下颌下腺结石的现代治疗策略

    涎腺结石主要发生在大唾液腺，其中80%以上的唾液腺结石发生于下颌下腺。结石阻碍唾液流动和排空，引起唾液潴留，从而导致腺体以反复肿胀、疼痛以及继发感染等为主要症状的系列表现，也有部分患者腺体或导管内存在结石却无肿胀等不适。
    腺体肿胀多发生在咀嚼、进食等分泌性刺激后，刺激消除则肿胀逐渐消退，反复肿胀和继发感染可破坏腺泡和腺小叶等结构进而导致腺体功能丧失。在以往的临床实践中，结石曾经是除肿瘤性病变以外，导致摘除唾液腺的最常见原因。
    唾液腺产生和分泌的唾液具有多种生理功能，在机体的生理活动中发挥着重要作用。结石等唾液腺非肿瘤性疾病的诊治过程中尽可能保存腺体和恢复腺体的生理功能受到了越来越多临床医生的关注。近年来锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）和唾液腺内镜等新设备和新技术的临床应用，为唾液腺结石病提供了新的诊断方法和治疗手段，也更新了对于结石的诊断、分类和临床特点等方面的认识。
    多数唾液腺结石发生在下颌下腺，分布于导管系统的各个部位，不同部位的结石大小和形态各异。本文归纳和总结不同部位下颌下腺结石的临床特点以及治疗手段，分类施治，以期形成以保存器官和功能恢复为核心的下颌下腺结石的现代治疗策略。
    1.下颌下腺的功能解剖特点
    约80%唾液腺结石多发生在下颌下腺，少数结石发生于腮腺，舌下腺结石更是罕见。一个涉及2322个病例的大样本回顾性研究显示：79.2%的患者（1838/2322例）和80.4%（2378/2959颗）的结石发生在下颌下腺。
    临床上唾液腺结石多见于下颌下腺，与其解剖结构和生理功能密不可分：①下颌下腺导管自后下向前上走行，而腮腺导管自后向前走行平缓；②下颌下腺导管的开口处存在括约肌样结构，且导管在腺门处膨大形成壶腹；③下颌下腺导管行程较长，蜿蜒曲折，其近心段与下颌舌骨肌后缘和舌神经相互勾绕形成两个狭窄；④下颌下腺分泌的唾液为混合液，粘滞度较高，而腮腺分泌的浆液流动性好。
    从上述的功能解剖特点可以看出两大唾液腺分泌和排空过程和模式存在差异，下颌下腺分泌较粘稠的唾液，流速比较均匀，经过细长而弯曲导管，逆重力方向流入口腔，这个过程中形成结石的机会大大增加，因此发生在下颌下腺的结石明显多于腮腺。
    2.下颌下腺结石的临床特点和诊断
    结石被认为是引起唾液腺阻塞症状的最常见原因，然而近年来唾液腺内镜以及CBCT等技术的临床应用发现超过半数的腮腺阻塞患者的腺体和导管中不存在结石。即腮腺结石导致阻塞的发生率并不高，很多局部和全身因素都可能导致腮腺阻塞症状的发生，而下颌下腺的结石多见，且绝大部分的下颌下腺阻塞症状由结石所致。唾液腺结石以反复发作的腺体肿胀为典型症状，也可合并继发细菌感染的相关症状。
    肿胀表现出与进食或咀嚼等刺激性行为密切相关的特点：进食过程中发生肿胀和疼痛，停止进食后症状多逐渐消退，这个特点对唾液腺结石的诊断具有重要参考价值。下颌下腺结石多表现为进食后下颌下区肿胀，影响吞咽，偶可伴剧烈疼痛，向耳颞部扩散，也称涎绞痛。继发感染后的炎症突破腺体包膜，可引起下颌下间隙感染的系列症状。结石可以发生在下颌下腺导管和腺体内，以单发结石多见，也可有多发结石，大小不一，形态不规则。
    根据大小可将结石分为4型：直径≥5mm为Ⅰ型，5mm＜直径≤10mm为Ⅱ型，10mm＜直径≤15mm为Ⅲ型，直径>15mm为Ⅳ型；根据结石大小和导管内状态分为悬浮（直径小于4mm）、轻度嵌顿（直径4～8mm）和重度嵌顿（直径大于8mm）3类；根据位置可以分为前、中和后份（腺门）结石；或者分为导管内、腺门以及腺体内结石。特征性的下颌下区反复出现进食后肿胀常提示下颌下腺存在结石可能，进一步的辅助检查，如超声、X线、CT和MR等对诊断均有一定的帮助。
