下牙槽神经损伤的病因、评估与治疗

    下牙槽神经为三叉神经下颌支的最大分支，支配下颌牙齿、唇颊侧部分牙龈、下唇及颏部的感觉。下牙槽神经损伤是牙科手术术后常见的严重并发症之一，发生率为0.4%～8.4%，永久性损伤的发生率为0.014%～3.6%。下牙槽神经损伤预防胜于治疗，对于已经发生的神经损伤，如何评估损伤的程度，选择合适的治疗方法，减少其对患者造成的负面影响更为重要。因此，本文就近年来下牙槽神经损伤的病因、评估与治疗手段作一综述。
    1.下牙槽神经损伤的原因与危险因素
    1.1下牙槽神经损伤的原因及影响
    下牙槽神经损伤可由物理性损伤引起，如注射针刺伤、钻针切割、邻近组织或异物压迫、拉伸等，受损后通常伴随神经修复的过程。某些化学性药物与材料（如局麻药物、根管消毒剂与充填材料等）具有神经毒性或不同的酸碱度，也可以导致神经损伤，引起神经组织和细胞的坏死。
    下牙槽神经损伤会引起神经支配区机械、温度与疼痛感觉的变化，包括感觉麻木，感觉迟钝、过敏，异常疼痛等。大多数神经损伤的症状会随着时间的推移而改善，但完全恢复较困难。神经感觉障碍的持续存在可能影响口腔生理功能，长期甚至会造成心理与社会生活问题。
    1.2下牙槽神经损伤的危险因素
    下牙槽神经损伤相关的危险因素一直是研究的热点。下牙槽神经的解剖位置与邻近关系使其在牙科手术中的受损风险增加。种植手术中，种植体和下牙槽神经管之间的安全距离小于4mm时，种植窝洞预备以及种植体植入都可能会造成神经损伤。根管治疗中，如果根尖邻近下牙槽神经管，过度的根管预备或根尖孔未闭合可能会导致根管冲洗液与根管充填物超出根尖孔，进而损伤神经。
    医源性下牙槽神经损伤90%是由下颌第三磨牙拔除术引起。目前学者们已经提出，患者年龄、阻生齿位置、牙根与神经管的关系、术者经验和技术等影响因素与下颌第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤相关。其中，牙根与下牙槽神经管的邻近关系被认为是损伤的关键因素。
    当牙根与神经管接触或神经管皮质骨不完整时，下牙槽神经在手术中更容易受到手术器械直接损伤或因牙根移位、压迫而导致的间接损伤。患者年龄与阻生齿埋伏位置对于下颌第三磨牙拔除的预后也十分重要。牙根随着年龄增长发育，在未发育完全时，通常牙根粗短，埋伏位置浅；而当牙根发育完全后，牙根形态、与下牙槽神经管的邻接关系均变得复杂，埋伏位置越深，与下牙槽神经管接触、造成损伤的可能性也越高。此外术者经验不足，对解剖结构不了解以及技术操作不当也是造成神经损伤的重要原因。
    2.下牙槽神经损伤程度的评估
    下牙槽神经损伤程度的评估有助于明确神经损伤的诊断并揭示疾病过程，同时也是评价治疗效果的重要方法。先前的研究中，主要根据患者的主观与客观症状来评估神经感觉的损伤程度。
    2.1主观评估
    主观评估的结果代表患者的感受与心理状态，解决主观疼痛、麻木和感觉过敏等症状的临床诉求，对神经损伤治疗的决策起到重要作用。主观评估主要通过问诊、自我评价以及问卷等方式进行，记录主观症状以及社会生活与心理状态。主观症状评估主要包括疼痛、感官感觉以及情感。麦吉尔疼痛问卷是评价主观疼痛的“金标准”，患者通过选择单词列表中的词汇描述疼痛的频率、强度、特征，可以鉴别不同的疼痛类型，量化患者的疼痛经历。视觉模拟评分法通过患者在痛尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置得到评价分数，可用于疼痛感觉程度、影响以及持续时间等主观症状的自我评估，由于简单易行，评价较为客观，临床使用广泛。
