤瓣也是修复口鼻瘘的一个很好的选择，该瓣更适用于面部皮肤松弛且牙齿缺失的年长的患者。
2.4邻近组织瓣
利用穿孔周边的组织，就地取材修复穿孔也是较为常见的方法。局部翻转瓣修复裂隙的鼻腔侧，口腔侧采用两瓣法，双层修复大的腭部穿孔，相对于舌瓣、颊瓣等，方法更为简单。该法可以更有效利用裂隙两边黏膜组织去封闭口腔侧的缺损。有学者采用腭旋转瓣对一因长达10年的义齿吸附造成的腭部穿孔病例进行修复，取得良好的结果。全上腭黏骨膜瓣对于大的穿孔有较好的鼻腔侧封闭作用。
该方法简单，且不会遗留裸露骨面、很少产生疤痕，可用于直径<1 cm的穿孔。另基于腭部腭大动脉的局部双排黏骨膜瓣，对于口鼻瘘的恢复也是一个较为合适的选择。对于硬腭前端直径在1~5mm的穿孔，裂隙周边的邻近瓣是一个可靠、操作简单且成功率高的方法。
2.5游离瓣
Zemann等认为，微血管组织瓣中血管化游离皮瓣适用于所有类型的口鼻瘘。Acartürk通过个例报道认为，分段式游离股外侧肌瓣对于顽固性腭部缺损的修复有着良好修复效果。Pribaz等通过对3例腭裂穿孔患者手术研究认为，第二脚趾骨皮肤游离瓣可以与鼻侧、口腔侧的黏膜一起有效地对穿孔达到完全覆盖，是临床复杂腭部前端穿孔的良好选择。同时Cavadas等通过个例报道提出，预制阔筋膜游离皮瓣也是穿孔修复的一个好的选择，其可为穿孔修复提供可靠、柔软、薄覆盖、无需二次干预的修复基础。
3.材料在穿孔修复中的应用
穿孔修复材料的使用主要集中在可吸收胶原膜、自体或异体膜，材料可起到加强口鼻腔封闭的作用。多层羊膜插入修复口鼻瘘，修复效果较好，同时也避免了术后再次裂开；该膜易于获得、经济上可接受及可大量可用。植入性膜移植可为组织生长提供支架，促进血管再生成及黏膜上皮形成。穿孔修复过程中插入可吸收胶原膜，借以形成3层封闭以避免穿孔的复发。
对于顽固腭前部穿孔，可使用再生组织基质（人造真皮，Alloderm）作为辅助封闭穿孔口腔层。Alloderm能有效地封闭隔绝口腔侧，使穿孔修复成功率上升。另外Bio-guide膜也可增加腭裂穿孔修复的成功率，使穿孔修复的过程简化并减少对自体组织的损伤。
综上所述，修复腭裂穿孔的手术方式很多，对于小的穿孔可以采用邻近瓣、局部翻转瓣、口腔黏膜带蒂瓣、颊脂垫瓣及植入自体或异体组织膜等。对于修复相对大的穿孔，舌瓣、面动脉瓣、颊瓣、鼻中隔瓣及游离皮瓣等均可被采用。掌握各种修复方法并灵活应用是穿孔修复的有效手段，当然最重要仍是一期腭成形术时尽量避免穿孔的发生。
