外斜线取骨自体骨移植及其他牙槽嵴骨增量法的研究进展

    为实现以修复为导向的种植理念，在种植体植入前，对骨量严重不足的种植位点进行骨增量手术，能提供长期、稳定的种植修复效果。当牙槽嵴的高度小于5mm或宽度小于4mm时，即应考虑牙槽嵴植骨后延期种植。
    自体骨具有骨传导、骨生成、骨诱导作用，仍是骨移植材料的“经典方案”。自体骨块移植的愈合期短，通常只需要4个月的愈合期就可以植入种植体，并且块状骨移植可以三维重建缺失的牙槽嵴解剖轮廓，形成足够强度、长期稳定的骨质。
    自体骨取材位点最常用的为髂前上棘、颅骨、口内取骨。口内自体骨取骨不需要口外第二术区，患者接受度高，颏部和外斜线是常用的口内供骨区。外斜线取骨相比颏部取骨，骨质以密质骨为主、骨量相对充足，具有一定的优势，且临床操作方便，术后神经并发症少，患者满意度高。但外斜线取骨也有一些不足，如有一定供区发病率、手术时间增加，以及增加的可用骨质量和数量不足，术后受骨区骨吸收率大。
    1.外斜线块状取骨骨增量技术
    外斜线块状取骨，是临床上常用的自体骨移植术之一，具有良好的骨量和骨密度。
    1.1常用手术方法
    手术前拍摄CBCT确定下颌神经管、牙根等取骨区重要解剖结构，避免手术时损伤牙及神经。根据下颌骨解剖特点，外斜线取骨区域前缘可达第一或第二磨牙，后缘至下颌支前缘，下缘为下颌神经管上端2mm，上缘为牙槽嵴顶，颊侧面为颊侧壁，舌侧面最深距离磨牙牙根颊侧2mm处。取骨的安全深度约3.2mm。
    近远中截骨长度由受骨区骨缺损大小决定，若单颗牙缺失，长度通常为15mm。切取骨块放置到受体部位前，移植物的骨内侧面对着受体部位的皮质骨面，比对后调整骨块大小。用钛自攻螺钉将移植物固定在受体部位，在移植物和受区之间的间隙放置骨粉颗粒，表面覆盖可吸收膜，软组织减张缝合。二期种植手术在植骨术后5个月进行，钛钉在植入种植体同期移除。
    1.2局限性
    外斜线取骨移植的手术方法操作简便安全，但仍有一定的局限性，骨移植后的骨吸收率高，术后2～16周平均水平和垂直骨丢失率为9.6%。一项随访时间为（6.09±1.18）年的研究，记录了21例从下颌升支外侧切取骨块，重建牙槽嵴缺损颊、腭壁的移植骨手术，比较了牙槽嵴垂直高度和骨宽度的变化量。结果显示垂直和水平牙槽骨吸收量分别为（5.70±1.0）mm和（8.45±0.87）mm，吸收率分别为10.20%和6.15%。
    平均随访6年后，种植体周围骨水平下降（0.77±0.50）mm。随着锥形束计算机断层摄影术及三维重建技术的发展，更好地评估了下颌外斜线骨移植后的体积变化。Lee等研究评估了128个移植物位点，植骨后4～6个月移植骨吸收后的平均残留量为74.6%±8.4%。
    与口内颏部取骨相比，一项10年前瞻性病例系列研究表明，颏部移植物比外斜线移植物更显著地维持了牙槽骨增量后的骨体积。6个月时，颏部移植物表面吸收量为（0.37±0.53）mm，10年时吸收量增加了（0.22±1.53）mm；外斜线处骨移植物6个月时表面吸收量为（0.22±0.26）mm，10年时为（1.25±1.98）mm，外斜线取骨吸收量更高。
    与Inlay骨移植法（牙槽骨嵌入式松质骨块骨移植法）相比，下颌骨骨块Onlay移植术（牙槽嵴顶骨移植术）后种植体边缘骨丢失更多。两组在愈合过程中移植骨的骨吸收率和垂直骨高度的降低量分别为：Onlay组为29%和1.9mm，Inlay组为35%和1.7mm，无显著统计学差异。但研究的骨增量区80颗种植钉，Inlay组46颗，种植体周围骨丢失0.8mm，而下颌骨块移植Onlay组34颗，种植体周围骨丢失1.3mm，骨丢失量更大。
    与口外取骨相比，口内外斜线块状自体骨移植的骨吸收率低，为0～15%，但与Inlay骨移植法、颏部取骨法比，吸收率偏高。临床上外斜线自体骨移植常与其他牙槽骨增量方法相结合，以此来减少术后骨吸收率，突破该技术局限性。