    口腔健康相关生活质量的评价可通过口腔健康影响程度量表、健康调查简表进行评估，其涉及口腔功能、生理疼痛、生理功能、心理功能、社会功能、一般健康状况等多个领域。心理状态评估主要包括人格与精神状态。艾森克人格问卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）、明尼苏达多相人格测验等量表常用于人格类型的评估。医院焦虑抑郁量表、流行病学研究中心抑郁量表可用于焦虑抑郁倾向评估。
    神经损伤主观症状与心理状态的评估能反映患者的感受与身心状态，但也会受到性格与客观症状影响。Batbold等通过问卷调查评估了54例下牙槽神经损伤患者的主观症状、心理状态与客观感觉变化，发现客观疼痛感觉是影响主观症状的主要因素，心理焦虑抑郁状态与EPQ神经质评分正相关。这提示临床医生在评估与治疗客观症状的同时，也要兼顾患者的主观状态。
    2.2客观评估
    客观评估神经感觉障碍主要通过口腔颌面部定量感觉测试（quantitative sensory testing，QST）来进行。下牙槽神经损伤可引起包括机械感觉、温度感觉、痛觉、触觉、两点辨别觉、方向感觉等感觉的变化，QST通过检测这些感觉的阈值范围，将不同程度的神经损伤量化为感觉评分，以评估与区分多种不同形式与程度的神经感觉障碍。
    目前已经报道了一些测量神经感觉的检测仪器，包括VonFrey单丝、Semmes-Weinstein尼龙单丝、压力测痛仪等。机械感觉评估中，静态触觉主要通过单丝垂直放置于被测区表面进行测试，动态触觉可以通过棉签或牙刷检测异常性疼痛和确定方向感。机械性疼痛阈值可以使用压力测痛仪或校准过的针和细丝检测。
    两点辨别觉通过患者感觉两个同时施加的触觉刺激间最小距离检测，测量值代表神经的分布密度，在颌面部距离通常为2～30mm。温度感觉检测常用温度感觉分析仪、Pathway或模块化感觉分析仪，通过计算机控制刺激器温度线性变化，检测受试者温度感觉与温度痛觉的阈值。电流感觉阈值测试也可用于定量测试温度与机械感觉检测。它采用5Hz、250Hz和2000Hz的正弦电流刺激神经末梢感受器，用于定量评估Aβ、Aδ、C类神经纤维功能。
    Magerl等通过180例健康受试者的QST数据，建立了针对年龄、性别以及身体部位分层的标准参考值，供临床医生参考使用。QST用于评估下牙槽神经损伤具有一定的可重复性，不仅可以作为神经损伤的辅助诊断工具，也可以用于纵向观察病理生理变化以及治疗恢复情况，在三叉神经病变和正颌外科等领域有很好的应用前景。
    然而，QST耗时长且需要患者配合和理解，对仪器与环境有很高要求，临床使用仍然十分受限。因此，提高神经损伤的诊断与评估水平、标准化临床工作流程、改进相应检测仪器与设备，是未来重要的研究方向。
    3.下牙槽神经损伤的治疗
    下牙槽神经损伤会引起神经元变性、髓鞘裂解、脱髓鞘病变、轴索病变等神经退行性变化。脱髓鞘的神经纤维会引起神经冲动异常传导而导致疼痛。由于下牙槽神经管为皮质骨管，当神经只受到轻中度的损伤，神经外膜或束膜仍完整，大多情况下神经可在管内自我修复；而神经受到严重的损伤或断裂时，可能会愈合形成结构杂乱的组织或神经瘤，导致感觉迟钝或过敏。
    神经损伤的治疗旨在改善患者的神经症状与社会生活质量。根据英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）对周围神经损伤的标准化评估量表将对口腔和颌面部的神经感觉功能分为S0到S4。功能感知恢复作为神经损伤治疗的目标，定义为疼痛或触觉部分恢复但没有感觉过敏，两点辨别感觉距离15mm或更近，对应神经感觉功能S3及以上。神经损伤的治疗较为困难，目前已经报道了一些治疗方法，但治疗时机与疗效尚缺乏高质量的研究证据。
    3.1手术治疗
    对于感觉迟钝、感觉过敏或疼痛的重度神经损伤，下牙槽神经损伤的显微外科手术修复可有效改善神经损伤有关的症状，是目前主流的治疗方法。但对于手术修复的最佳时机、手术器械以及手术必要性等方面仍然缺少学术界的共识。
