舌、口底癌的连续性与非连续性颈淋巴清扫术

    舌癌占口腔癌的25%~40%，口底癌占口腔癌的15%~20%，在不包括唇癌的情况下，舌、口底癌约占口腔癌的50%。尽管诊疗技术有了很大进步，但舌、口底癌的5年生存率只有50%左右，并且中晚期患者的术后生存质量不理想，其中淋巴结转移情况是影响舌、口底癌临床分期及预后的重要因素之一。颈淋巴清扫术是控制颈部复发与转移最有效的治疗方法，然而在舌、口底癌的临床诊疗过程中，有关颈淋巴清扫术的适应证、质量控制及清扫方法等尚存在争议。
    1.舌、口底淋巴回流特点
    舌、口底区域的淋巴管极为丰富，两侧的淋巴管网常在中线吻合，然后越过中线走向对侧。越接近舌尖的淋巴管，其注入颈深上淋巴结的部位越低；越接近舌根的淋巴管，其注入颈深上淋巴结的部位越高。舌尖的淋巴管回流到颏下或颈肩胛舌骨肌淋巴结；舌前2/3的边缘或外侧淋巴管回流至下颌下淋巴结或颈总动脉分叉附近的颈深上淋巴结；舌后1/3的淋巴管回流至两侧颈深上淋巴结。
    口底前部的淋巴管穿过下颌舌骨肌注入颏下或下颌下前淋巴结；口底后部的淋巴管向后经茎突舌骨肌的内侧面，注入颈二腹肌淋巴结或者直接注入颈深淋巴结。舌、口底全部淋巴管最终汇入颈深淋巴结。口底及舌侧缘淋巴引流与下颌舌侧骨膜淋巴管并无直接关系。因此，下颌舌侧骨膜淋巴管不是舌癌向下颌下或颈部淋巴结转移的通道。舌淋巴结（lingual lymph node）又称舌下淋巴结（sublingual lymph node），近年来，其在舌、口底癌复发及转移中的作用受到众多学者的关注。
    舌淋巴结分为中群舌淋巴结和侧群舌淋巴结，中群舌淋巴结位于舌中隔与颏舌肌之间；侧群舌淋巴结位于颏舌肌外侧与舌下腺内侧之间，沿舌静脉分布，注入颈深上淋巴结和下颌下前淋巴结。舌淋巴结体积较小，淋巴结包膜很薄，一旦发生转移，易突破包膜，此时很难判断是淋巴结转移还是病灶复发。
    文献报道，舌淋巴结并不恒定，其出现率只有17.1%~23.8%，侧群舌淋巴结较中群舌淋巴结常见。对于舌淋巴结是舌、口底癌淋巴转移的中转淋巴结（intransit,interval or intercalated lymph node）还是前哨淋巴结，目前尚无定论。舌淋巴结位于下颌舌骨肌以上，不在常规颈淋巴清扫范围内。
    2.舌、口底癌颈淋巴清扫术的适应证与质量控制
    颈淋巴清扫术是控制颈部复发及转移最有效的治疗方法，术前检查发现颈部淋巴结转移或T3~4N0期的舌、口底癌患者必须进行颈淋巴清扫术，但是T1~2N0期患者是否需要接受颈淋巴清扫术，目前还存在争议。大部分学者认为，当隐匿性淋巴结转移的风险性＞20%时，需要进行选择性颈淋巴清扫术。
    绝大部分研究显示，T1~2N0期舌、口底癌患者行颈淋巴清扫术可以降低颈部转移的发生率，但是术后的无病生存率和总体生存率是否能提高，目前尚无定论。有前瞻性研究比较了T1~2N0M0期舌、口底癌患者行原发灶切除同期颈淋巴清扫术与行观察治疗的疗效，结果显示，2种治疗策略对这些患者的总体生存率无明显影响。也有研究认为，接受颈淋巴清扫术的患者预后更佳。
    Kelner等观察了222例T1~2N0期舌、口底癌患者，资料显示，清扫组的隐匿性淋巴结转移率为20%（33/161），观察组的颈部复发率为16%（10/61），2组5年总体生存率的差异没有统计学意义。对于未行颈淋巴清扫术的舌、口底癌患者，必须严密监测其颈淋巴结的状况，定期体检及行影像检查也非常必要。
    近年来，很多学者及患者对正电子发射体层成像/计算机体层成像（PET/CT）在颈部淋巴结转移诊断中的作用非常关注。有研究显示，PET/CT对T2~4N0期头颈部鳞状细胞癌颈部淋巴结转阴性的预测值高达94%。若将PET/CT纳入术前检查，16%~26%患者的手术计划须改变。
    2018年，美国国家综合癌症网络发布的头颈鳞状细胞癌治疗指南已建议将PET/CT纳入Ⅲ~Ⅳ期肿瘤的治疗前评估。然而PET/CT的假阳性较多，其阳性预测值只有83%，并且其对微小转移灶并不敏感。因此，不建议将PET/CT应用于术后的常规颈部复诊。近年来，前哨淋巴结活检和淋巴成像被建议用于评估N0患者的颈部淋巴结状况，以协助判断是否需要实施颈淋巴清扫术。
