颌面骨骼综合矫治——正颌外科与面部轮廓整形的联合应用与思考

    颌面骨骼是面部外形的轮廓基础。颌面骨骼畸形可以分为同时涉及功能与外形的牙颌面畸形和仅涉及外形的面部轮廓畸形。正颌手术是矫治牙颌面畸形的主要手段，它通过切骨、移动、再定位来改变颌骨的三维空间位置，在改变骨块“位置”的同时改善咬合关系，因此兼具功能和外形的治疗效果。
    面部轮廓整形手术主要采用“削骨”的方式，通过截除部分骨组织改变颌骨的“量”实现面部外形的改善。它不改变牙齿的位置和咬合关系，因此不涉及功能。正颌手术和面部轮廓整形手术都可以通过各自的手术方式改变颌骨组织并最终影响外貌。通常来讲，正颌手术以解决牙颌面畸形为主，是一种将异常变为正常的矫治手段；而面部轮廓整形手术是优化或美化颜面外形为主，是一种将正常变为美丽的矫治手段。而在临床上，有相当一部分患者无法通过单纯的正颌外科手术得到满意的矫治效果，需要正颌手术与面部轮廓整形手术联合矫治。
    因此，这也对口腔颌面外科医生提出了更高的要求，要求他们具有颌面骨骼矫治的整体思维，将牙颌面畸形与面部轮廓畸形作为一个整体进行分析，以求达到最理想的矫治效果。四川大学华西口腔医院正颌外科团队一直从事牙颌面畸形与面部轮廓畸形的临床工作，在颌骨轮廓综合矫治方面积累了较为丰富的临床经验。本文对颌面骨骼综合矫治的适应证、矫治目标、治疗模式、常规治疗方法以及手术操作中的难点问题进行评述。
    1.颌面骨骼综合矫治的适应证与矫治目标
    颌面骨骼综合矫治的施治对象主要是既有牙颌面畸形又有面部轮廓畸形的患者，需要正颌外科手术和面部轮廓整形手术进行联合矫治。主要可以分为两大类：第一类是颌骨畸形本身较为严重，单纯通过正颌手术无法达到理想的面部外形，需要辅助面部轮廓整形手术，如因颌骨形态和体积导致的严重不对称畸形包括半侧颜面肥大、髁突骨软骨瘤继发畸形等；第二类是在解决了牙颌面畸形达到正常后，对外形有更高要求的患者，需要面部轮廓整形手术加以优化，如各类牙颌面畸形伴发下颌角肥大和/或颧骨颧弓过高等。从矫治目标上来说，颌面骨骼综合矫治的患者不仅有从畸形到正常的需求，同时也包含了达到美观的更高要求。
    2.颌面骨骼综合矫治的治疗模式
    目前主要存在分期和同期两种治疗模式。在以往临床实践中以分期治疗模式最为常用，即先行正颌手术矫治牙颌面畸形，二期再行面部轮廓整形手术。分期治疗模式可以避免同期手术带来的操作难点，减低手术风险，也有助于判断手术疗效，但同时也延长了治疗周期和增加了总体治疗费用。
    同期治疗模式是指在一次手术中同时完成正颌手术与面部轮廓整形手术。该治疗模式增加了手术难度和风险，尤其是在切骨线设计、血供变化、坚固内固定、疗效判断等问题上，对术者提出了更高的要求，但同时也节约了治疗时间和治疗费用。目前随着诊疗技术尤其是数字化技术的普及和应用以及患者需求的不断提高，同期治疗模式日益受到更多术者的重视。
    3.颌面骨骼综合矫治的手术难点
    在颌面骨骼综合矫治中，解决牙颌面畸形的正颌手术主要是指上颌LefortⅠ型骨切开术、下颌支矢状骨劈开术以及颏成形术。面部轮廓整形手术主要是指下颌角整形术和颧骨颧弓内推术，其中下颌角整形术主要包括下颌角切除术和下颌角区骨外板劈除术。颌面骨骼综合矫治就是要通过综合运用上述术式从而达到理想的矫治目标。手术难点主要在于这些术式的合理选择与应用，尤其是选择同期治疗模式的情况下。
    3.1 同期治疗模式
    同期治疗模式是指在一次手术中同时完成正颌手术与面部轮廓整形手术。该模式可以缩短治疗周期，提高患者满意度，但对术者提出了更高的要求。下颌角成形术主要分为下颌角截骨术和下颌角骨外板截骨术，与下颌角成形术可能产生干扰的是下颌支矢状骨劈开术；与颧骨颧弓内推术可能产生干扰的主要是上颌LefortⅠ型骨切开术。
    3.1.1 下颌支矢状骨劈开术与下颌角截骨术的同期应用
    下颌角截骨术是矫治方脸尤其是下颌角开张度过小的主要术式。下颌支矢状骨劈开术和下颌角切除术同期进行，最主要的担心是近心骨块血液供应变差可能引发部分骨坏死。在标准的下颌支矢状骨劈开术中，近心骨块会失去下齿槽动脉的血供，因此一般仅剥离升支前缘部分骨膜与肌肉附着，保留下颌角与下颌升支颊侧咬肌与骨膜附着以维持劈开后近心端的骨块血供。
    当同时进行下颌角切除术时，要求完全剥离颊侧咬肌与骨膜附着。近心骨块会同时失去下齿槽动脉和颊侧软组织的血供，近心骨块尤其是远离髁突的末端血供骤减，虽不能确定，但确实存在部分骨坏死风险。但是，通过必要的手术操作技巧可以尽可能降低或彻底消除骨坏死的风险。比如在进行下颌支矢状骨劈开术时，尽量减小近心骨块的大小（使垂直切骨线尽量后移）、在近心骨块上打孔增加血液渗透和供应等。通过采用这些方法，笔者临床实践中尚未遇到颌骨坏死的发生。