    根据损伤原因与程度，手术治疗方式有以下几种：
    ①神经松解术，如神经受到压迫损伤，但连续性完整，应尽早解除神经压迫，可通过去除部分骨壁，游离松解神经或神经纤维束，切除周围瘢痕组织；
    ②神经缝合术，如神经完全断裂或部分断裂，且断端距离小于10mm，可松解神经后靠拢断端无张力缝合；
    ③神经瘤切除术，如神经断端已形成神经瘤，应先手术切除神经瘤，再恢复神经的连续性；
    ④神经移植，对于间距较长的神经断裂，无法进行无张力修复时，应采取神经移植术。
神经移植物包括自体神经和变性骨骼肌等，以耳大神经和腓肠神经最为常用。耳大神经可在同一下颌下切口入路，获取并移植修复下牙槽神经节段性缺损；腓肠神经大小与三叉神经相似，长度大于耳大神经，因供区较远，通常用于移植重建大于2cm的神经缺损；
    ⑤神经套管术，利用硅胶、聚乙醇酸、胶原蛋白等其他可吸收材料制备的神经套管连接神经两断端，主要起到类似屏障膜的作用，并减少瘢痕组织形成，促进神经再生；
    ⑥自体静脉如面静脉等也有报道可用于下牙槽神经缺损修复，移植物会形成利于神经再生的导管，在间距短于5mm时缺损修复效果更好。手术治疗可有效改善或治愈神经损伤有关的症状。
    Bagheri等回顾了186例下牙槽神经损伤的显微神经外科手术修复效果，从损伤到修复的平均时间为10.7个月，结果显示：152例（81.7%）患者术后功能感知恢复，其中神经缝合术成功率为88.9%，神经松解术为85%，神经移植术为87.3%，神经瘤切除术为70.6%。Fujimaki和Oatari等报道了聚乙酸醇套管及干细胞在动物面神经7～10mm缺损模型中的修复应用，但神经感觉的恢复效果不如自体神经移植，这与Ducic等研究结果一致。
    Lohmeyer等前瞻性研究发现，胶原神经导管可修复间距25mm以内的神经缺损，但仅在间隙小于6mm的修复效果较好。手术修复的时机对于损伤的预后十分重要。神经损伤发生后，神经纤维最早开始再生修复，对于术中已发现的神经损伤，应立即解除损伤因素并给予手术修复，减少断端瘢痕组织或神经瘤的形成。损伤后2～3周，神经周围再生微环境形成，此时是手术修复的理想时机。
    如果未及时发现与处理，应视神经损伤的程度与恢复情况决定是否进行手术治疗。对于存在明显疼痛、过敏症状或影响患者生活的病例，可在损伤后3～6个月内进行探索性手术治疗。多数学者认为早期发现与干预治疗对于神经损伤的恢复是有利的，延迟1年以上手术会明显降低神经感觉功能恢复的成功率。
    3.2非手术治疗
    轻中度的神经损伤可采取非手术治疗，包括药物治疗、激光治疗和心理咨询等。药物治疗通常用于神经性疼痛管理，包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药以及含局部麻醉药物的贴剂或凝胶等，局部用药可以单独或与全身用药结合，提供快速有效的止痛效果，但药物的副作用以及依赖性应该值得注意。
    此外，类固醇与非甾体类抗炎药，可用于减轻神经周围水肿与炎症反应。低水平激光治疗（low-level laser therapy，LLLT）是目前研究的热点，其具有易于使用且无禁忌证与不良影响等优点。目前波长650～980nm的可见光至近红外波段激光已用于口腔颌面部疼痛、伤口愈合、神经感觉恢复的治疗中。激光的光生物调节作用与组织细胞吸收光子引起生物学反应有关，其主要机制为通过细胞光受体吸收光后引起线粒体膜中的细胞色素C氧化酶激活，增加ATP的合成，以促进组织的修复和恢复。
    LLLT应在损伤后早期进行，减少炎症反应，促进血管生成与周围神经营养生长因子释放，以达到理想的恢复效果。目前的研究结果表明，尽管效率远不如手术治疗，LLLT治疗可改善神经损伤后感觉功能的恢复。
