牙源性上颌窦炎的诊疗策略

    上颌窦是最早发育也是位置最低的一对副鼻窦，开口于中鼻道，与上呼吸道直接相通，因此上呼吸道疾病可引起上颌窦炎的发生与发展。除了鼻源性因素，因解剖关系密切，牙源性感染及口腔操作亦易引起上颌窦炎。牙源性上颌窦炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS）约占所有上颌窦炎的40%，好发于40岁以上的中老年人。
    慢性发展期可表现为鼻塞、黏脓性鼻涕、面部沉重感或牙痛，急性发作时感染可扩散至全鼻窦、眶周甚至颅底，表现畏寒、发热、烦躁及头痛等全身症状。不少OMS患者可因牙痛症状或相关口腔操作史于口腔科就诊，这要求口腔医生知晓OMS的发病机制及诊疗过程。此外随着锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography， CBCT）的应用，一些与牙源性疾病相关的上颌窦黏膜异常亦常被发现，如上颌窦黏膜囊肿，这些影像的意义以及转归并未被广泛认识到。本文总结OMS的发病机制及诊疗方法，同时介绍其他上颌窦黏膜疾病，以期帮助口腔医生更好地分辨上颌窦黏膜异常以及正确地处置OMS。
    1. OMS病因及发病机制
    OMS的确切发病机制尚未完全清楚，目前认为，上颌牙牙髓根尖周病、中重度牙槽骨丧失、牙齿拔除、种植或根管治疗史可能是其发生的必要条件。
    1.1 上颌窦与上颌后牙紧密联系是OMS发生的解剖学基础
    上颌窦是一个近似锥体的腔，基部与鼻腔相邻，钝尖指向颧骨，窦内被覆一层0.13~1.0 mm厚的黏骨膜，开口于中鼻道。上颌窦底由上颌牙槽骨及部分硬腭组成，上颌窦前缘和后缘分别位于第一前磨牙区（49%）和第二磨牙区（84%），在充分气化时上颌窦前缘甚至可延伸至尖牙区；窦底与根尖的平均距离在第一前磨牙区为7 mm，第二磨牙区为2 mm。有些患者上颌窦不断扩张和气化，从而会出现在上颌窦和根尖之间仅存在黏骨膜将二者分隔的现象。
    笔者所在课题组通过CBCT研究发现：中国人上颌后牙所有根尖与上颌窦底间存在一段距离者占65%；至少有1个牙根尖与上颌窦底接触者占16%；牙根尖越过上颌窦底伸入上颌窦者占19%。上颌牙齿及其周围牙周组织的主要血管供应来自于上牙槽动脉前后支，上牙槽动脉的前后支旁系血管分支与鼻部血管分支汇合形成相互连通的血管网络。上颌窦底骨板存在许多血管穿孔，允许上颌窦黏膜和毗邻存在于骨内的上颌磨牙牙周膜相互贯通。上颌骨及窦底黏膜交通的血管以及筋膜间隙为牙源性感染提供了扩散路径。
    1.2 牙源性感染及黏膜受到刺激引起上颌窦黏膜炎症反应是OMS 发生的病因学基础
    牙源性感染及黏膜刺激因素引起的上颌窦黏膜炎症反应是OMS的始动因素。上颌窦黏膜因最初的炎症反应而肿胀，随后出现肉芽组织、肥大反应、纤维化、透明质化或完全坏死，同时伴纤毛功能受损及黏液潴留。口腔感染要扩散到上颌窦，必然伴随着上颌骨的破坏，可能途径有以下3点。
