颞下颌关节紊乱病与相关睡眠障碍的研究进展

    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指以颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征而又不属于风湿等其他临床上或病理上诊断明确的一类颞下颌关节病的传统总称。
    目前，TMD的病因尚不明确，一般认为是多因素联合致病，包括生物因素、行为因素、环境因素、社会因素、情感因素以及认知因素等。在治疗过程中，患者常因为某些致病因素难以控制和消除，导致治疗失败。
    TMD患者经常伴有睡眠障碍。睡眠障碍主要分为失眠、睡眠相关呼吸障碍、中枢性睡眠障碍、昼夜节律睡眠觉醒障碍、睡眠相关运动障碍、异态睡眠以及其他睡眠障碍。TMD患者中具有两种或两种以上睡眠障碍的概率高达43%，其中以失眠（36%）和睡眠相关呼吸障碍（28.4%）最为常见。
    目前TMD伴有相关睡眠障碍的研究主要涉及睡眠相关运动障碍、睡眠相关呼吸障碍以及睡眠质量。本文就TMD与以上三类睡眠障碍的流行病学、临床表现以及治疗方法几个方面进行阐述，为TMD的病因分析及治疗方法提供新思路。
    1.TMD与睡眠相关运动障碍
    睡眠相关运动障碍是指干扰睡眠或在睡眠中发作的简单运动，包括周期性肢体运动障碍、夜磨牙症、不宁腿综合征等。与TMD相关的睡眠相关运动障碍主要为夜磨牙症，指一种重复性的颌骨肌肉运动，其特征为紧咬牙关或研磨牙齿。夜磨牙症在人群中的患病率约为13%，40岁以下的人群中尤其普遍，女性往往高于男性，65岁后发病率下降。而TMD在普通人群中的患病率是28%~88%，以20~30岁患病率和就诊率最高，多为女性。两者的流行病特点有一定的相似性。
    磨牙症的病因尚不清楚。大量研究表明，夜磨牙症是TMD的一个重要危险因素，重复的肌肉活动可能导致颞下颌关节和咀嚼肌的微损伤。夜磨牙症导致的肌电图活动增加也可能是颞下颌关节区肌筋膜疼痛的危险因素，但两者确切的关系多年来一直存在争议。Huhtela等发现夜磨牙症会增加出现TMD症状的风险。但也有研究认为，两者症状的发生并没有相关性。这种争议是由于这两种疾病都有着复杂的病因、症状和诊断方法。多导睡眠图（polysomnography，PSG）能有效诊断夜磨牙症，但是现有的许多研究在调查患者夜磨牙症患病率时仍主要基于患者自诉。
    有学者调查了TMD组和无TMD对照组的夜磨牙症患病率，发现前者自诉患夜磨牙症的比例更高，而通过PSG诊断的夜磨牙症患病率在两组中并无显著差异。由此说明，在研究夜磨牙症与TMD相关性时，单纯依靠病史采集作出诊断将对研究结果产生较大的影响。然而，在同样利用客观检查如PSG或肌电图（electromyogram，EMG）诊断夜磨牙症的研究中，两种疾病的相关性结果仍然存在争议，这可能与两者的病因和症状复杂有关。
    Ohlmann等发现，只比较夜磨牙症与TMD症状的关系时，可以得出两者正相关的结论，但当躯体化障碍作为TMD疼痛的一个可能危险因素而被纳入统计分析中时，这种TMD与夜磨牙症的正相关关系就消失了。这表明夜磨牙症与TMD症状不能用简单的线性关系来解释。
    心理因素、咬合关系和不良口腔习惯等均是TMD的危险因素，但以上研究均未考虑这些因素的影响。未来需要有更多的队列研究和更高水平的证据来确定夜磨牙症和TMD之间的关系，同时增加中介变量，如认知反应、躯体化障碍、焦虑、咬合关系等因素或可得出更精确的结论。
    2.TMD与睡眠相关呼吸障碍
    睡眠呼吸障碍是一组以睡眠期间呼吸异常为特征的睡眠障碍，阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是睡眠呼吸障碍最常见的类型，其定义为睡眠期间上呼吸道阻塞引起的呼吸气流停止，通常分为睡眠碎片和夜间反复低氧血症。9%~38%的成年人患有OSA，以40~70岁的男性多见。其相关危险因素包括肥胖、颌面畸形、吸烟等。流行病学上来看，OSA与TMD重合度不高。但众多学者通过临床试验发现，两者可能存在一定的相关性。
    Sanders等通过前瞻性队列研究发现，有两个或两个以上OSA症状的患者，其TMD的发病率比单一症状的OSA患者高73%。Kale等用问卷将260名志愿者分为OSA高风险和无风险组，并进行了TMD检查，结果显示，OSA高风险组中有TMD症状的患者明显高于无风险组。OSA影响TMD的可能机制有以下几方面。从症状上来看，OSA与许多疼痛状况的发展有关，包括头痛、颞下颌关节疼痛等。有学者认为，OSA患者由于睡眠不连续引起痛觉过敏，促进了炎症，并产生自发性疼痛。
    另一方面，OSA引起的低氧血症可以直接影响活性氧的形成。活性氧能使疼痛感受器敏感，并增加炎症介质释放。从结构上来讲，OSA患者常存在颌面畸形，这也可能是导致TMD症状出现的原因。Ueki等回顾分析了颌面畸形伴有颞下颌关节异常的文献，发现颌面畸形患者的颞下颌关节关节盘位置、髁突结构以及关节内压力等均与正常人群存在显著差异。
