上牙槽后神经阻滞麻醉是口腔临床常用的操作技术，同时也是执业医师技能考试的常规考查项目。但临床上部分医生不太愿意使用该技术而选择使用局部浸润麻醉，主要原因是麻醉效果不可靠，其次是除了一般局部麻醉后出现的过敏、晕厥、心慌等不良反应外，上牙槽后神经阻滞麻醉后还可能出现大范围血肿、复视等并发症。但是，对于牙根位置较深的上颌后牙尤其是阻生的上颌第三磨牙，浸润麻醉可能因为上颌骨和上颌窦的阻挡而效果不佳；另外，对于牙髓炎的患者，阻滞麻醉效果总体上要优于局部浸润麻醉，所以上牙槽后神经阻滞麻醉仍然是临床医生必须掌握的操作技术。本文将就上牙槽后神经阻滞麻醉的相关解剖、临床操作和相关并发症及其处理等问题作一探讨。
1.上牙槽后神经的应用解剖
上牙槽后神经是三叉神经第二支的分支。三叉神经第二支从圆孔出颅后进入翼腭窝，继而分出上牙槽后神经、颧神经和蝶腭神经。颧神经分支分布至一侧的颧颞部皮肤；蝶腭神经向下与翼管神经合并进入蝶腭神经节，该神经节的节后纤维主要分布至软硬腭、鼻中隔等部位；上颌神经主干继续向前经眶下裂进入眶下管，在眶下管内分出上牙槽前、中神经后出眶移行为眶下神经；上牙槽后神经分出后向外下行走至上颌结节后外侧分成数支，分布至上颌磨牙区，终末支进入上颌窦，分布于上颌窦后外侧份。上牙槽后神经除了分支支配上颌磨牙牙髓、牙周、颊侧黏膜和上颌结节骨质和骨膜外，还与上牙槽前、中神经和蝶腭神经节节后纤维共同支配上颌窦黏膜。
有学者认为上颌窦内的神经由上牙槽前、中、后神经分支形成网状分布，所以涉及上颌窦的手术应同时麻醉上牙槽前中后神经。对于磨牙牙根突入于上颌窦者，由于上颌窦的阻隔，浸润麻醉可能出现麻醉不全的情况。另外，上牙槽后神经经常会分布至整个上颌结节区，所以上颌第三磨牙尤其是颊向错位或牙冠颊倾者，其腭侧和远中的黏骨膜也可能受上牙槽后神经支配，可以不行腭大神经的麻醉而获得较为满意的效果。翼腭窝通过翼腭裂向外通颞下区，翼腭裂后方为翼内外肌及其间的翼静脉丛。
来自颌内动脉的上颌动脉分支往往伴随着神经分支分布，所以麻醉穿刺时可能导致出血。上牙槽后神经阻滞麻醉可能出现术后颞下间隙或翼腭窝组织反应较重甚至感染的情况，并遗留蝶腭神经节痛或非典型面痛等后遗症。需要注意的是，由于人群个体差异的关系，上牙槽后神经所分布的区域范围和深度可能不同，临床操作时应根据患者个体大小尤其是上颌骨的大小来判断和掌握进针的深度。
2.上牙槽后神经阻滞麻醉进针点和进针方向
2.1 视觉误差与进针点的确定
上牙槽后神经阻滞麻醉的进针点是上颌第二磨牙颊侧正对的前庭沟处，但实际操作中，由于解剖关系和医生视角的问题，临床上对进针点位置的判断会由于视觉误差而产生偏差，通常会偏近中。
2.2 进针方向
按照口腔颌面外科学教材的描述，上牙槽后神经阻滞麻醉注射时，上颌平面应与地面呈45°角。这个角度更适合在旧式牙椅上摆位，现代诊疗环境中，多数情况下，患者处于半卧位，上颌平面与地面的角度远远大于45°，所以进针时，需注意与平面的夹角，一般保持在45°左右。在另外的方向上，教科书中描述是“注射针与上颌牙的长轴呈40°”。按照这个描述无法很准确地进行操作，首先未明确这个角度是前后向的角度还是横向的角度，一般可以理解为与矢状面即颊舌向的夹角，但受牙冠表面曲度的影响，矢状平面的判断无法准确，所以只能是估计值。其次，牙长轴的概念按理是包括牙根的牙长轴，但是因为实际操作中只能看到牙冠，所以很自然地就会以牙冠长轴为参考，而很多情况下，牙冠的轴向与牙根是有一定角度的，所以就可能造成偏差。
2.3 进针进程
在长期的临床教学和考核考试中，对于上牙槽后神经阻滞麻醉进针进程要求是针尖沿上颌结节旋转滑行，教科书中描述是“沿上颌结节弧形表面滑动”，但是这个操作实际上几乎不可能实现。因为上颌结节后外侧面不是完全空虚的，除了脂肪结缔组织等充填于黏膜下层与骨膜之间，上颌结节后外侧面还有颊肌上部肌肉和翼内肌浅头的附丽，一旦针头进入黏膜下层的深面，就会被软组织约束，这时针管在转动，但针尖并未转动，而是一直向后，导致最终位置的偏差。这在临床上甚为常见，表现为注射针退出后发现针与针管之间形成折角。所以，希望进针后让针头沿着上颌结节骨面弧形滑行几乎是不可能的。