    1）潜在路径感染：即细菌及毒力因子沿着牙齿根尖区与窦底黏膜大量吻合的血管淋巴管扩散，这种方式扩散速度很慢，影响较小。临床上可见，即使牙根尖区病损与上颌窦底隔着相对较厚的牙槽骨也会出现窦底黏膜增厚，而在牙源性感染得到控制后，黏膜增厚有所改善。多项基于CBCT的研究印证了这一观点，伴根尖周病损或中重度牙周骨丢失的患者，其上颌窦黏膜增厚的概率显著增高。
    2）支持组织感染：即根尖至窦底的骨质完全破坏，感染直接扩散到上颌窦。根尖周脓肿以及窦底骨质破坏的根尖周炎可能是通过这种途径，上颌窦内可见牙髓来源特征性病变，即结缔组织包裹的上皮。
    3）致病微生物易位：根尖手术及上颌窦底提升术等根尖区的治疗操作可能将感染的根尖或碎屑挤入上颌窦，拔牙引起的口腔上颌窦瘘可将口腔致病菌引入上颌窦。OMS窦内常可检出混合的口咽菌群，如链球菌属、消化链球菌属和梭杆菌属等厌氧菌群。黏膜刺激因素包括根管消毒剂、根管充填材料和种植体等进入上颌窦的异物，口腔治疗操作造成的机械损伤等。
    目前的研究证实：手术中的上颌窦穿孔并不会造成不良预后，而异物造成持续性的炎症反应更可能引起OMS。次氯酸钠、氢氧化钙以及含氧化锌和甲醛的根管充填材料可对黏膜造成化学刺激，后两者可同时作为异物引起炎症反应。牙胶尖及种植体对上颌窦黏膜的作用比较复杂，一般认为它们对组织是无毒的。
    Sjögren等研究表明，牙胶可诱发2种不同类型的组织反应，材料的大小和表面特征决定了组织反应的类型，大片牙胶尖可被很好地包裹，周围组织没有炎症，而牙胶微粒可引起强烈的局部组织反应，其特征是巨噬细胞和多核巨细胞的存在。对部分异位牙胶及种植体并不引起OMS的情况，也有学者认为：这两者本身并不引起黏膜炎症，引起炎症的是随之引入的细菌生物膜。此外，异物暴露在窦腔内可作为病原菌的载体引起条件致病菌的感染，如上颌窦真菌性感染与根管充填材料挤入窦内显著相关。
    1.3 OMS发生的其他相关因素
    临床上与口腔因素相关的黏膜增厚常见，而OMS相对少见，可能与其他致病因素有关。30%~35%的健康人群鼻窦黏膜有局部或广泛性黏膜增生，但是急性和慢性鼻窦炎的总患病率为12%~15.2%。牙源性感染引起的炎症通常局限于窦底，可能永远不会引起上颌窦炎的急性发作。急性鼻窦炎多为病毒或细菌直接感染引起；慢性鼻窦炎发病机制则非常复杂，传统的观点认为：感染、变态反应、鼻腔鼻窦解剖学异常是其三大主要致病因素，这些致病因素经常交叉在一起。
    Costa等经统计发现：在其98例OMS手术患者中，多达1/3的患者同时存在解剖结构异常，从而导致窦口开放度降低。有学者认为：口腔的慢性感染仅引起上颌窦黏膜的低级别炎症，此时上颌窦黏液纤毛防御功能受损可导致鼻部定植的条件致病菌转变为致病菌，黏膜肿胀阻塞窦口可进一步引起高级别炎症。因此，早日去除牙源性的感染因素可降低OMS发生的风险，减少后续不必要的治疗和花费。
    2.OMS诊断
    只有在上颌窦炎和牙源性病因同时存在时才能诊断为OMS。上颌窦炎的标准诊断应包括鼻部症状、中鼻道脓性分泌物以及影像学见黏膜病变。鼻部症状伴窦腔气-液界面或窦腔完全密度增高，可诊断为上颌窦炎；鼻部症状伴上颌窦黏膜增厚，应高度怀疑上颌窦炎。