    其次是下颌支矢状骨劈开术与下颌角截骨术的术中先后问题。有学者认为，先行下颌支矢状骨劈开术后上提近心骨块，会使下颌角切除更加简便，但实际上并非如此。先行下颌支矢状劈开后，下颌角内外一分为二，因此在切除外侧下颌角后还需继续切除内侧部分，使手术变得更加复杂。若先切除下颌角后，再行矢状劈开时会变得更加容易。因此，笔者建议先行下颌角截骨再行矢状劈开术。
    3.1.2 下颌支矢状骨劈开术和下颌角骨外板截骨术的同期应用
    下颌角骨外板截骨术是治疗方脸或下颌骨不对称的常用方法。临床上有部分患者除了有下颌支高度（垂直面）与下颌体长度（水平面） 的不对称之外，还会伴发下颌升支尤其是下颌角区的厚度不对称。这种厚度带来的外形不对称无法通过正颌手术纠正，必须行下颌角骨外板截骨术解决。
    下颌支矢状骨劈开术和下颌角骨外板截骨术同期进行时，需要注意以下几个方面。首先下颌角骨外板截骨术虽然同样需要将下颌角区外侧软组织完全剥离，但由于下颌角区域的骨外板大部分被截除，所以也就不存在骨坏死风险。主要的担心在于劈除下颌角区域骨外板后，能否保证矢状劈开后近远心骨块之间足够的骨接触面积，特别是需要前移下颌骨的情况下，需要考虑如何保证术后良好的骨愈合。笔者的经验是如果保证矢状劈开后近远心骨块之间有1 cm以上的重叠距离，就不会影响骨愈合。
    另外，下颌角区域骨外板截骨后，会大大增加坚固内固定的难度。笔者采用升支前缘坚固内固定、双皮质长螺钉固定、增加术后颌间固定的时间等方式，获得了良好的固位效果。在操作顺序上，建议先行矢状劈开再行骨外板截骨。其原因在于，近心骨段在下颌角区域并不是单纯的骨外板，而是带着部分下颌角内侧骨板，此时去除外板势必导致部分下颌角一同切除。另一方面，行骨外板劈除术后，矢状劈开的行程缩短，使矢状劈开操作更加快捷和容易；此外，在位置相对稳定的下颌骨进行骨外板切除，更容易操作和精确掌握切除范围。因此建议先行下颌角骨外板截骨术后再行下颌支矢状劈开术。
    3.1.3 上颌LefortⅠ型骨切开术与颧骨颧弓内推术
    面中份的位置和形态在颌面美学中同样起到非常重要的作用，涉及的骨骼主要包括上颌骨和颧骨颧弓。从审美上来讲，西方人喜欢棱角分明的高颧骨，东亚人则喜欢圆润柔和的颧骨颧弓形态，而颧骨高、颧弓宽被认为是不美观的。因此，颧骨颧弓内推术在东亚十分流行。在本文中，笔者把颧骨体L型骨切开与颧弓内推作为标准术式进行探讨。
    上颌骨LefortⅠ型骨切开术是正颌外科中矫治上颌骨畸形的主要术式之一，可以用来改变上颌骨前后、上下、左右方向的空间位置。在上颌骨LefortⅠ型骨切开术与颧骨颧弓内推术同时进行时，往往先按照常规操作进行上颌骨LefortⅠ型骨切开术，在确定骨块位置后行坚固内固定。然后使用相同的手术入路继续向上剥离颧骨表面，采用颧骨体“L”型骨切开，配合口外皮肤小切口行颧弓后部骨切开，实现颧骨颧弓复合体的整体内推压低。两个手术会在颧牙槽嵴处的坚固内固定上有所干扰，通过适当降低LefortⅠ型骨切开线的后份高度、提高颧骨“L”型切骨线的短臂高度， 依然可以实现良好的坚固内固定。
    3.2 分期治疗模式
    分期治疗模式是指分次手术完成正颌手术与面部轮廓整形手术。分期治疗模式中需要注意的主要是手术次序问题。一般来说，先行正颌手术，二期再行面部轮廓整形手术。尤其是现在有越来越多的患者要求取出正颌手术的钛板钛钉，因此可以利用这个时机进行二期面部轮廓整形手术，但对于颧骨颧弓内推术患者来讲，又会有新的钛板钛钉植入。此外，分期治疗可以观察一期手术后软组织改建情况，有助于二期手术方案制定与疗效判断。
    需要注意的是，笔者在临床上碰到不少先行面部轮廓整形手术的患者，如因为不对称畸形已行下颌角骨外板截骨术，因遗留咬合问题要求再次行正颌手术治疗。对这类患者须行CT 进行检查，如果外侧骨板已经消失或者厚度不足，可能无法再行二期下颌支矢状骨劈开术。总体来说，该模式虽然延长了治疗周期，但显著降低了手术难度，因此仍被较多术者接受。
    4.小结
    颌面骨骼综合矫治主要是联合应用正颌手术和面部轮廓整形手术，达到矫治各种颌面骨骼畸形的治疗方式。二者都可以改变颌面骨骼，但在基本原理和思路上有所不同。正颌手术通过改变颌骨位置影响外形，而颌骨整形手术则通过减少颌骨的量改变外形。在相当多的临床案例中，往往同时存在颌骨“位置”和“量”的异常，因此要求临床医生具备“颌面骨骼综合矫治”的整体思维，联合使用正颌手术与面部轮廓整形手术，充分发挥各自优势，达到最理想的美学效果。