2.4 建议的上牙槽后神经阻滞麻醉的实操方法
结合上面的分析，上牙槽后神经的阻滞麻醉的实际操作可以按照以下推荐的方法进行：患者半卧位，半张口以便能充分牵拉开上颌后段的颊侧组织；进针点可以按照上颌第二磨牙颊侧远中甚至略偏远中位置（有萌出的上颌第三磨牙时）来定位。对于年轻医生或经验不足者，确定进针点时可以用探针弯头前端或牙周探针垂直于上颌平面，从第二磨牙的颊侧远中尖进行比对。进针点应位于接近前庭沟底的牙槽黏膜，略远离上颌骨骨面，避免一进针就达到骨面。进针的角度在矢状平面上与上颌平面呈45°角。
在颊舌向，应保持最大的角度，这个角度在口裂较大和颊部脂肪较少的患者容易实现，但很多情况下无法直接达到，可以先进针到黏膜下，然后针管立即外展达到最大角度再进针，进针后向上后内直接推进，遇到骨面阻挡可以回退略微减小角度后再进针。进针深度根据患者骨骼大小，一般在15 mm左右，不宜超过20 mm，个别体型极大的患者，进针深度可能达到25~30 mm。到达位置后缓慢推注麻药1.5~2 mL。
3.上牙槽后神经阻滞麻醉的并发症及处置
上牙槽后神经阻滞麻醉后常见的局部不良反应有麻醉效果不佳、组织内出血、复视、张口受限等。
3.1 麻醉效果不佳
麻醉效果不佳是上牙槽后神经阻滞麻醉最常见的不良事件，尽管文献中报道成功率达到了95%以上，但是考虑到无论是杂志论文还是专著，作者均是口腔颌面外科或牙科的专家，有丰富的临床经验和娴熟的操作技能，所以文献报道的成功率并不能推及临床。而一旦出现麻醉效果不佳，对后续的操作影响极大，也影响医患之间的互动。
其原因有多种，除了因局部炎症导致麻醉效果不佳外，主要的与操作有关的原因有：1）注射部位不准确，远离上牙槽后神经部位（即上颌结节后面）；2）注射时伴有局部大量出血导致局部麻药被稀释；3）麻药原因，最常见的是麻药中未加肾上腺素，导致麻醉不完全；4）上颌骨后外侧局部组织血液循环丰富，导致麻醉药物代谢较快，这种情况多见于同时拔除上下颌牙时，麻药同时注射，但下颌牙拔除时间较长，导致上颌牙拔除时，局部麻醉效果不佳。局麻效果不佳应分析原因，对因处理，如果患者全身情况允许，尽量使用添加肾上腺素的麻醉药，对于同时拔除上下颌牙的患者，麻药可分次注射。
3.2 组织内出血
组织内出血是上牙槽后神经阻滞麻醉最常见的并发症，常表现为麻药注射后数分钟内出现面颊部、颞部甚至眶下区的肿胀。经典的理论认为是因为进针时穿破翼静脉丛的血管导致的出血。但该观点有值得商榷之处。首先，翼静脉丛位于颞下区，按照间隙感染中有关颞下间隙感染的描述，该间隙感染因为下颌升支的阻挡，很少导致明显的肿胀，那么局部静脉的出血亦不应出现如此明显的肿胀。其次，即使操作规范也可能出现血肿。
笔者对四川大学华西口腔医院近年来发生的37例局部麻醉后出现血肿的患者进行了总结。这组病例中有34例女性和3例男性，采用的麻醉方式有33例上牙槽后神经阻滞麻醉和4例上颌磨牙区的局部浸润麻醉（上颌第一磨牙和第二磨牙各1例，上颌第三磨牙2例）；30岁以下患者2例，31~40岁者9例，41~50岁者18例，51~60岁组6例，60岁以上者2例。由这组病例可见，该部位血肿不仅仅继发于上牙槽后神经的阻滞麻醉，也偶见于上颌后牙区的局部浸润麻醉，且临床表现基本接近。血肿好发于女性，以41~50岁年龄组最多见。
由此，笔者认为上颌骨后份局部注射后出现血肿，可能是因为针尖损伤上颌骨后份和上颌结节处的骨膜血管后造成，该部位骨膜上有较多的小动脉分支，刺破后因为骨膜相对致密，血管不容易收缩，导致短时间内的大量出血。因部分女性尤其是中年女性血管脆性较大，导致这一人群相对好发。根据该原理，笔者采用棉纱球压迫注射部位的方法，在后期的16例患者中取得明显效果，经压迫后局部肿胀不仅未继续加重，且略有消退。若为翼丛出血，这一方法理应无效。