    淋巴成像技术除了能显示淋巴结，还可以显示整个淋巴引流通路，检测常规转移路径以外的淋巴结转移。一项大样本多中心的前瞻性研究显示，前哨淋巴结活检术用于评估T1~2N0口腔癌患者的阴性预测值为96%，对于有经验的医生，T1N0期口腔癌的阴性预测值可以达到100%。
    在他们检测的口腔癌中，最常见的为舌癌，舌癌前哨淋巴结活检的阴性预测值是96%；而排除舌、口底部位的其他口腔癌，前哨淋巴结活检的阴性预测值为100%；由于口底癌前哨淋巴结活检阳性患者较少，为15%（4/26），所以无法作进一步的统计分析。值得注意的是，口底癌前哨淋巴结活检的假阴性率为25%（1/4）。另一项在欧洲进行的多中心研究显示，口腔癌前哨淋巴结活检检出率为93%，灵敏度为86%，阴性预测值为95%；舌癌前哨淋巴结活检的阴性预测值大于口底癌，分别为98%与88%。
    口底癌前哨淋巴结活检临床应用较差，因为原发灶与Ⅰ区淋巴结毗邻导致无法作出正确判断。反对应用前哨淋巴结活检的学者认为，阳性患者二次手术进行颈淋巴清扫、核素检测时存在放射性污染的可能性，治疗费用也会增加；口底的舌淋巴结在前哨淋巴结检测中准确率较低，只有80%左右；舌体组织淋巴引流通道较多，在前哨淋巴结活检中需要检测多个前哨淋巴结，与肩胛舌骨上颈淋巴清扫比较，显得效率较差。Cariati等发现，cN0期的口底癌患者术后病理检查未发现Ⅳ区或Ⅴ区的淋巴结转移，即cN0口底癌不存在Ⅳ区或Ⅴ区的跳跃性转移（skip metastasis）。
    文献报道，cN0期的舌癌Ⅳ区淋巴结跳跃性转移率为0~4%。Byers等观察了277例舌癌患者的临床资料，发现Ⅰ、Ⅱ区无淋巴结转移，但Ⅲ、Ⅳ区有跳跃性淋巴结转移的患者为15.8%。Hicks等发现，62%的T2N0M0期口底癌患者在组织病理学检查中有淋巴结受累，其中，Ⅰ区占41.8%，Ⅱ~Ⅴ区分别占27.7%、20.9%、8.2%和1.4%。由于舌、口底癌颈淋巴结转移主要集中在Ⅰ~Ⅲ区，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术常用于N0期口底癌患者的治疗。
    美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）临床指南提出，对于cN0期患者，颈淋巴清扫术的清扫范围包括Ⅰ~Ⅲ区的转移灶,而对于分期为cN0期以上的患者，颈淋巴清扫术的清扫范围包括Ⅰ~Ⅳ区的转移灶，清扫的淋巴结数量至少需要达到18枚。只有在多个淋巴分区内都发现淋巴结转移的患者，才需要进行Ⅴ区的淋巴清扫术。
根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的推荐，改良性颈部清扫术标本中的淋巴结应≥10个，根治性颈部清扫术标本中的淋巴结应≥15个。3连续性与非连续性颈淋巴清扫术的疗效舌、口底癌需要通过口底区域的淋巴管和淋巴结才能转移至上颈部，为了彻底清除可能遗留在口底与颈部之间淋巴回流通道中的肿瘤细胞，有学者提出连续性颈淋巴清扫术（in-continuity neck dissection），即将颈淋巴结与原发肿瘤整块切除。
    连续性颈淋巴清扫术常通过下颌骨舌侧松解进路或下唇裂开加下颌骨暂时性截断后外旋2种手术方式保证标本的连续性。有文献显示，用下颌骨舌侧松解术连续切除舌癌病灶及进行颈部清扫的手术时间短，术后并发症较少，且更美观，患者的5年总生存率和无病生存率与下唇裂开加下颌骨暂时性截断后外旋的手术方式的差异无统计学意义。
    近年来，为了避免面部瘢痕、创伤，以及术中充分暴露肿瘤，有医生对这2种术式进行了改进。有研究发现，连续性颈淋巴清扫可以明显降低T2~3N0期舌、口底癌患者的局部复发率，此结果提示，舌与颈部之间口底组织的淋巴网中可能有在途转移的肿瘤细胞。