    2.外斜线取骨结合多种骨增量方法
    随着生物材料的创新与临床技术的不断发展，牙槽嵴骨增量技术的方式越来越多，与外斜线自体骨取骨移植术相比，不同的骨增量技术各有优势，术后骨吸收率低。
    2.1引导性骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）
    GBR技术利用屏障膜，隔离骨缺损区和周围骨组织，维持了空间，使骨细胞募集、增殖、分化，最终形成新骨。另外，骨移植材料作为自体骨移植的辅助或替代物，降低了骨再吸收率。外斜线取骨移植常联合应用GBR技术，自体骨块与无机牛骨颗粒和可吸收胶原膜共同应用，可以获得更有效的水平骨增量，降低并发症及感染风险。
    Cordaro对比研究了下颌骨骨块移植同时覆盖无机牛骨骨粉和可吸收胶原膜后的效果后发现，在进行骨移植4个月后，由无机牛骨骨粉和可吸收胶原膜覆盖的骨吸收率明显低于没有骨粉和胶原膜覆盖的，前者骨吸收量为0.25mm，后者为0.89mm，说明在下颌骨块状移植同时覆盖无机牛骨骨粉和可吸收胶原膜可有效减少移植物骨吸收。
    GBR技术是一种成熟的骨增量方法，可以使用多种膜和移植物来实现，可根据所需的生物降解特性为每个临床病例选择合适的膜，该技术的研究热点侧重于将屏障膜与不同材料结合，提高骨增量效果。屏障膜分为可吸收型与不可吸收型。在不同的可吸收膜中，胶原膜在第二阶段手术时无需移除膜，有更好的生物学特性。而一种新型钛增强不可吸收膜（高密度聚四氟乙烯）与无组织牛骨衍生矿物质和自体骨的混合物结合，用于缺损牙槽嵴的垂直骨增量，与单独应用自体骨相比，骨愈合速度更快。
    2.2骨片移植技术
    改良的贝壳技术结合了下颌骨外斜线块状自体骨，进行了三维方向硬组织移植，实现了更优秀的牙槽骨骨增量。这些骨块是从自体下颌骨上截取获得的，将其修剪到1mm厚，然后放置到骨缺损区以恢复牙槽嵴的理想形状，并用微型钛螺钉固定，贝壳骨块与牙槽嵴之间的缝隙用自体骨屑填充。这1mm的厚度可以防止自体骨屑的吸收，并保持了移植后牙槽嵴的外形，来自宿主牙槽嵴的血液供应也保证了骨片的存活。
    骨片移植也可以将下颌骨外斜线截骨块分为两层皮质骨片，然后用于重建牙槽嵴骨缺损区的颊侧和腭侧壁。
    2.3钛网技术
    钛网技术是一种辅助方法，其基础是用坚硬的封闭性钛膜进行骨移植。有学者提出了一种在植入自体块状骨移植物前使用钛网保护，从而实现垂直牙嵴嵴增量的手术方案。与下颌自体块状骨移植相比，采用钛网技术可成功地实现牙槽骨增量。钛网技术根据骨缺损形状差异而后期效果不同，骨缺损形状可分为复杂的水平－垂直型（HV）、水平型（H）和牙槽窝型（S）。骨增量术后HV型骨缺损术后骨体积变化最小（平均水平增量为（3.7±12.0）mm；平均垂直增量为（5.4±13.4）mm）；H型缺损的平均水平增量为（3.9±11.9）mm；而S型骨缺损的骨增量最大（平均水平增加（5.71±1.4）mm；平均垂直增长（12.4±13.1）mm）。
    随着3D打印技术的流行，更有学者提出了利用骨替代材料混合富含血小板的纤维蛋白与三维打印个性化钛网行GBR技术。在种植体植入过程中，利用再生软组织构建新的皮瓣，植入后显示出良好的功能和美学效果。
    2.4帐篷钉技术
    帐篷钉技术起源于引导性骨再生，目前已应用于牙槽嵴重建或颌面部缺损。这项技术包括三个方面的改进，帐篷杆技术、螺钉帐篷和皮质自体帐篷。三者都提供了一个帐篷来诱导成骨细胞进入缝隙并促进成骨。帐篷杆技术主要用于严重萎缩的下颌嵴，结合自体骨移植可制造一个充满骨移植物的缝隙。
    结果表明，帐篷杆骨移植术后5年以上，骨量增加10mm，成活率达97%。螺钉帐篷使骨移植物填充缝隙，并使用膜阻止上皮细胞迁移，移植术后牙槽嵴水平宽度增加了3mm。皮质自体帐篷钉在骨块和一侧受骨区皮质骨之间形成几毫米的间隙，这个间隙被骨质材料填充，移植术后骨增量最大为5mm，种植体成活率达97.6%以上。
