牙合平面偏斜及其非手术治疗的研究进展

    牙合平面偏斜对颅面部生长发育、面部美观、牙齿咬合、上下颌骨关系均存在不利影响。解剖学上定义牙合平面是一个假想平面，为连接下颌中切牙近中切角及双侧第二磨牙远中颊尖所构成的平面。
    正常情况下，上、下颌牙合平面与咬合平面于冠状方向保持相互平行，且平行于瞳孔连线。如果未平行于瞳孔连线而呈倾角状态，即“牙合平面横向偏斜”。此问题会并发诸多畸形，包括上颌前突、颜面不对称、正、反锁牙合、面部口角线偏斜等，对口腔功能及面部美观造成极大影响，应根据不同的病因和偏斜类型，选择最适宜的治疗方法。
    1.牙合平面的分类
    Fushima等将牙合平面分为前牙区牙合平面及后牙区牙合平面，前者为上下前牙咬合中点与上下第二前磨牙咬合中点的连线，后者为上下第二前磨牙咬合中点与上下第一磨牙咬合中点的连线，这与解剖学牙合平面定义为一个假想平面不同，前牙区牙合平面与后牙区牙合平面便成为两个相对独立的区域，且两者之间也可存在角度。
    2.牙合平面偏斜的病因
    导致牙合平面偏斜的主要因素有：
    ①在垂直向发育方面，两侧颌骨缺乏对称性，研究发现偏斜对侧上颌骨垂直发育过度，偏斜侧垂直向发育不足；
    ②在水平向发育方面，两侧牙合缺乏对称性（双侧牙齿萌出高度缺乏一致性），牙合平面偏斜患者第一磨牙在矢状向存在不对称，三维倾斜度也存在差异；
    ③颞下颌关节结构异常，该因素导致的成人牙合平面偏斜，存在明显的升支与髁突非对称表现：非偏斜侧升支与髁突超常发育，相对于颅底，下颌骨出现位移与旋转，对侧髁突在关节窝内则向前下方偏移。此外，在骨关节病中，单侧髁突肥大和单侧骨关节病均可导致面部偏斜和牙合平面的不对称；
    ④医源性因素，该类因素在牙合平面偏斜中最为常见，原因为对低位尖牙加以矫治时，借助良好弹性的细镍钛丝将低位尖牙排齐，待弓丝结扎入槽，作用力迫使尖牙伸长的同时，龈向压力会压迫相邻侧切牙以及前磨牙，从而压低一侧牙弓中段；或者排齐整平期间，在较细的主弓丝上进行颌间牵引以及未妥善应用口外牵引力；
    ⑤患者不良习惯：如长期偏侧咀嚼会造成口腔咀嚼系统各解剖结构发生适应性改建，打破原有的生长发育平衡性，从而造成颌骨、牙齿、咀嚼肌群、软组织的形态和功能异常。
    上述①和②两项因素所致平面偏斜，大部分不易察觉，多在治疗前就已存在，应细致检查，并尽快加以解决。临床医生通常未充分重视由医源性因素所致的牙合平面偏斜，尽早发现导致牙合平面偏斜的病因，及时加以解决，对颌面部的生长发育大有助益。
    3.牙合平面偏斜的类型与临床表现
    3.1前牙区牙合平面偏斜的类型与临床表现
    前牙区牙合平面偏斜可分为单颌牙合平面偏斜、双颌牙合平面偏斜两型。前者是上颌（或下颌）牙合平面未平行于瞳孔连线，此类型伴有以下两种临床表现：若一侧咬合接触，另一侧呈开牙合或深覆牙合，会并发单侧反牙合或正/反锁牙合，当息止颌位时，双侧牙合间隙不等，口角线也会出现一定偏斜；后者是上、下牙合平面皆未平行于瞳孔连线。前牙区牙合平面倾斜也可分为骨性、牙性两类。
    前者并发明显的颌骨异常发育、颜面偏斜，并同颞下颌关节形态和功能失衡存在显著联系，此类型前后牙均可受累，尤其在磨牙部位，左侧与右侧牙槽骨在高度上有着明显的不同，一般要通过颌面外科手术加以解决。后一类型一般未并发或仅并发不明显的颌骨发育异常表现，而磨牙区存在的牙合平面倾斜症状不明显，临床表现以前牙区牙合平面倾斜为主。此外，还可将牙性牙合平面倾斜细分成原发性以及继发性两类。
    其中，原发性倾斜指牙合平面倾斜于治疗前已存在，会并发相关的牙错牙合畸形：前牙交叉反牙合、深覆牙合、单侧后牙反牙合、下颌后缩、上颌前突与后牙正/反锁牙合等，并存在相关颜面畸形，诸如面部不对称偏斜等；继发性倾斜指治疗前未存在牙合平面倾斜，于治疗期间与治疗后发生出现相关症状者，通常因弓丝两侧后倾弯或摇椅单侧折断（或变形）、一侧托槽（或带环）松动脱落、颌间牵引失衡、内收牙齿过程中双牙合移动的量（或偏斜度）变化缺乏一致性、对偏斜牙矫治过程中邻牙支抗不足等因素所致的前牙区切端在垂直高度上未达到一致所引起。
