上颌骨缺损修复后的功能与形态评估

    肿瘤切除与外伤是上颌骨缺损的主要原因。上颌骨缺损会造成患者口腔功能障碍，如牙缺失后咀嚼功能下降甚至丧失、口鼻瘘导致的吞咽困难、口鼻腔间隔缺损后气流异常引起的语音不清等，部分BrownⅡ～Ⅳ类上颌骨缺损患者还因面中份骨结构缺损呈现上唇皱缩或面颧部塌陷等面部畸形，会使患者产生自卑心理，甚至影响正常生活。
    修复上颌骨缺损可部分恢复患者的口腔功能，改善因手术所致的面部畸形，提升患者生活质量。上颌骨缺损修复策略主要有两类：赝复体修复与外科修复。近年来，种植外科的发展丰富了上颌骨缺损修复治疗方案，如植入穿颧种植体作为赝复体的固位点、游离腓骨复合组织瓣等重建上颌骨后行种植修复牙列缺损等。评估上颌骨缺损的赝复体与外科修复效果是评价治疗方案的重要参考依据。
    较多学者主要关注于上颌骨缺损修复对患者咀嚼、语音与吞咽等口腔功能的改善，以及对患者面部外形与生存质量的评估等。全面系统评估上颌骨缺损修复效果的报道较少，多数研究仅关注单项或两项口腔功能的恢复，或某变量对口腔功能恢复的影响。这可能是因为不同患者上颌骨缺损的范围不同，医生在选择上颌骨缺损的修复方案时暂无统一标准，且医疗资源存在差异。文章从口腔功能、面部形态与美学及患者满意度三方面综合评估上颌骨缺损修复效果，为临床研究提供参考。
    1.口腔功能评估
    1.1语音功能
    上颌骨切除后软硬腭部分或完全缺损，导致口鼻腔之间的间隔缺损，患者发声时气流在鼻咽腔的共振平衡紊乱，使语音不清，严重影响正常的社交活动与家庭生活，甚至会出现心理障碍。对于采用赝复体修复的病例，Umino等对上颌骨切除患者佩戴赝复体前后的语音清晰度（speech intelligibility）进行测试，结果显示患者未佩戴赝复体时语音清晰度分值仅为（35.7±22.7）%，而佩戴后语音清晰度显著提升［（84.9±12.7）%］，由此提示口鼻腔相通是导致语音不清的关键因素。
    部分软腭前份缺损的患者在佩戴赝复体后口鼻腔瘘仍无法被完全修复，语音清晰度改善不明显。累及颞下窝的上颌骨肿瘤切除后，采用赝复体进行缺损修复的患者，其下颌在运动时因喙突触碰赝复体易导致其脱位，进而也可影响患者的语音清晰度，因此宜采用组织量较大的游离组织瓣移植，先修复空缺的组织空间。
    Hattori等通过检测发声起始时间（voice on set time）评估上颌骨切除患者的发声功能，结果显示患者在佩戴赝复体后“ka”和“ta”的发声起始时间能够被准确检测，而未佩戴赝复体时这两个音均无法正常测出，说明上颌骨缺损经赝复体修复后患者口鼻腔间隔重新建立，发音功能得到显著改善。
    对于采用外科修复的病例，彭歆等对20例采用腓骨肌皮瓣修复上颌骨缺损的病例进行语音清晰度检测，并检查患者的腭咽闭合功能、软腭解剖结构的对称性与动度，结果显示患者的语音清晰度为98.4%，3例患者发声时出现轻度过高鼻音，但未影响语音清晰度；仅有1例患者因术后腭咽闭合不全未得到完全纠正而出现语音不清；所有患者的软腭动度良好，解剖外形对称。
    Ong等报道了血管化髂骨肌瓣修复上颌骨缺损后，患者的语音能力恢复良好，无口鼻腔瘘及腭咽闭合不全等表现。Sun等对BrownⅢ类的高位上颌骨缺损患者采用游离腓骨复合组织瓣行上颌骨重建，辅以钛网重建上颌骨外侧面，术后6个月采用计算机语音分析软件对患者“a”“i”“e”“u”等的发音清晰度进行分析，结果显示游离腓骨复合组织瓣修复组患者的语音清晰度［（97.0±2.49）%］显著优于采用赝复体修复组患者［（83.8±8.53）%］，说明游离腓骨复合组织瓣能很好地重建口鼻腔间隔。