    3.非自体骨移植的其他骨增量方法
    3.1牙组织移植技术
    自体牙组织也可用于牙槽嵴骨增量。Schwarz报道了一种用于引导骨再生的牙根。将牙根从保留的上颌第三磨牙上分离，固定在需要水平骨增量的缺损部位。24周后，移植的牙根在缺损部位被新的硬组织替代。牙槽嵴宽度从4.5mm增加到11.0mm，高度增量在3～4mm。这为种植体植入提供了良好的稳定环境。牙片屏障技术也可以改善骨的完整性，并可用于即刻种植。在牙龈水平面切取牙冠，将埋伏牙根分成唇侧壁和腭侧壁，拔除腭侧壁。唇侧牙根部可保留原牙周组织完整性。
    自体牙本质也可作为一种骨移植材料。将拔除的牙齿磨成颗粒，作为拔牙窝植骨的颗粒可作为不可吸收的致密屏障。7个月后，种植体有63%的新骨形成，并有良好的骨结合。在一项为期2年的纵向研究中，共有20例患者接受了牙槽嵴水平骨增量术或颌骨缺损充填术。
    4名患者仅使用自体牙块，7例患者使用拔牙碎片，在其余患者中，将自体牙取出、压碎并以微粒形式重新植入缺损处。20例患者均以埋伏牙作为自体供牙。结果显示，在修复后6、12和24个月，用全景片评估种植体周围骨丢失，分别为0mm、0.4mm和0.6mm。种植体周围探诊深度1年后为1mm，2年后为2mm。故自体牙组织在临床上被广泛应用于牙槽嵴保存，并具有骨整合特性。随着文献对自体牙的研究越来越多，对其治疗及如何减少并发症有了更多的了解。部分牙拔除术或使用患者的牙根和牙周组织，均显示出良好的牙槽嵴骨保留效果。
    3.2牵张成骨术
    牵张成骨术已广泛应用于治疗牙槽嵴萎缩的无牙颌牙槽嵴缺损。该技术依赖于生物学原理，包括血液供应和机械力。牙槽骨截骨术后，在截骨骨块和基底骨之间放置一个牵张器，分离的骨保持血管化逐渐牵引诱导组织再生，导致骨逐渐成熟。牵张成骨术主要涉及牵张潜伏期、牵张率、牵张节律、牵张巩固期四个方面。一般来说，年轻人需要2～7d的潜伏期，老年人建议7～14d的潜伏期；牵张率为每天延长1mm，牵张节律为每天延长0.5mm，一天2次或每天4次0.25mm，牵张巩固期为6到8周，再取出仪器。牙槽骨牵引的优点是治疗时间短，组织再生效果好。
    牵张成骨术在颌骨的不同部位，最大垂直骨增量为8～15mm。在5年的跟踪研究中，Jensen等报告了3～6mm的牵张成骨术骨增量，而且没有发现明显的骨吸收。牵张成骨术与Inlay技术相比，前者在12周后的垂直骨增量为10mm，而Inlay组增加了5.8mm。Elnayef等系统地评估了萎缩下颌骨的垂直骨增量，文献报道了牵张成骨术、Inlay骨块植骨术、Onlay骨块植骨术和GBR技术，术后5年的垂直骨增量分别为（6.84±0.61）mm、（4.92±0.34）mm、（3.47±0.41）mm和（3.83±0.49）mm。结果显示，牵张成骨术的术后骨增量最大，适用于严重的牙槽骨缺损。
    4.小结与展望
    综上所述，外斜线块状取骨骨移植术的主要局限性在于术后骨吸收率偏大，临床上可以结合其他骨增量方法，增加术后骨增量，控制骨吸收率，减小该技术的局限性。其他牙槽骨骨增量技术都有各自的特色和优势。GBR是一种可靠的技术，在软组织管理方面取得了显著成就。然而，对于较大的缺损，牵张成骨和自体骨块植骨可能是首选。牵张成骨术对较大的牙槽骨高度丢失有价值，而对于常见的骨嵴缺损，骨块移植术更为可取。
    GBR中可用骨粉或骨胶原和骨膜联合应用。骨粉为颗粒状，应用时难以塑形，易发生渗漏，而骨胶原经血液浸润后有一定的空间维持作用，减少了材料用量，节约治疗费用。临床医生们可以根据骨缺损的大小选择合适的骨缺损治疗方法，也可通过数字化技术，选择最适宜的骨增量法，从而达到最大化的牙槽嵴骨增量，实现良好的种植体稳定性。