    3.2后牙区牙合平面偏斜的临床表现
    后牙牙合平面与下颌骨的位置、生长发育的方向密切相关。前突的下颌骨咬合平面更为平坦，而下颌骨后缩患者Spee曲线更为明显。后牙咬合平面偏斜主要影响咀嚼功能，Yamada等研究结果表明，咬合平面与下颌偏斜同侧的患者，偏斜侧咬合压力和咬合接触面积大于非偏斜侧；相比之下，在咬合平面与下颌偏斜非同侧组，咬合压力和咬合接触面积在偏斜侧小于非偏斜侧。
    长期的偏侧咀嚼也会导致颞下颌功能紊乱，故颞下颌功能紊乱也是后牙牙合平面偏斜的临床表现之一。偏侧咀嚼患者由于长期下颌运动偏斜，双侧咀嚼肌的协调性丧失，偏侧咀嚼时工作侧髁突运动模式为转动，非工作侧髁突则进行滑动运动，继而使髁突的位置发生一定的改变，关节窝发生不对称性改建。
    4.牙合平面偏斜的检查及诊断
    4.1临床检查
    对患者正面像进行观察，能够明确上、下颌牙合平面同口角连线、双眼连线一致与否，存在偏斜与否及偏斜状况。评估双侧颌骨垂直向不调及水平向不调，确定是骨性、牙性或功能性不对称，鉴别偏颌与偏牙合畸形。此外，尚需在垂直向上，观察牙合平面同上、下唇关系：判断方式以观察患者笑线弧度及位置为主。正常情况下，以微笑时牙龈外露未超过龈缘下2mm为标准，需结合患者正貌和侧貌进行研究分析。颞颌关节检查及头颈部肌肉与姿势检查也需同时进行。
    4.2影像学资料
    拍摄CBCT对深入探究牙合平面偏斜机制、病因有所帮助，可针对双侧后段牙槽骨和基骨高度之差进行测量及对比研究。三维CT重建技术多用于观察骨性偏牙合患者硬组织的变化程度，确定标志点和测量基准平面。CBCT对复杂解剖结构的观测更为精确，扫描时头颈姿势变化对扫描结果影像较小，且X线暴露剂量小和扫描时间短，检查费用低；对测量数据进行统计学分析，比较各变量差异，可确定患者的病变特征。
    对牙合平面偏斜进行诊断时，需关注其牙合平面偏斜出现的位置：为牙弓前段亦或后段，骨性亦或牙性以及两侧相对的高低程度。先将偏斜类型定性，才能确立后续治疗目标及方法。
    5.牙合平面偏斜的非手术治疗方法
    目前治疗骨性偏牙合畸形常用且有效的方法仍为正畸-正颌联合治疗，能够实现良好咬合目的，并可使患者面部外观、骨骼形态、上下颌同面部间的协调性得到改善。部分继发性牙合平面偏斜及功能性牙合平面偏斜，即可采用正畸治疗。
    5.1多曲方丝弓矫治法
    此法可使牙合平面偏斜得到有效改善，待牙弓排齐整平，借助多曲方丝弓可使恒牙列牙合平面偏斜患者下颌偏斜与磨牙关系得到有效矫正。在调整矢状向上，可适度提升磨牙段多曲方丝弓的后倾弯，使磨牙远中直立，由于间隙的存在可保障前牙同磨牙间的中性关系。
    基于牙合平面偏斜病因学研究，王明锋等发现，针对早期磨牙区牙合干扰，通过多曲方丝弓可予以消除，采取建立后方牙合诱导的途径，可在调整矢状关系与整平后牙牙合平面方面有所助益。临床领域可通过形成多曲方丝弓非对称后倾弯，从而形成两侧不对称间隙，伴以两侧不对称的短牵引（通常偏斜侧行短Ⅱ类牵引，范围为上颌前牙区至下颌前磨牙区；另一侧则行短Ⅲ类牵引，范围为上颌前磨牙区至下颌前牙区），为下颌向非偏斜侧旋转提供助力，由此有效调整上下中线。在垂直方向上借助多曲方丝弓可有效压低磨牙与否尚未达成共识。
    Kim等提出，其能够将下磨牙压低、直立；然而熊雯等研究发现，此举无法压低下磨牙。晋长伟等发现，多曲方丝弓的应用可调整牙合平面（整平约2°左右）。冒叶琳等提出，在矫治恒牙期骨性下颌偏斜畸形中采用多曲方丝弓技术具备有效性，因多曲方丝弓弹性佳、弓丝长、可于三维方向上对各颗牙齿移动施以控制，牙齿可获得良好咬合，患者面型得到有效改善，实现代偿、掩饰性矫治的目的。
    5.2微种植钉矫正牙合平面偏斜