    超声和MR均可以显示导管扩张的迹象，提示结石阻塞的可能；下颌横断咬合片易于显示导管前份结石，全景片中结石与下颌骨的影像重叠，很容易造成漏诊和误诊。近年来CBCT在诊断唾液腺结石方面显示出独特的优势：①硬组织的分辨率较高，连续扫描可以检测出体积较小的结石，不易漏诊；②定位能力强，可在不同切面上借助解剖结构定位结石；③三维重建后CBCT可清楚显示结石的部位、形状、大小以及结石与周围解剖结构的空间关系；④根据术前CBCT影像结果可将结石分为导管前、中、腺门结石以及腺体内结石，以指导临床分类治疗。
    如Costan等利用CBCT的多维扫描、3D成像等功能，参照颏点、颏神经孔、下颌牙齿和咬合平面，下颌舌骨肌线等解剖标志对结石的大小、位置和形态进行精确定位，在椅旁局麻下对32例患者实施导管或腺体切开取石术，成功取出51颗下颌下腺结石，平均用时仅30min。唾液腺内镜则可通过直视导管系统，在寻得结石后借助取石钳或取石篮等器械微创取石，发挥定位结石和治疗的作用。
    3.下颌下腺的功能评价
    下颌下腺通过分泌唾液发挥多项生理功能，取出结石后下颌下腺的功能可得到不同程度的恢复。唾液腺的主要功能是分泌唾液，其中下颌下腺分泌量最大，唾液分泌量和流率是衡量唾液分泌的重要指标，目前临床测量的唾液分泌量和流率操作繁琐，不适合椅旁评定下颌下腺分泌功能。用高锝酸盐离子（99mTeO4-）为显像剂的核素扫描对唾液腺分泌功能的动态定量简便、无创且可重复，被认为是唾液腺功能检查的有效方法。
    在制定下颌下腺结石的治疗方案时，建议纳入下颌下腺腺体的功能评价，术前腺体功能的评估可帮助医师决定是否摘除腺体，术后腺体功能状态和恢复趋势则可作为评判治疗效果的重要指标。遗憾的是，由于现阶段医生对其认识不足和医学设备条件等的限制，放射性核素检查在唾液腺结石诊疗中的价值和地位尚未得到应有的重视。
    4.下颌下腺结石的治疗
    下颌下腺结石的治疗方法和手段多样，概括起来包括：①减轻症状的保守方法包括口含酸性食物增加唾液分泌、自后向前按摩腺体促进唾液排空等利于结石自行排出，局部导管冲洗以及必要时用抗生素控制感染等；②体外或导管内碎石术，其中体外碎石因组织创伤大和成功率低的缺点已被临床弃用，而导管内碎石也因器械限制和碎石效率低等原因未能在临床广泛开展；③外科侵入性治疗主要包括腺体摘除术和导管切开取石术等；④近年发展起来唾液腺内镜从导管口引入内镜，直视下探查导管腔和定位结石，必要时配合导管内碎石，利用取石钳等微创取出结石。
    连同结石和导管在内的腺体摘除术早期曾被作为治疗下颌下腺结石的常规手段，可以有效预防复发，却容易导致神经损伤和疤痕等术后并发症以及下颌下腺器官丧失等严重不良后果。近年来，移除结石后腺体分泌功能的恢复和取石后保留腺体的较低结石复发率等证据使得腺体摘除术的地位逐渐被其他治疗方式替代，唾液腺结石引起的腺体摘除率已降至5%以下，主要适用于治疗引起腺体纤维化甚至萎缩最终导致腺体功能完全丧失的下颌下腺结石。
    口内切开口底黏膜和导管多可以顺利暴露并取出导管前2/3结石，对于后份或腺门结石，受到结石位置较深、难以定位以及周围结构复杂等因素的限制，口内切开取出近心端导管或腺体取石的难度比较大，需要医生熟悉局部解剖特点和精细的手术操作等。内镜下取石具有微创和器官保存等优势，已成为唾液腺结石治疗的首选方法。但是结石的大小、形态和位置等因素常决定取石的成功与否。