    Rieger等对比了分别采用赝复体与自体组织瓣行上颌骨缺损修复患者的术后语音功能，结果显示两组患者在鼻腔共振平衡、发开口音时腭咽腔面积、单词和语句阅读时的语音清晰度等方面均得到较好的恢复，两组差异无统计学意义，而且还发现上颌骨缺损类型对语音清晰度无明显影响。
    综上，上颌骨缺损修复通过重建口鼻腔间隔而显著改善患者的语音功能，不同研究结果之间存在着差异，可能与各自纳入研究的患者数量、上颌骨缺损类型及语音功能的评估方法不同有关。
    1.2吞咽功能
    吞咽动作由舌、腭及咽部肌肉的交替协作完成，食物历经口腔阶段、口咽阶段与食管阶段后被送至胃。上颌骨切除后患者腭部缺损，术后多出现吞咽困难。Ogino等采用进食评估量表-10（eating assessment tool-10，EAT-10）、口腔轮替运动（oral diadochokinesis，ODK）和最大舌压力（maximum tongue pressure，MTP）评估了47例上颌骨切除患者的吞咽功能，结果显示上颌骨切除患者出现严重的吞咽困难，EAT-10评分为3；研究还发现，上颌骨切除后接受放疗会加重患者的吞咽障碍，而软腭缺损对吞咽功能的负面影响有限；患者行赝复体修复后，ODK与MTP均得到明显改善，说明佩戴赝复体可通过恢复口鼻腔间隔而部分恢复患者的吞咽功能。
    Kamiyanagi等通过喉式麦克风记录患者吞咽4mL饮用水过程中产生的声音及持续时间，以分析上颌骨缺损对患者吞咽功能的影响，结果显示上颌骨切除患者未行赝复体修复时吞咽4mL饮用水所需时间长于赝复体修复后，且显著长于健康人所用时间；此研究还通过分析吞咽饮用水过程中的声信号持续时间与峰值强度持续时间的特点，得出口鼻腔正常间隔的重新建立是患者吞咽功能部分恢复的主要原因，且发现吞咽过程中饮用水在口腔阶段的时间缩短，而口咽阶段的时间并无改变。
    该研究表明，上颌骨缺损患者在饮水或其他液体时，液体处于口腔阶段的时间延长，这与上颌骨缺损后口鼻腔无法形成完整的闭合腔体、液体在口腔内无法被顺利转运有关。赝复体修复后口鼻腔闭合功能恢复正常，吞咽时液体处于口腔阶段的时间缩短。Sreeraj等通过荧光摄像记录患者吞食钡剂的过程，对比研究游离腓骨复合组织瓣结合可摘局部义齿与赝复体两种治疗方案修复上颌骨缺损后患者的吞咽功能，无论高浓度还是低浓度钡剂，两组患者吞咽钡剂所需的时间差异无统计学意义。这说明上颌骨缺损的修复方式对患者吞咽半流食的影响不显著。
    1.3咀嚼功能
    上颌骨切除后由于缺牙及硬腭缺损，患者的咀嚼效率会下降。采用游离复合组织瓣重建上颌骨后行种植义齿或可摘局部义齿修复缺失牙，或直接采用赝复体修复缺失的颌骨与牙，均可改善患者的咀嚼功能。
    Kreeft等采用食物混合能力测试（mixing ability test）检测上颌骨切除患者赝复体修复后的咀嚼功能，多数患者的咀嚼功能基本可恢复至正常人水平，但上颌骨缺损范围较大（BrownⅡ类）的患者其咀嚼能力弱于上颌骨缺损范围较少的患者（BrownⅠ类），这与较大赝复体在口腔内固位力较弱有关。
    孟兆强等采用游离腓骨复合组织瓣修复28例单侧上颌骨缺损患者，术后测定戴用可摘局部义齿前后的力与咀嚼效率，结果显示，尽管义齿修复后患侧上颌第一磨牙的平均力值只有105.2N，低于健侧第一磨牙的力值351.1N；但患者在戴用义齿前的咀嚼效率平均值为75.14%，佩戴义齿后提升至81.53%；说明采用游离腓骨复合组织瓣修复重建上颌骨缺损后，配合义齿修复后患侧力提升虽不明显，但仍能显著改善患者的咀嚼功能。
