单侧第三磨牙伸长对口颌系统的影响及其研究进展

    随着饮食结构的变化，对颌骨刺激越少，肌肉运动量越低，进而使咀嚼器官的功能逐步减退，造成牙量与骨量不协调，致使一些牙胚丧失正常萌出所需要的空间和营养，而面临退化。
    第三磨牙不仅作为口腔中最后发育的牙，牙胚最易表现退化，故其也是全口中最多出现先天缺失的牙。研究表明，有51.6%后牙缺失而对颌牙伸长的患者在后退接触位出现咬合干扰现象。单侧第三磨牙伸长对生理性的咬合关系产生一定的干扰作用，而打破口颌系统各部之间的协调一致性。
    1.单侧第三磨牙伸长的流行病学现状
    Carter等研究表明，全球第三磨牙缺失率平均为22.6%，其中亚洲人第三磨牙缺失率最高，为29.7%；全球女性第三磨牙缺失率比男性高14%，上颌第三磨牙缺失率比下颌高36%。Pamukcu等研究发现，12～19岁人群第三磨牙缺失的发生率为29.3%，20岁及以上的人群第三磨牙缺失的发生率为20.5%；女性第三磨牙缺失的发生率（27.3%）高于男性（21.4%），上颌第三磨牙缺失的发生率（11.2%）高于下颌（5.8%）；其中单颗第三磨牙缺失的发生率最高，为9.7%。
    Craddock等研究显示，有82%后牙缺失患者出现对颌牙明显伸长。目前缺乏明确的数据说明单侧第三磨牙伸长在人群中的发生比例，有待于流行病学与临床的进一步研究。
    2.单侧第三磨牙伸长的病因
    Inoue等对不同饮食喂养的小鼠进行微计算机断层扫描（micro-computed tomography，micro-CT）分析后发现，硬质饮食的小鼠与普通饮食的小鼠相比，下颌骨形态的影像学表现更明显；咀嚼负荷的增加可诱导胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor1，IGF-1）表达，IGF-1促进肌腱来源细胞的成骨生成，以促进下颌骨的形成。相反，人类的进化使整个咀嚼系统出现一种不均衡的退化趋势，颌骨、牙槽骨与牙量退化不一致，造成牙量相对大于骨量。
    当颌骨位置不足于容纳口腔中所有恒牙时，即会引起第三磨牙不全萌出或先天缺失。Hayden等对小鼠磨牙演化发育变异性通道的研究中发现，鼠磨牙沿着阻力最小的方向伸长。失去对颌牙的第三磨牙因来自对颌的阻力消失，出现向对颌伸长的趋势。因而，对颌牙的先天缺失；或对颌阻生的第三磨牙的拔除；或对颌牙的低位萌出、未及时萌出，往往会引起单侧第三磨牙的伸长。
    3.单侧第三磨牙伸长对咬合的影响
    上、下颌后牙正常的牙合面形态及接触关系确保了咀嚼过程中不受干扰的下颌功能运动，对于避免潜在的咬合干扰至关重要。王美青等研究表明，第三磨牙伸长者与正常咬合者在咀嚼同样食物时，前者所需的咬合冲击力比后者大。牙齿排列具有的倾斜角度与方向起到合理分配咬合力的作用，从而防止单颗牙所涉及的咬合力过大。过大的咬合冲击力可引发牙齿异常磨耗、牙槽骨吸收、牙折以及牙隐裂等一系列的咬合问题。
    有学者用T-ScanⅢ咬合系统对单侧第三磨牙伸长者和正常咬合者的咬合指标进行观察发现，相比于正常咬合者，单侧第三磨牙伸长者平均牙合力中心距中线距离大，出现早接触、咬合干扰的人数较多。
    早接触的出现，可使功能性或非功能性的力失去稳定，而导致牙周创伤，还能通过牙周膜感受器-神经中枢反馈机制使下颌颌位偏移。Shu等对下颌不对称患者行正颌手术前后的咬合与正常组进行比较后发现，术前组的咬合压力明显高于正常组和术后组，手术前后压力的变化与颞下颌关节紊乱病的体征、症状及恢复一致。咬合时单侧后牙应力分布的异常和应力水平的升高，可能使颞下颌关节出现相关症状。
    明显的咬合变化可影响颞下颌关节正常的盘-髁关系，以及二者之间的力学负荷的变化，从而诱发一系列口颌系统功能的失常。
    4.单侧第三磨牙伸长对颞下颌关节的影响
    颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）与牙排列及咬合有着十分密切的关系。颞下颌关节紊乱病相关症状通过咬合调整的方法可以得到良好的缓解。在临床上，无论口腔治疗的最终的目标是什么，口腔各学科医师都需要努力保持咬合平衡，从而减少咬合干扰对TMJ的影响。