    OSA患者常有舌后陷的表现，气道间隙减少，机体可能会激活其固有的保护机制，无意识地向前移动下颌骨，为上呼吸道留出空间，这种下颌骨的反复运动可能导致颞下颌关节过度劳损。此外，OSA患者长期口呼吸习惯也会影响关节区肌力系统，对颞下颌关节盘髁复合体产生不利影响。
    反过来，TMD同样可能影响OSA，儿童颞下颌关节炎可导致开口受限、疼痛以及下颌生长障碍等，双侧关节受累可能导致小下颌畸形，从而引起OSA。除了OSA本身对TMD的影响，它的治疗方式对TMD的发生也存在不利因素。非手术治疗中，下颌前移矫治器（mandibular advancement device，MAD）常被用于治疗OSA。它们可将下颌向前定位，这种姿势有助于降低呼吸暂停低通气指数、增加氧饱和度以缓解阻塞性睡眠呼吸暂停。
Saglam等在研究OSA患者接受MAD治疗的长期依从性时发现，69例患者中只有22例经常使用矫治器，其他患者放弃的主要原因是无法适应矫治器（62%）和颞下颌关节疼痛（38%）。MAD将下颌维持在非自然状态的前伸位，使得咬肌和颏下肌群紧张，虽然可防止气道关闭，但可能诱发颞下颌关节和咀嚼肌疼痛，从而降低患者使用率，最终导致OSA治疗失败。因此，在行MAD治疗的同时，必须考虑患者对这种改变是否耐受。
    在OSA伴有疼痛性TMD的患者中，下颌开颌运动（治疗性运动，包括肌肉和关节的伸展）对减轻关节疼痛和提高MAD依从性方面有着很好的作用。在此基础上，Ishiyama等探讨了下颌开颌运动是否能减少关节疼痛的发生，但结果显示两组TMD发病率没有显著差异，下颌开颌运动对TMD没有预防作用。现仍需更多的研究来进一步降低MAD治疗对TMD的负面影响。
    3.TMD与睡眠质量
    充足的睡眠对身体机能健康至关重要，睡眠质量差会严重损害患者的健康状况和生活质量。睡眠质量差的人TMD的发病率约为睡眠质量好的人的2倍。Zamani等应用赫尔基摩指数和匹兹堡睡眠质量指数问卷评估了伊朗人群TMD严重程度与睡眠质量的关系，结果显示，轻、中、重度TMD患者睡眠质量均低于非TMD对照组，且病情越严重，睡眠质量越差。这些研究证实了TMD与睡眠质量之间的双向关系。
    Lee等的一项横断面研究将144名TMD患者分为肌筋膜疼痛组、关节痛组和混合型组，发现肌筋膜疼痛组的躯体化障碍、焦虑、偏执、精神病和睡眠障碍的得分明显高于其他组，肌筋膜疼痛组出现心理困扰和失眠的比率较混合型组更高。以上结果表明TMD中肌筋膜疼痛与睡眠质量之间的关系更为密切。
    多数学者认为，睡眠质量差和睡眠剥夺均可导致疼痛敏感性增加。睡眠时间的减少会提高炎症细胞因子水平，而炎症因子水平与患者的疼痛强度呈正相关。反之，长期的慢性疼痛也会加重睡眠障碍，包括入睡困难、维持睡眠状态困难和频繁的睡眠中断，形成恶性循环。但多数TMD与睡眠质量之间的研究存在与夜磨牙症研究相同的问题，多数关于睡眠质量的研究也都是基于问卷调查形式，主观性强，结果的可靠性有待进一步提高。
    4.伴睡眠障碍的TMD治疗
    TMD患者可能患有未被诊断的睡眠相关障碍。口腔医师在遇到TMD患者时应注意其睡眠相关障碍的诊断，进行联合治疗。具体诊断方法包括有效的睡眠访谈、睡眠问卷调查、PSG、脑电图、眼电图、EMG和神经影像学等。常规TMD保守治疗包括物理治疗、药物治疗、牙合治疗、心理及行为治疗等。若患者同时患有睡眠相关障碍，其个性化的治疗就尤为重要。伴有磨牙症的TMD患者在行药物治疗时应避免使用某些抗抑郁剂（如选择性5-HT再摄取抑制剂及5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂等），因为这些抗抑郁剂可引起磨牙症。
同时，许多抗抑郁剂和肌肉松弛剂可能对个体的睡眠模式产生干扰，反而加重TMD的症状并阻碍治疗进程。因此，在选择药物治疗时，对患者睡眠问题的评估也是重要的一环。磨牙症的常见治疗方法包括心理治疗、肌肉松弛治疗以及咬合板治疗。对于TMD联合磨牙症患者，这些治疗有着双向促进作用，疗效更佳。消除患者紧张、抑郁情绪，帮助其适当减轻压力，放松肌肉能更好的帮助到此类患者。
    对于患有OSA的TMD患者，稳定性牙合垫的使用可能会加重OSA相关风险，而且没有足够的证据证明稳定性牙合垫对减少TMD患者的疼痛具有有效性。因此，此类患者不宜使用稳定性牙合垫治疗。另一方面，OSA患者的MAD治疗对TMD存在不利影响，口腔医师需联合睡眠医师共同治疗，必要时参与OSA的治疗管理，改善患者的生活质量和依从性，从而提高两者的治疗成功率。
    5.结语
    综上所述，TMD与睡眠障碍密切关联，睡眠障碍增加了TMD的风险，TMD反之也加重了睡眠障碍。目前关于TMD和睡眠障碍相关性的现有科学证据尚不充分，若将PSG、EMG等方法应用于睡眠障碍的诊断，同时增加可能造成影响的中介变量或可得出更可靠的结果。因此，未来仍需进一步地研究来阐述两者之间的因果关系和相互作用机制，以期寻找更有效、更具针对性的治疗方法。此外，TMD的治疗并不是独立的，多学科团队合作是未来治疗TMD的大势所趋。