    尽管多篇文献的具体数值不尽统一，综合而言，对于横径5～6mm以上的结石，单纯用内镜取出的成功率降低，多需要辅以外科切开才能取出结石。临床上也发展出多个内镜辅助下切开取石的方法，极大提高了结石取出的成功率。
    5.下颌下腺结石的治疗策略
    现代医学的迅猛发展促进了对疾病的认识，丰富了临床诊疗手段，甚至改变临床实践理念。对下颌下腺结石而言，术前CBCT检查可精确提供结石的部位、大小和形态等大量有效信息以避免治疗的盲目和不确定性；唾液腺内镜为诊断和微创治疗结石提供了有力支持；放射性核素检查可客观反映唾液腺的分泌功能等，极大提高了下颌下腺结石的治疗水平。当前微创是唾液腺结石治疗的发展趋势，微创的理念不应仅是指唾液腺内镜技术的应用，还应包含微小切口和最小手术创伤。
    以微创为核心的下颌下腺结石现代治疗策略强调科学和合理地利用口内微小切口和内镜技术，以提高下颌下腺结石取出的成功率，降低患者的手术创伤以及减少术后严重并发症。下颌下腺结石的现代治疗策略包括以下几点：
    5.1器官保存和功能恢复并重
    对于有分泌功能的腺体，应注意保留以及促进其功能的恢复，取石后对保存的下颌下腺进行核素检查，通过健患侧对比，可准确评估腺体功能以及其恢复程度。去除结石解除阻塞后，应该注意预防术后导管狭窄，同时采用多种促进腺体分泌的手段以保留和恢复腺体的生理功能。
    5.2内镜和微创优先
    即优先选择内镜技术直接取石，必要时可在内镜引导下辅以口内切开，将微创的腔镜技术与微小创口科学有机地结合，减少患者的手术创伤，降低术后严重并发症的发生风险。
    5.3科学分类，精准施治
    现有下颌下腺结石的治疗手段各有利弊，“尺有所短，寸有所长”，需要根据结石大小和位置、结石与管壁是否粘连等特点合理选用治疗策略，精准施治，必要时联合运用多种手段，有效发挥自身优势。文献资料提示结石大小和位置是术式选择的主要影响因素。vanderMeij等认为直径少于4mm的下颌下腺结石可通过取石篮直接取出，直径较大的结石往往需行口内切开取石或内镜技术联合激光碎石的方法。
    Foletti等提出运用口内切开直接取出位于前1/3下颌下腺导管中的结石；中1/3和后1/3的悬浮结石（即直径少于4mm）均可通过内镜取出，而该部位结石如果直径大于4mm，则需通过内镜探查+口内切开的联合术式取石。Fabie等回顾了171例共206个唾液腺结石患者的诊疗记录，发现单纯利用内镜无法取出直径大于6mm的结石。笔者基于长期的临床诊治经验，也认为结石直径大于6mm时，单纯内镜取石的成功率降低。针对结石的不同特点应选择合适的治疗手段。
    ①对于导管前份结石，在清晰视野下切开黏膜显露导管，从结石后方向前挤压导管可促进直径较小的悬浮结石从导管口排出，保留导管口括约肌功能；当结石体积较大或与管壁粘连则可行切开管壁取石。
    ②导管中份结石应优先推荐使用唾液腺内镜，内镜下取石钳或取石篮可顺利取出绝大多数悬浮以及轻度嵌顿的结石，少数因管壁水肿和管腔狭窄导致内镜通过困难者、结石重度嵌顿管腔者或结石与管壁粘连者，可结合口内导管切开取出结石。
    ③腺门结石多位于导管后份与舌神经的勾绕以及绕过下颌舌骨肌后缘处形成的狭窄处的近心端，位置深在，部分结石难以通过触诊定位，同时结石形态不规则且大小不一，取出结石的难度相当大，建议采用全身麻醉。悬浮结石可尝试直接通过内镜取出；体积较大且在大丰富了结石的诊疗手段。
    术前准确定位结石以及大致了解结石的大小和形态是临床医生选择治疗手段的依据，合适的治疗方案有助于提高取石成功率，最大限度保存腺体和促进腺体功能的恢复，使不同部位的下颌下腺结石均可得到微创的个性化治疗。