    2.1 症状
   OMS患者可有鼻塞、黏脓性鼻涕、嗅觉减退及头面部沉重感等鼻部症状，同时可存在牙痛、上颌疼痛或肿胀、口臭、味觉减退等口腔症状以及口鼻反流、口腔脓性分泌物等口腔上颌窦瘘症状。急性发作的OMS还可有畏寒、发热、头痛等症状。存在鼻部症状及牙痛不能区分OMS及非牙源性上颌窦炎。上颌窦以及上颌牙都由上牙槽前、中、后神经支配，有时很难区分牙痛和上颌窦痛，需要进一步检查。单侧鼻塞或鼻涕、呼气恶臭以及上颌牙疼痛更倾向于作出OMS的诊断，医生应进一步询问口腔治疗史，并对潜在病因进行更全面地评估。
    2.2 临床检查
    临床检查包括上颌窦检查和口腔检查。在面部上颌窦区轻敲，急性上颌窦炎可明显对敲击敏感。急性上颌窦炎也可引起牙痛，通常辐射到象限中的所有后牙，牙齿对触诊及叩诊敏感，但牙髓活力检查在正常范围内。另外，Radman建议：在患侧鼻孔内放置含5%利多卡因的棉签20~30 s，如果是上颌窦引起的疼痛，在1~2 min内就会改变或消除。口腔检查应包括后牙区牙髓活力、牙周健康以及整个口腔黏膜的完整性检查。
    2.3 影像学检查
    OMS影像学检查推荐CT或CBCT。CBCT能以较低的辐射剂量及成本获得高质量的三维图像，对牙体、根管系统、牙周组织及颌面骨质结构呈现较好；但CBCT时常无法观察到整个上颌窦，可能无法评估上颌窦炎症程度及上颌窦口的通畅情况，拍摄时建议降低分辨率以获得更大的视野。
    正常上颌窦充满空气，在影像学上表现为透射且边界清晰的影像。慢性上颌窦炎有不同程度的黏膜增厚，活动期上颌窦炎可见气-液界面或上颌窦完全密度增高。真菌感染性上颌窦炎可见窦腔病变区斑点状钙化影。OMS多见单侧上颌窦异常，上颌窦底部可有骨质不连续，并可观察到病原牙根尖周透射影、牙周及根分叉骨丧失、窦内异物或上颌窦与口腔相通等表现。
    3.OMS治疗
    OMS治疗包括上颌窦炎的治疗以及牙源性感染因素的去除。上颌窦炎的治疗目标是消除症状，必要条件是恢复上颌窦的引流通畅，治疗方法包括急性期穿刺排脓以及慢性期药物治疗或手术干预。OMS的根治还强调清除口腔来源的感染或刺激，治疗手段包括根管治疗、牙周基础治疗、根尖手术、拔除病原牙、手术取出异物、手术关闭瘘管等。
    3.1 仅去除牙源性感染可治疗部分OMS
    3.1.1 根管治疗和根尖手术可以治疗牙髓根尖周病引起的OMS
    Starkey等报道了3例中重度鼻窦炎患者，经根管治疗或根管再治疗后症状减轻，同时黏膜增厚接近完全消退。郑波通过研究发现：33例术前上颌窦黏膜增厚并有鼻部症状的患者，经根管治疗或根尖手术后，25例症状消失或明显减轻，且伴上颌窦黏膜厚度减小。
    3.1.2 牙周基础治疗可以改善牙周炎引起的黏膜增厚
    N Lathiya等报道：30例慢性牙周炎并伴双侧上颌窦黏膜增厚的患者，接受牙周基础治疗9个月后，上颌窦黏膜增厚显著减小。任颂等随机选取30例慢性牙周炎伴上颌窦黏膜增厚的患者，行牙周基础治疗6个月后，无论是轻度、中度以及重度黏膜增厚，治疗后黏膜厚度皆显著减小。遗憾的是，暂时没有牙周治疗的相关研究纳入OMS患者，但可以发现牙周治疗对改善黏膜增厚有积极意义，降低OMS发病的风险；对于口腔治疗无法控制的牙髓及牙周源性感染，则应尽早拔除患牙。