    传统矫治方法所能达到的效果有限，微种植钉的应用能够避免此不足。将微种植钉植入牙合平面较高的一侧，作为强支抗对该侧进行压低，由此导引下颌归于正常位置。通过对伸长的磨牙实施压低处理，或对压低的磨牙实施伸长处理，可调整偏斜的咬合面。受牙齿伸长影响，下颌骨可能会出现顺时针旋转，可导致面下1/3高度提升。磨牙压低稳定性更佳，能够使面部高度下降，故第一选择为压低磨牙。
    正常的咬合力对被压低的伸长牙复发也起到一定抑制作用。作用于牙齿颊面上的压低力可造成磨牙颊倾，故颊侧与舌侧都需进行压低处理。可借助腭杆对上颌磨牙的颊倾进行控制，于舌侧施压低力与负转矩则无必要性。此类施加压低力+腭杆的机械系统可以良好的施力，无须再于腭中缝部位植入种植钉。Kuroda等提出种植体相距牙合平面愈远，垂直向分力愈高，对打开咬合愈有利；种植体与远中距离愈近，内收力作用方向愈趋于水平，垂直向分力愈低。
    5.3波浪形弓矫治牙合平面偏斜
    郑旭等弯制基于面部中线且两侧方向相异的摇椅波浪形弓，将正常前牙牙合平面作为参照，牙齿过低侧、伸长侧分别弯制趋于牙合面、牙龈的弧形；大部分矫治力施加给牙弓前部，一侧形成伸长力，对侧形成压低力，牙弓前端垂直向上左侧与右侧产生交互支抗，实现牙合平面偏斜的纠正。可辅以口外弓非对称牵引：需要压低一侧采用高位牵引，另一侧低位牵引，双侧力值大小相同，以此纠正垂直向不调。
    5.4功能性矫治器在生长发育期矫正偏颌畸形所致的牙合平面偏斜
    5.4.1磁力Twin-block矫治器治疗生长发育高峰前期骨性偏颌畸形所致的牙合平面偏斜
牙合平面偏斜常在偏颌畸形患者中有所表现，文小波等采用磁力Twin-block矫治器，治疗生长发育高峰前期存在牙合平面偏斜的骨性偏颌畸形患者，取得良好效果。此类矫治器在应用时，借助近远中和同极磁块间的排斥力，使牙弓、颌骨发生位移。调整磁块长轴方向，使其相切于牙弓、颌骨的目标移动轨迹。矫治期间，在上下颌骨以及牙弓位置变化下，不断移动磁块，使其相对距离恒定，从而保障矫治力量充分。待颌骨关系大致协调，在固定矫治器协助下，将牙列排齐，协调上下牙弓，使咬合恢复正常。颌骨畸形得以矫正后，相应的牙合平面偏斜也得以改善。
    5.4.2早期上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合改善功能性下颌偏斜所致的牙合平面偏斜
李楠等采用上颌Quad-Helix扩弓方法，对混合牙列或早期恒牙列，上颌单侧后牙反牙合伴有或不伴有前牙反牙合，下颌功能性偏斜病例进行矫治。矫治前、后头颅定位后前位片测量分析得出，单侧后牙反牙合矫正后，面部不对称有明显改善，一定程度解除牙合平面偏斜，是早期纠正下颌功能性偏斜的有效方法。
    5.4.3牙合垫+固定矫治器矫治存在牙合平面偏斜的单侧偏颌
    朱辛奕等采用标准方丝弓矫治器矫治恒牙列早期（平均13岁）单侧偏颌患者，研究对象都存在不同程度牙列拥挤、颌骨异常发育、牙合平面偏斜等表现。通过交互牵引与颌间Ⅲ类牵引来进行反牙合后牙的矫治，使反牙合得以纠正，调整中线，从而获得比较满意的咬合效果。
    干预早期，立即佩戴设计于未偏斜侧上颌的牙合垫，以邻间钩作为固定工具，反牙合牙则不进行固位，如此可防止矫治器干扰牙齿移动，接受干预患者戴牙合垫3个月至半年，可有效纠正单侧反牙合，待牙合垫除去后，开始后续治疗，对覆牙合覆盖关系进行调整，建立正常咬合关系，使牙合平面偏斜得以纠正。
    6.小结
    牙合平面对于颜面美观、口腔健康、咬合关系的建立存在显著影响。对于骨性牙合平面偏斜患者，应积极进行早期干预治疗，以早发现早治疗为原则。现今正畸-正颌联合疗法依然为成人骨性牙合平面偏斜的首选方案，而对于生长发育期与牙源性牙合平面偏斜，可行非手术疗法，借鉴当前研究，都可达到较为理想的疗效。在分子生物学研究不断深入下，证实某些生长因子可对下颌生长中心产生有效促进或抑制作用，为未来骨性偏斜畸形的治疗方法提供更多简便且高效的选择。