下颌近中阻生第二磨牙病因和治疗方法的研究进展

    牙齿阻生是指牙齿无法萌出正常功能位置的病理情况。最常见的阻生牙是第三磨牙，其次是上颌尖牙。第二恒磨牙阻生很少见，通常发生在下颌单侧，无左右侧偏向，近中阻生较多，其患病率很低，约为0.06%～0.3%，但在正畸患者中发病率可达到2%～3%。
近中阻生的下颌第二磨牙（mandibular second molar，MM2）不但影响牙齿排列整齐，还会干扰咬合导致咀嚼功能降低，以及引起自身或相邻下颌第一磨牙（mandibular first molar，MM1）的牙体牙髓、牙周等问题。因此对下颌近中阻生第二磨牙做出正确诊断并进行早期干预是非常必要的。
    1.下颌近中阻生第二磨牙的病因
    1.1萌出间隙
    牙冠近远中宽度过大、牙弓长度不足及牙弓前段或后段的拥挤是MM2阻生的主要局部因素。阻生侧的下颌第一磨牙到下颌升支的距离减小。此外，MM2相对MM1的近中角度过大时，即使间隙充足也会导致萌出障碍。
    1.2下颌第一磨牙的诱导
    也有文献报道MM2的萌出需要MM1的远中根诱导。上颌尖牙的正常萌出需要侧切牙牙根的引导，MM2在萌出过程中很可能需要下颌第一磨牙牙根的引导。因此，当下颌第一磨牙发生病变时可能无法完成正常诱导从而导致MM2近中阻生。
    1.3下颌第三磨牙
    临床研究发现下颌第三磨牙阻生或萌出时产生的推力能直接影响MM2的正常垂直萌出。杨欢等认为下颌第三磨牙及骨性Ⅱ类高角是MM2发生近中阻生的危险因素，需要早期干预。
    1.4医源性原因
    正畸治疗过程中，为解决前牙拥挤而推下颌第一磨牙向远中可能会导致MM2的近中阻生。
    1.5骨性粘连
    MM2近中阻生可能与其牙根发生骨性粘连有关。有研究报道阻生的MM2牙根周围存在骨性粘连区域。然而骨性粘连与牙齿阻生的因果关系目前尚无定论。
    1.6其他原因
    第二前磨牙的延迟萌出、下颌第一磨牙（MM1）因龋坏过早的拔除、含牙囊肿、多生牙等。
    2.下颌近中阻生第二磨牙的并发症
    2.1牙体牙髓
    MM2近中阻生增加了口腔卫生清洁难度、妨碍局部菌斑清除，常造成自身及其邻近的MM1龋坏，进一步发展会可能会导致牙髓炎、牙根吸收等。
    2.2牙周
    MM2近中阻生可能导致自身或邻近MM1冠周炎、牙槽骨丧失。牙周炎是近中阻生牙的常见症状，因为MM2近中边缘嵴或牙冠与MM1牙颈接触，使得MM1远中牙颈区域难以清洁，导致菌斑滞留。
    2.3咬合
    MM2近中阻生易造成对颌牙伸长或形成咬合高点，还可能导致牙列拥挤等错牙合畸形，咀嚼功能降低，引发颞下颌关节疾病。下颌第二磨牙对于牙列的正常发育和颜面部生长的协调非常重要。恒磨牙萌出紊乱会导致面部高度过低，MM2在完成咬合以及确定髁突和关节窝之间正确关系方面也起着重要作用。
    3.下颌近中阻生第二磨牙的治疗方法
    3.1正畸矫治装置直立磨牙
    正畸临床上常用的治疗方法有：弓丝、片段弓、辅弓、直立弹簧以及种植体支抗等。对下牙弓前牙段拥挤伴双侧MM2近中阻生的病例，Okihara等拔除第二前磨牙后，在下颌第一磨牙和第三磨牙之间放置镍钛弹簧以促进第一磨牙近中移动，然后拔除第三磨牙并暴露第二磨牙牙冠粘接颊面管，仅通过超弹镍钛丝直立MM2。
    贾芳芳等设计0.018英寸×0.025英寸的不锈钢片段弓，片段弓近中固定在下颌尖牙或第一前磨牙托槽远中的主弓丝上，远中弯制直立曲，在无创伤的情况下高效地直立了近中阻生MM2。Ma等在阻生磨牙暴露的牙冠表面用光固化树脂粘接一个小钩，用0.016英寸不锈钢制成三圈推簧焊接到邻磨牙带环上，末端与小钩相连，以远移直立阻生磨牙。
    在仅拔除第一前磨牙的情况下，涂景秋等也通过带环附推簧装置成功直立近中阻生下颌第二磨牙。各类正畸矫治装置虽然各有巧思但其实异曲同工，在牙支抗足够的情况可以避免不必要的侵入性创伤，但对更复杂的低位近中角度偏斜大的MM2近中阻生，仅有牙支抗可能是不够的。
