下颌优先于双颌正颌手术中运用的研究进展

    正颌手术是矫治牙颌面畸形的重要手段，数十年来，双颌正颌手术的上、下颌手术顺序，一直存在争议。早期多采用上颌优先，这与截骨段间的固定方式为钢丝结扎，其精确性与稳定性较差有关。随着十九世纪70年代坚固内固定技术的问世，截骨段间固定的精确性和初期稳定性明显提高。
    Lindorf等于1978年首次提出了下颌优先的双颌正颌手术顺序，他们指出下颌优先可提高模型外科与手术效果的匹配度。目前，越来越多的研究发现下颌优先相对上颌优先具有很多优点，但上颌优先和下颌优先的运用范围和术后效果等方面仍存在很多争议。本文综述下颌优先的临床运用及其研究进展，为临床上双颌正颌手术顺序的选择提供参考。
    1.下颌优先有利于术中维持鼻的外形参考
    鼻的外形参考对于正颌外科十分重要，面部的多种审美标准，均与鼻的外形有关。Le FortⅠ型骨切开术可能会改变鼻的外形参考，影响医生的术中判断。被截断的上颌骨截骨段根据术前设计的移动，会改变鼻的外形。Allar等发现，上颌骨截骨段前徙会导致鼻尖抬高、鼻长度减少、鼻底变宽以及鼻唇角的减小。Sawh-Martinez等发现，上颌骨前徙、顺时针和逆时针旋转都会对鼻唇沟形态有不同程度的影响，且逆时针旋转影响最大。上颌手术后会导致上颌术区的肿胀，且肿胀程度随手术时间延长而加重。
    上颌术区肿胀也会影响鼻的形态，且可能因双侧术区的不对称肿胀，出现鼻尖点偏斜的情况，干扰手术者对面中线的判断。这些均会影响上颌定位和固定的精确性，并影响之后进行的下颌手术的精度。因此，下颌优先有利于保持术中鼻的外形参考，提高正颌手术的精度。需注意经鼻入路的麻醉插管及其固定，也会因牵拉而影响鼻的外形参考，在选择麻醉插管的类型及其固定方式时需加注意。
    2.下颌优先有利于髁突的位置稳定和复位
    下颌优先可减少或避免术中、术后髁突的位置变化，获得良好的手术效果并减少复发的可能。以骨性Ⅱ类牙颌面畸形为例的双颌正颌手术，常需进行双颌的逆时针旋转。若选择上颌优先，上颌骨截骨段逆时针旋转后，上、下颌后牙区早接触，可能导致术中下颌骨向前下移动或顺时针旋转。其髁突的位置也会发生改变，沿关节前斜面向前下滑动。在术中利用下颌定位上颌骨截骨段时，如未将髁突复位到正确位置，就会导致上颌骨截骨段的最终位置与手术设计产生偏差。
    髁突位置的复位，多凭手术医生的经验，且术中很难验证。行下颌手术时，上颌骨截骨段的位置偏差也会造成下颌骨截骨段的定位和固定出现偏差。由此导致的上、下颌骨的位置不准确，不仅会影响手术效果，加重术后复发，甚至出现颞下颌关节（temporomandibular，TMJ）症状。
    下颌优先可避免上述上、下颌后牙区早接触及下颌骨和髁突移动等问题，减少或避免术中、术后髁突的位置变化，有利于维持TMJ的稳定，获得良好的手术效果并减少复发的可能。Liebregts等发现：下颌优先时下颌骨旋转会更精确，能更好地维稳TMJ，提高手术精度并减少复发。Perez等的研究也指出下颌优先能更好地在术中、术后维稳TMJ，适用于有TMJ疾病的病例。
    因为口腔颌面部蜂窝组织间隙相互连通，所以上颌手术过程中的出血会因重力作用经由颞下间隙向面侧深区积累，沿翼外肌流入TMJ周围，造成其局部的肿胀。严重的肿胀会压迫TMJ周围肌肉、筋膜和韧带等软组织，影响髁突在关节窝内的位置。下颌优先会避免由于TMJ周围肿胀对髁突位置的影响，提高手术的精准度。