    单侧第三磨牙的伸长可以引起牙弓后端的咬合干扰，干扰所出现的部位离TMJ越近，对口颌系统的影响越大。异常咬合对双侧髁突形态、闭口状态下的关节间隙大小及关节盘厚度也有一定的影响。当单侧第三磨牙伸长时，可能会出现双侧髁突形态的不对称，关节间隙变大，关节腔内的负压变高，而关节盘的移位将会降低甚至失去其自身的压力分散效能，改变TMJ的正常受力环境，最终影响关节负荷的分布。
    陈丽娟等研究发现，咬合干扰出现在单侧第三磨牙伸长者的概率较高。伸长的单侧第三磨牙能够与对颌第二磨牙在正中咬合时形成干扰性接触，与其它后牙咬合面构成对下颌闭口于牙尖交错位（intercuspal position，ICP）时不均衡力的作用，导致咬合运动发生偏斜。
    张哲等研究显示，相比于正常咬合者，单侧第三磨牙伸长者下颌运动轨迹出现显著不流畅。单侧第三磨牙伸长不仅对下颌运动特征产生不利影响，而且可能会导致TMJ间隙改变，髁突后移，引起关节疼痛、弹响、有杂音等功能障碍，甚至伴有头痛、耳鸣等症状。从而扰乱下颌正常的运动模式，导致TMJ正常结构和功能过度，诱发颞下颌关节紊乱病的发生。
颞下颌关节紊乱病患者因下颌运动被受限，行使口腔颌面部功能的速度比健康者相对较慢。这种限制可能是为了避免关节区疼痛的进一步加剧。最近研究表明，通过核磁共振图像纹理分析技术，可以评估颞下颌关节紊乱病患者咀嚼肌的功能状态改变，纹理对比度和熵值为有效成像生物标志物来评估咀嚼肌在颞下颌关节紊乱病的功能变化。可协助影像学检查，尽早发现患者口颌系统各部分的功能改变情况，从而抑制病情进一步发展。
    5.单侧第三磨牙伸长对咀嚼肌及神经系统的影响
    咀嚼运动时，牙除了完成基本的嚼细食物的任务以外，与颞下颌关节、咀嚼肌及神经系统有着密切关联。上、下颌牙列之间的每一个特定的接触关系都可以通过外周神经系统的调节，对咀嚼运动产生一定的作用。咀嚼肌活动的稳定性取决于咬合的稳定性。
    Guo等研究显示，正常咬合者单侧咀嚼时，双侧咀嚼环为镜面对称，而单侧下颌第三磨牙伸长者用伸长侧咀嚼时，整个咀嚼环向伸长侧偏移较大。异常的咬合力导致异常的牙周膜感觉神经兴奋传入中枢造成咀嚼系统的功能障碍，将会扰乱咀嚼肌群平衡协调的收缩强度及程序。
    当单侧第三磨牙伸长时，因咀嚼肌有一定的代偿及适应能力，咀嚼肌收缩活动相应调节，以满足这种咬合关系下咀嚼食物的功能需要，但同时这种调节作用会增加肌肉的负荷。如果单侧第三磨牙伸长在口腔内持续的时间长而未给予有效的处理，将会破坏咀嚼肌的平衡，机体处于对疲劳、疼痛等刺激敏感的状态，表现出肌痛、肌功能紊乱等的失代偿症状。异常咬合关系持续的时间越长，咀嚼肌的损伤越严重。
    不稳定的咬合关系对ICP的错误引导将会使咀嚼肌群异常收缩，肌功能紊乱而出现疼痛；疼痛影响口腔健康相关的生活质量。Fujii等对人工诱导咬合干扰导致咀嚼肌功能损伤的受试者与咀嚼肌功能紊乱患者进行比较后指出，咬合干扰可作为诱发咀嚼肌功能紊乱的潜在因素。有研究对单侧下颌第三磨牙伸长者伸长侧和非伸长侧咀嚼时的平均咀嚼环（average chewing pattern，ACP）参数比较发现，伸长侧咀嚼时ACP的侧方位移明显大于非伸长侧咀嚼。因此，单侧第三磨牙的伸长对整个咀嚼肌及神经系统的正常工作模式有显著的干扰作用。
    6.对单侧第三磨牙的防治及展望
    在单侧第三磨牙伸长的治疗中，不仅要考虑拔出伸长的第三磨牙，更重要的是重建健康、和谐的口颌系统，建立生理性的咬合关系，使口颌系统各部分功能协调一致。临床上开闭口运动困难、颌面部疼痛及耳鸣等症状患者，应考虑咬合因素，进行有效的专科检查及病因分析。伸长的第三磨牙与对颌第二磨牙的远中过早接触，形成磨损面。
    由于磨损面的形成，即使伸长的第三磨牙被拔除后，伸长第三磨牙的原始冲击效应仍然保持；拔除伸长的第三磨牙可能不足以纠正伸长第三磨牙影响形成的咀嚼模式，故对受磨损的牙面进行相应的处理是很有必要的。
    从源头抑制口颌系统疾患的出现，及早发现单侧第三磨牙伸长，明确单侧第三磨牙伸长的病因及对口颌系统各部分的影响，尽早拔除因对颌第三磨牙的缺失而没有咬合功能的第三磨牙，从而尽量避免因单侧第三磨牙伸长而引起的一系列口颌问题，对于维持面部的对称性，保持最佳的颞下颌关节功能，减少关节症状，防止解剖结构的损伤造成颞下颌关节紊乱病的发生以及维护口颌系统健康有至关重要的意义。