    有随机对照研究发现，连续性颈淋巴清扫术治疗T2期舌、口底癌，患者总体生存率（80.2%）比非连续性颈淋巴清扫术（67.1%）高。Meta分析结果显示，对于T2、T3期舌、口底癌患者，连续性颈淋巴清扫术可以显著降低局部区域性复发（locoregional recurrence）的概率，相对风险为0.281，95%置信区间为0.183~0.433。
    连续性颈淋巴清扫术切除了分隔口腔与颈部的口底组织，可能给舌的运动与吞咽带来不利影响，会增加术后口腔颈部瘘的概率，延长愈合时间。为减少连续性颈淋巴清扫术的并发症，有学者在行舌、口底癌手术时实施非连续性颈淋巴清扫术（discontinuous neck dissection），结束颈部手术后再经口内径路单独切除原发肿瘤；回顾性研究显示，非连续性颈淋巴清扫术不会影响舌、口底癌的治疗效果。这2项研究中包含了T1N0期舌癌，并且非连续性颈淋巴清扫组中临床分期早的患者比例更高。
    张晶等发现，Ⅲ、Ⅳ期或cN1、cN2期口底癌连续性颈淋巴清扫组的5年生存率比非连续性颈淋巴清扫组高，分别为57.1%和17.6%，原发灶及Ⅰ区淋巴结复发率低，分别为5.4%和40.0%；但是Ⅰ、Ⅱ期或cN0期病例即使采用不同的颈部清扫术式，2组的5年生存率差异仍无统计学意义。
    Wang等的meta分析结果显示，建议早期口底癌患者采用非连续性颈淋巴清扫术，建议局部晚期口底癌患者优先选择连续性颈淋巴清扫术。有学者建议在原发灶切除后30~40d再行非连续性颈淋巴清扫术，因此时在途的肿瘤细胞可能才转移到颈部。有学者回顾分析了经连续性颈淋巴清扫术、非连续性颈淋巴清扫术及延迟性颈淋巴清扫术治疗的193例舌、口底癌患者的病例资料，发现3组的无病生存率差异无统计学意义；并且采用连续性颈淋巴清扫术与非连续性颈淋巴清扫术的2组患者的疾病特异性生存率差异也无统计学意义。
    但在这项研究中，只对T1期舌、口底癌与直径<3cm的T2期前口底癌实施了非连续性颈淋巴清扫术及延迟性颈淋巴清扫术。因此，应谨慎看待该项研究的结果。有研究显示，采用非连续性颈淋巴清扫的T2~3期舌癌患者的局部复发率明显高于采用连续性颈淋巴清扫术的患者，并且几乎所有的颈部复发都在口底及下颌下区，作者认为复发的原因可能与非连续性颈淋巴清扫时不能清除舌淋巴结有关。
    Ando等回顾分析了248例T1~2期舌癌后发现，6.3%的患者出现了舌骨旁复发，同期行颈淋巴清扫术的患者中有6.9%复发，未行颈淋巴清扫术的患者中有5.7%的患者复发。以上结果说明，常规的颈淋巴清扫术并不涉及舌骨旁区域。
    舌淋巴结沿舌血管分布，其中有分布于舌动脉起始分叉处，此区域正是舌骨旁区域。此区域位于Ⅰ、Ⅱ区交界处及舌下神经的深面，舌骨的尾端及舌动脉分叉处，不在常规颈淋巴清扫范围内。
    综上所述，舌、口底淋巴管极为丰富，舌、口底癌较易发生颈淋巴结转移，颈淋巴清扫术是控制颈部复发转移最有效的治疗方法。术前检查发现颈部淋巴结转移及T3~4N0期的舌、口底癌患者必须进行颈淋巴清扫术，但是对于T1~2N0期的患者是否需要接受颈淋巴清扫术，目前还存在争议。
    舌淋巴结为不恒定结构，并不在常规的颈淋巴清扫范围内。连续性颈淋巴清扫术切除了舌、口底淋巴引流途经区域的所有组织，清除了舌淋巴结，降低了复发转移的概率。然而，如果要清除所有的舌淋巴结则需要广泛切除包括颏舌肌、颏舌骨肌和舌骨舌肌在内的舌骨上肌群，将损伤患者的吞咽及言语等功能，也会增加术后口颈瘘的风险。
    多项研究表明，术后发生舌淋巴结转移的患者并不多见，对于T1~2N0期舌癌患者在保证疗效的同时如何最大限度地保留患者的口腔功能，我们建议对于部分未明显累及口底的T1~2N0期舌癌患者，可采用非连续性颈淋巴清扫及经口原发灶扩大切除的手术方式，术中保留下颌舌骨肌、颏舌肌和舌骨舌肌，清扫下颌舌骨肌上方包括舌下腺及舌淋巴结在内的非肌肉组织（口底清扫），同时对舌动脉分叉处进行探查；对于T2期以上的舌、口底癌患者，建议采用连续性颈淋巴清扫术以降低肿瘤的局部区域性复发。