    3.下颌优先适用于需要与TMJ手术同期进行的双颌正颌手术
    这类手术涉及到TMJ手术、上颌手术和下颌手术，这3个手术过程的顺序问题。首先，如将TMJ手术放在上颌、下颌正颌手术间进行，这种手术顺序虽理论上可行，但因手术切口类型的不同，会造成很多临床操作的问题。其次，TMJ手术会造成髁突位置的改变，若先行下颌手术、再行TMJ手术，由于髁突位置的改变，就可能会导致下颌骨位置与设计不符合和面型及咬合不良等问题。因此，临床上常先进行清洁切口的手术，即TMJ手术，再行正颌手术。
    行TMJ手术后，若采用上颌优先，因TMJ手术后髁突位置改变而引起的下颌位置改变，会造成依据下颌定位的上颌截骨段定位和固定不准确，进而导致随后进行的下颌截骨段定位和固定不准确。而在TMJ手术后行下颌手术，下颌截骨段的定位和固定是根据尚未手术的上颌来确定，因而提高了手术的精度。因此，最合理的手术顺序应该是先行TMJ手术，然后行下颌手术，最后行上颌手术。
    4.上颌需逆时针旋转或双颌均需前徙时，下颌优先有利于中间牙合板的制作、放置和颌间固定（maxillomandibular fixation，MMF）
    尽管个性化的3D打印导板在正颌外科开始逐渐应用，在双颌正颌手术过程中利用牙合板确定上、下颌骨的位置仍然是目前应用最多的方式。对于上颌需要逆时针旋转或者双颌均需前徙的牙颌面畸形患者，若按照上颌优先的手术顺序，上颌截骨后定位时，会在前牙区形成大距离的开牙合或覆盖。
    依此制作的中间牙合板，其前牙区非常宽厚，不仅牙合板制作困难，且增加了材料形变的可能。前牙区宽厚的中间牙合板不便于打孔，增加了术中佩戴的难度，戴上后会存在如前述的髁突位置改变等问题。且前牙区出现大距离的开牙合或覆盖时，其MMF时所需的结扎钢丝较长，钢丝会产生不可忽视的弹性形变，也会影响中间牙合板的准确性和稳定性。为避免上述问题，在上颌需逆时针旋转或双颌均需前徙时，下颌优先的手术顺序更加适用。
    5.下颌优先有利于偏颌畸形术中准确定位上、下颌中线
    偏颌畸形病因复杂，由于髁突形态和颌骨不对称，偏颌畸形患者较难在正中咬合时建立稳定的咬合关系，当咬合不稳定时，用下颌去定位上颌截骨段是不可靠的。下颌位置的不准确不仅与患者有关，在牙合板制作过程中，医生操作、材料形变、模型制作等过程，都会因误差导致下颌骨位置记录的不准确。Cottrell等早在1994年就提及模型外科中确定上、下颌的中线很困难，随后Perez等提出选择下颌优先的手术顺序，便于获得准确的上、下颌骨中线的观点。
    偏颌畸形患者常伴有双侧咀嚼肌力量的不对称，全麻术中给予肌松剂后，咀嚼肌肌张力消失，因此其全麻状态与清醒状态下的下颌骨位置会存在差异。此时，如果选择上颌优先的手术顺序，就有可能出现术后中线偏差等问题。
    6.下颌优先可减少和修正术中手术误差
    BSSRO行骨劈开后，各截骨段在各自肌肉、软组织及自身重力的作用下，很难完全维持在原位置，髁突位置也可能轻微改变。因此，在完成下颌BSSRO后，可能会出现下颌位置的轻微改变，进而出现咬合干扰。
    Béziat等在比较上、下颌术前设计与术后位置后发现，下颌骨术后的位置没有上颌骨术后位置精确。若采用上颌优先的手术顺序，为了消除下颌骨位置的轻微改变带来的咬合干扰，就需重新定位和固定下颌骨各骨段，增加了手术的复杂程度和手术时间。且由于全身麻醉状态下肌肉松弛等原因，很难把握调整的“度”，肌肉张力恢复后，仍可能存在咬合干扰，影响手术效果，增加术后牵引和术后正畸的难度。