    3.2 异物及瘘管需经口、经鼻或联合手术处理
    拔牙引起的口腔上颌窦瘘是OMS相关最常见的并发症，伴口腔上颌窦瘘的病例可通过内镜鼻窦手术和经口入路清除瘘管，局部缝合黏骨膜瓣关闭瘘口，缺损较大时可使用颊脂垫瓣。上颌窦异物可通过内镜鼻窦手术或口腔开放手术取出，并根据异物的种类、大小及位置选择单一或联合手术。内镜鼻窦手术的优点是可以更快地恢复上颌窦的引流，同时治疗鼻及鼻窦解剖异常，更快地减轻或消除症状。受窦口宽度及窦高度等解剖结构的限制，有时需结合下鼻道造孔完成手术。
    经典的Cald-well-Luc入路是经口从上颌窦前壁开孔，能更好地清除异物及坏死组织，且能同时处理牙源性感染，节省患者治疗时间和就诊次数，但更易出现术后并发症，如上颌窦囊肿、面部肿胀、眶下神经受累引起的面部或牙齿感觉异常以及上颌窦壁的硬化。Wang等建议将牙科手术作为OMS的一线手术治疗手段。
    3.3 严重的上颌窦炎需通过药物治疗和鼻内镜手术恢复紊乱的窦功能
    药物治疗及鼻内镜手术干预能更好地缓解鼻部症状。盐水冲洗鼻腔及局部应用糖皮质激素是上颌窦炎的常规处理方法。急性细菌感染时建议全身使用阿莫西林克拉维酸钾、二代头孢类抗生素7~14 d，伴严重黏膜充血影响呼吸时可以临时使用减充血剂不超过1周。慢性上颌窦炎一般不建议使用抗生素。
    当坏死黏膜范围过大或上颌窦口严重堵塞时，黏液无法引流，药物无法进入，药物治疗效果不佳，需行鼻内镜手术去除坏死组织并开放窦口。真菌感染型OMS 则建议直接手术。
    4.无症状上颌窦黏膜增厚及潴留囊肿的处理
    相较于OMS，无症状的黏膜增厚及潴留囊肿更为多见。潴留囊肿是临床上最常见的上颌窦囊性改变，其病因尚不清楚，过敏、气压伤、鼻炎和牙科感染都被认为是其致病因素。潴留囊肿多系窦黏膜中浆液性小腺体导管阻塞后由导管扩张而形成，也可由黏膜炎症或变态反应时毛细血管渗出的浆液潴留于黏膜下层逐渐膨大而形成。
    留囊肿在CBCT上表现为突向窦腔的圆形、椭圆形及半球状水样密度占位，边缘光滑，一般不占据整个窦腔。潴留囊肿通常是一种自限性疾病，大多数在远期会自行消退或无明显变化。除非影像学上有明显扩张或出现头痛、面部疼痛和鼻塞等症状，一般无需治疗。随着窦黏膜及囊肿厚度的增加，患者在行窦底提升术时，窦口阻塞及OMS发生的风险也在增加。因此，若在影像学上观察到与牙源性因素相关的窦黏膜增厚及囊性改变时，应积极处理相关的牙源性因素。
    5.小结
    患者出现上颌窦黏膜增厚或窦腔积液，同时伴鼻塞或黏脓性鼻涕等症状时，多提示上颌窦炎的存在，口腔医生应详细检查可能存在的牙源性感染、异物或口腔上颌窦瘘。对无症状的黏膜增厚及潴留囊肿亦应关注是否为牙源性因素引起。牙髓根尖周病及牙周病引起的OMS可先行口腔治疗，随访观察鼻部症状及黏膜厚度的变化。对伴窦内异物、口腔上颌窦瘘以及急于解决鼻塞、鼻涕症状的OMS患者，应转至口腔颌面外科和耳鼻喉专科医生处就诊。