    近年来，微螺钉种植体已被用来实现正畸骨性支抗。种植体支抗直立近中阻生MM2的优势是机械固位力良好，减少了与牙齿支抗相关的副作用，并简化了正畸装置。Giancotti等在1例27岁患者磨牙后区植入了微螺钉种植体支抗，通过闭合螺旋弹簧进行正畸牵引，施力约50g，8个月后近中阻生磨牙成功排入牙列。
    在磨牙后区应用种植体支抗直接牵引近中倾斜磨牙简单有效，可以产生逆时针方向的力矩，同时获得垂直向和远中向牵引力，控制磨牙远中移动，并提高治疗的可预测性。Kim等认为在直立阻生的MM2之前，应该分析磨牙后区的可用间隙，以防止阻生牙齿直立后的牙周问题。下颌后牙弓应以年龄和性别为依据预测可用间隙。然而，对于第三颗磨牙正在发育的青少年患者，除非拔除第三颗磨牙，否则很难在磨牙后区域植入微螺钉。
    在这种情况下，微型螺丝钉可以植入到近中的颊侧牙槽骨中，以产生向远中的推力直立磨牙。Lee等在患者下颌第一前磨牙和第二前磨牙之间的颊侧牙槽骨植入1枚直径1.8mm、长度7mm的微螺钉种植体，在第二磨牙的远中颊面上粘结颊面管，通过螺旋弹簧施加推力直立磨牙。种植体支抗配合橡皮链或螺旋弹簧，施力直接，最大限度地减小了正畸装置的尺寸，减少了椅旁时间，提高患者的就医舒适性。
    正畸微螺钉可以放置在第二磨牙的近中侧或远中侧，但磨牙后区通常是首选的，因为这样可以产生从牙齿到远中的直立的线性拉力。但磨牙后区牙龈较厚，种植体植入后的稳定性及牙周健康是否受影响需要进一步的研究。正畸微螺钉也可以放置在下颌前磨牙区，此方法无需拔除下颌第三磨牙，但前磨牙可能产生支抗损耗，发生压低或倾斜移动，因此种植体植入的位置依旧存在争议。
    3.2外科手术直立磨牙
    局麻下在下颌第一磨牙远中切开并抬高全层黏骨膜瓣，露出第二磨牙和相邻第一磨牙的牙釉质交界处。如有必要用外科钻头在阻生牙周围进行截骨，清创牙冠周围的软组织。用牙科吊具使第二磨牙脱位、旋转、直立。根据需要进行少量调牙合，以确保不会产生咬合干扰。术后2周内患者应避免对直立的牙齿使用过度咬合力。Padwa等评估下颌阻生第二磨牙直立手术的影像学结果发现，第一磨牙远中的所有牙周缺损均已在手术后消失，且无新的牙周缺损发生，术后也没有出现疼痛、肿胀等症状。
    3.3拔牙
    通过拔牙提供萌出间隙以直立近中阻生下颌第二磨牙，或直接拔除患牙。
    3.3.1拔除下颌前磨牙
    牙弓前段拥挤的病例可拔除下颌前磨牙配合正畸治疗以解决拥挤，实现I类磨牙关系，并直立磨牙。
    3.3.2拔除下颌第二磨牙
    当MM2仅轻度近中阻生时，可通过正畸矫治和外科手术使磨牙直立。但当MM2严重阻生没有可能直立到正常位置时，也可选择将其拔除。由于第二磨牙拔除后与第三磨牙萌出存在时间间隔，在此期间第三磨牙可能会越来越近中倾斜，因此常需后续的正畸治疗。也可考虑拔除严重阻生的MM2后即刻自体牙移植。但由于该方法磨牙移动距离大，延长了治疗周期，增加牙根吸收的风险，需慎重考虑。
    3.3.3拔除下颌第三磨牙
    当下颌第三磨牙阻碍MM2直立时，应当选择拔除。有学者认为拔除下颌第三磨牙可以预防或修复相邻MM2的牙周缺损。也有学者倾向于尽量保留下颌第三磨牙，因为第三磨牙可以对MM2产生楔形效应，提高MM2到达直立位置时的即刻稳定性。此外，如果MM2直立失败最终需要拔除，可以移植或正畸牵引下颌第三磨牙代替。
    4.展望
    了解下颌第二磨牙近中阻生的病因、并发症和治疗方法对口腔正畸医师是十分必要的。在临床报告中，有多种矫治方法可以直立近中阻生磨牙，究竟选择何种矫治方式治疗效果最佳，值得正畸医师深入研究探讨。目前对磨牙直立过程的生物力学分析研究报道较少，下颌第二磨牙近中阻生角度不同时，治疗方法的选择及其直立过程的生物力学机制可以是未来研究的方向。