这一结果也进一步支持了笔者对于上颌骨骨膜出血的猜想，至少临床上相当部分患者的出血是骨膜血管出血导致的。为减少或减轻局部出血，笔者建议在上牙槽后神经阻滞麻醉注射后，尤其是穿刺中感觉擦骨面进入者，注射后常规用棉纱球在注射点后上方加压3~5 min，可预防相当部分患者的出血。常规情况下，没有感染的血肿在5~7 d后出现皮下的绿色并渐转黄色的淤血，约在2周后彻底消散，不会导致不可逆的或永久性的后遗症。所以对于已经发生血肿的患者，应进行详尽的告知，尤其是其转归，避免患者术后的恐慌和进一步的纠纷。
3.3 复视
复视在上牙槽后神经阻滞麻醉后并不罕见，患者常诉眩晕，检查可见患者复视，患侧眼球横向震颤或外展不能，遮掩患眼后眩晕感可消失，可伴或不伴同侧泪液分泌异常，一般1~2 h后恢复正常。其主要原因是进针过深、过高，或推注药物过快、过量，使麻醉药物通过翼上颌裂上份进入翼腭窝，麻痹外展神经或滑车神经所致。在部分患者中可同时伴有三叉神经眼支和上颌支支配区域的麻木感。其与颅内卒中的主要鉴别要点是，局麻导致的复视出现较早而快、不伴面瘫或听力下降、不会有肢体麻痹或瘫痪，麻醉药物代谢后症状即消失。
为了避免出现麻醉后复视，操作者应注意进针深度。注射前应关注患者体格大小，对于身材娇小者进针更应控制在15 mm左右。推注药物时应注意缓慢推注，即使是使用较细针头的专用注射器，过大的推注压力也会让麻药进入翼腭窝深部。一旦出现复视，应仔细检查患者生命体征和其他伴随症状，排除颅内问题后，可让患者安静休息，待麻药作用完全消退后再离去，以免因复视而导致其他意外。
3.4 张口受限
上牙槽后神经阻滞麻醉后出现张口受限的情况较为少见。患者常表现为张口障碍，尤其是初期张口困难，或出现张口初向患侧偏斜。在上颌第三磨牙拔除的患者中，因为患者多数时候处于半张口位，这种并发症往往表现不明显；而在上颌第一或第二磨牙根管治疗或牙拔除时则较为明显。其主要原因是进针时针尖位置过于靠上靠后，导致翼外肌上头或其运动支配神经麻痹所致。
嘱患者放松后，测试被动张口则无受限或障碍，以此可以与关节疾病相鉴别。为了避免麻醉波及翼外肌，进针时应让针管尽可能外展，保证针尖充分向内而贴近上颌结节后面，并缓慢推注药物。出现张口障碍或张口受限时，应跟患者交待清楚，安抚其紧张情绪，待麻药作用消退后可自然恢复。
3.5 眶下区麻木
眶下区麻木是因为上颌神经主干被麻醉导致，有时与神经变异有关，实际上这也是上颌神经麻醉所希望达到的效果。如果没有出现复视等其他症状，眶下区麻木并无显著不良症状。常常是患者诉有眶下区感觉异常而发现，有部分患者可伴有颧颞部皮肤的麻木。出现这种情况时，主要是应跟患者充分沟通，避免其因不了解病情而紧张。
3.6 颞下间隙及翼腭窝感染
上牙槽后神经阻滞麻醉部位深在，术后有可能发生颞下间隙或翼腭窝的感染。局部的血肿、针刺的损伤和麻醉药液急速注入后的组织损伤等均可能是感染的易感因素，在局部组织创伤的前提下，血液循环中的细菌可能定植并造成感染。颞下间隙感染常表现为半侧头痛、张口轻中度受限。因为下颌升支的阻挡，肿胀常较不明显。临床检查可发现上颌结节外侧或口外颧弓下缘乙状切迹和下颌升支中份后内侧的压痛。
颞下间隙和翼腭窝部位深在，所以应及早处理，一旦怀疑有颞下间隙或翼腭窝感染，应尽快给予大剂量抗菌药物，以静脉滴注为宜，并严格规范用药，以利于及时控制感染，缩短病情。一旦发生该部位的化脓性感染，应尽快切开引流，以免继发附近骨质的骨髓炎。该部位的骨髓炎因手术探查、刮除风险较大，往往只能靠长时间引流和抗菌药物治疗，病程较长。另外，该部位感染后可能遗留蝶腭神经节综合征或非典型面痛，患者表现为半侧面上份、腭咽部等的疼痛不适。预防该部位的感染，应该从术前即开始，包括患者全身情况和系统性疾病的评估、术前使用有消毒功能的漱口液含漱、尽可能避免在发生牙周或根尖周急性炎症时拔牙。
全身情况不佳或有免疫性疾病患者可术前0.5~1 h口服抗菌药物预防感染。麻药注射时尽量做到稳准，缓慢推药，局部血肿的预防可参见3.2中的描述。术后有不适的患者应及时复诊，有感染初期征象时积极进行抗感染措施。
4.小结
综上所述，上牙槽后神经阻滞麻醉作为口腔临床的重点常规技术，口腔医生有必要从应用解剖、操作等各个方面进行强化，熟练操作技术，并及时有效地应对不良反应。如此，将取得较好的临床效果，而有利于后续治疗的开展。