    Hosseinpour等总结了正颌手术和其他口腔外科手术后神经损伤的LLLT治疗使用参数：激光波长范围为660～985nm，功率为20～2000mW，能量密度为5～100J/cm2。为了获得成功的治疗，激光能量应有效地输送到目标组织层，并且不被其他组织吸收，其中近红外波长808nm，功率100mW，能量密度100J/cm2的激光用于治疗下牙槽神经损伤的效果最佳，这与Diker和Hakimiha等的研究结果一致。
    LLLT治疗的频次在不同文献中差异较大，大约需5～20次，治疗时间范围为损伤后6h～6个月，多数研究在损伤早期治疗的频次较高。Miloro等认为，在3个月的时间内接受20次疗程应作为治疗的标准，照射部位应包括下唇皮肤、口内颏孔区、下颌第三磨牙区及可能的损伤区。
    Mirzaei等对LLLT治疗下颌矢状劈开截骨术后下牙槽神经损伤的效果进行了系统评价，结果发现在有效的参数条件下，尽早进行LLLT能够显著改善总体感觉知觉（21.0%～47.4%）、两点辨别觉（15.3%～58.6%）和皮肤触觉（15.1%～25.3%），但对浅表触觉与温度感觉的恢复效果不佳。
    LLLT主要在细胞与分子层面影响炎症与神经再生条件，改善神经损伤的功能，在激光的参数与治疗开始的时间等方面仍需要进一步研究探寻最佳的应用条件。情绪和心理因素会影响神经损伤的主观感觉，心理咨询可以改善患者对这种感觉的感知，包括心理教育、认知行为疗法、催眠、放松疗法、肌电生物反馈等多种方法。
    其中，循证医学已证明认知行为疗法有利于减轻疼痛。改善情绪和完善社会角色功能也应作为心理咨询多学科治疗中的重要部分。此外，干细胞和细胞因子疗法近年来已成为研究的热点。干细胞具有分化为神经组织的再生潜力，生长因子在促进血管生成、介导炎症反应以及调节神经元功能与再生方面起重要作用，干细胞和细胞因子疗法是促进神经再生修复的潜在方法。
    4.下牙槽神经损伤的预防
    下牙槽神经损伤的预防远胜于治疗，临床医生应熟知下牙槽神经的解剖结构与神经损伤的危险因素，术前完善地检查并评估神经损伤的风险，基于风险评估履行知情同意，制定安全的手术计划，配合微创手术器械与技巧的使用，尽可能减少神经损伤的发生。对于高难度高风险的病例，应转诊相应高资历的医生。为了尽可能规避神经损伤的风险，可通过以下方法与技术改进。
    ①超声骨刀：超声骨刀对硬组织具有选择性切割效果，可以最大程度避免术中对软组织损伤，有利于减少神经损伤与其他术后并发症；
    ②预防性去骨术与正畸牵引拔牙：通过去除下颌第三磨牙部分牙冠或周围骨，解除阻力，使牙齿向牙合方萌出，也可配合正畸牵引，使牙根脱离下牙槽神经管后再拔除；
    ③下颌第三磨牙截冠术：是指仅去除下颌第三磨牙牙冠而保留牙根于牙槽嵴3mm以下，以避免拔除牙根引起下牙槽神经损伤。截冠术能显著减少神经损伤。在严格把握适应证的情况下，其术后并发症与常规拔牙相似或更低，具有良好的安全性、较低的再手术率，是传统完全拔除阻生牙的可替代方案；
    ④正颌手术优化：下牙槽神经损伤是下颌升支矢状劈开术的主要的并发症之一，高斜矢状劈开截骨术和升支垂直截骨术通过改变截骨线的位置与方向，可减少对下牙槽神经的牵拉、切割与损伤。
    5.总结
    本综述重点回顾了下牙槽神经损伤的评估与治疗方法。神经损伤的主观与客观评价方法可用于损伤程度、治疗需求及治疗恢复情况的评估。神经损伤的治疗应以功能感知恢复作为目标，遗憾的是，目前的治疗方法存在较多局限性，这使得神经损伤的预防更为重要。显微外科手术是治疗严重神经损伤的主流方法，成功率高，但技术要求也较高。轻中度的神经损伤可以采用激光治疗改善部分神经感觉功能，心理咨询与药物治疗可作为辅助治疗手段。未来需要进行进一步的临床试验与研究，完善神经损伤治疗的方法与流程，改善神经损伤治疗效果。