    若选择下颌优先，会减少和便于修正上述的因下颌骨轻微位置改变而出现的咬合干扰。用未行手术的上颌定位下颌，下颌各骨段及髁突的位置会更加准确，且上颌术后的位置，也比上颌优先要更加准确。即便下颌手术的过程中产生了轻微误差，行上颌手术时，仍可通过术中修正上颌位置去适应下颌位置，进而减少解除MMF后和术后出现咬合干扰的可能。因此，将上颌手术放在下颌之后，具有“纠错”的优点。
    7.避免术中、术后下颌对上颌过大的牵引力
    上颌优先时，如含下颌牙列的远心截骨段的移动距离较大，其受肌肉和其他软组织牵引的力量也较大，在术中MMF和术后颌间牵引过程中，会对上颌产生较大的牵引力量。尤其是高角型患者，其除颧牙槽嵴外，上颌其他部位的平均骨皮质较薄。如果牵引力量过大，可能导致上颌的钛钉钛板松动，甚至被拉出，严重影响下颌定位的精确度。而且术后会影响上颌截骨块的愈合，导致术后复发，甚至骨愈合不良。
    下颌优先时，即使下颌移动距离大，由于上颌骨尚未截骨，术中MMF时，下颌的牵引力量会由上颌传递到颅面部骨骼分担，因此MMF更加稳固、牢靠。且下颌骨骨皮质坚韧，用于截骨段固定的钛钉钛板也较上颌牢固，较上颌骨能更好地承受MMF和术后颌间牵引时的牵引力量。上颌手术行上颌截骨段的定位和固定时，需在下颌无明显牵引力量的情况下进行，这样就避免了术后产生过大的颌间牵引力量，术后效果更好且稳定。
    8.下颌优先有利于减少术中出血量
    正颌手术涉及颌骨的切开，术中的失血量相对较多。由于上颌骨血供丰富，Le FortⅠ型骨切开术出血量往往比下颌BSSRO出血量大。正颌手术时间对失血量有显著的影响，手术时间越长，失血量越大。且有研究发现，术中失血、红细胞压积下降与麻醉深度和手术时间呈线性关系。下颌优先可以确保行上颌手术时的麻醉深度，减少上颌骨手术时机体的应激反应，减少术中出血。
    如行上颌手术的过程中出现较多的渗血，体内凝血相关因子已损耗较多，行下颌手术时会出现较多渗血。且发生在骨劈开前的下颌手术区渗血，由于解剖的原因，一般需快速劈开下颌骨再行止血处理，而这个过程中的出血量较大。行上颌手术后创口的渗血，术中填塞的纱条，也会对下颌手术的视野有一定影响。因此，下颌优先便于手术操作，减少手术时间，能在总体上有效减少术中出血量。
    虽下颌优先的双颌正颌手术顺序具有上述诸多优点，但到目前为止，尚没有充分的临床证据可以证明下颌优先和上颌优先，哪一种顺序更优，二者均不存在绝对的禁忌证，只存在相对的适应证。
    下颌优先可能更适用于以下病例：（1）需逆时针旋转咬合平面；（2）双颌均需前徙的Ⅱ类患者；（3）需与颞下颌关节同期手术；（4）术前无法通过咬合记录取得真实的下颌骨位置；（5）上颌骨骨皮质薄弱等。
    上颌优先则更适用于以下病例：（1）需顺时针旋转咬合平面；（2）咬合记录正确且要求上颌精确复位；（3）下颌选择下颌支垂直截骨术方案；（4）BSSRO的错位截骨线或术中发生下颌骨医源性骨折等。今后需要更多的随机对照临床试验，为临床提供循证医学的证据。无论哪种双颌正颌手术顺序，最根本的目的都是为了获得最佳的手术效果，手术顺序的选择不是教条，是灵活可变的，需要遵循适应证，同时也要尊重术者的个人习惯灵活选择。