    Sun等对高位上颌骨切除后（BrownⅢ类缺损）采用游离腓骨复合组织瓣修复的10例行牙列修复的患者进行研究，结果发现，患者术后的力恢复至术前的（61.35±10.30）%，这一数据高于采用前臂皮瓣结合钛网修复上颌骨缺损的患者［（50.15±14.39）%］，说明重建缺失的颌骨是恢复患者咀嚼功能的关键因素之一。重建的骨组织不仅为种植体的固位提供了必要的条件，而且在可摘局部义齿修复时为基托固位提供了牢固且较大面积的软组织接触面。
    Sreeraj等采用咀嚼藻酸盐印模材料的方式，对比两种上颌骨缺损治疗方案对患者的咀嚼功能影响，结果发现，采用游离腓骨复合组织瓣结合可摘局部义齿组的患者咀嚼效率高于赝复体组患者；这是因为游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损后，佩戴可摘局部义齿的固位力优于赝复体。
    deGroot等对比游离腓骨复合组织瓣重建上颌骨和经赝复体修复的上颌骨缺损患者的咀嚼功能发现，经重建手术患者的食物混合能力及残余牙列的咬合力均高于赝复体修复的患者；这可能与赝复体修复患者使用较大咬合力咀嚼时，赝复体容易脱位有关。近年来，种植外科的发展为赝复体固位提供了新的方式。
    Buurman等对比了两种上颌骨缺损修复方案治疗后患者的咀嚼功能，结果显示，游离腓骨复合组织瓣结合种植义齿修复组患者的食物混合能力指数（mixing ability index）为18.20±2.38，而种植体植入后赝复体修复组患者的食物混合能力指数为18.66±1.37，两组间差异无统计学意义，这两种上颌骨缺损修复方案均较好地恢复了患者的咀嚼功能。此外，种植体支持的赝复体修复对患者的损伤明显小于采用游离腓骨复合组织瓣修复，但该结论仅限于BrownⅡ类上颌骨缺损患者。
    Ong等采用血管化髂骨肌瓣重建上颌骨并行种植义齿修复后检测患者咀嚼功能发现，患侧的咀嚼力与健侧接近一致，但其样本量较少，血管化髂骨肌瓣用于上颌骨缺损修复的效果还有待进一步研究。
    2.面部形态与美学评估
    上颌骨位于面部中份，是支撑面部的重要骨性结构。上颌骨缺损的患者面部中份塌陷，上唇内凹且皮肤皱缩，面容较实际年龄显得苍老。上颌骨重建可改善患者的面部外形。Peng等对33例采用游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损病例的治疗效果进行评价显示，22例患者（66.7%）对外形评价为非常满意，7例患者（21.2%）对外形评价为满意，4例患者（12.1%）对外形评价为良好。
    Cordeiro等采用游离软组织瓣修复因病变切除所致的上颌骨缺损患者，70例的美学评估结果显示，58.6%的患者对术后的面型自觉“完美”，有35.7%的患者表示“良好”，只有5.7%的患者认为面型恢复“一般”，没有患者认为“不美观”。
    Chepeha等用带桡骨骨块的前臂皮瓣修复上颌骨切除后的眶下缘缺损，3位医生用改良型FUNK面部畸形量表（1~4分，1分代表无畸形，4分代表严重畸形）对患者术后的面部外观和美学效果进行评估，结果显示，10例患者面部外形的平均得分为（2.1±0.3）分，10例患者中仅1例因眶内容切除而在术后出现明显的面部畸形，其余患者面部外形的恢复均较为理想。
    近年来，术前虚拟手术设计使得术者能更精准地实施颌骨重建手术，术后患者面型恢复良好。Navarro等为了对比虚拟手术设计与常规手术完成的上颌骨缺损修复患者的面部外形，从面部对称性、瘢痕、面部外形及鼻部外形四方面对患者进行评估，结果显示，经术前虚拟手术设计的患者对面部外形的满意度为83.3%，显著高于常规手术组患者（33.3%），但该研究的不足是纳入病例数较少。
    3.患者满意度评估
    患者满意度评估，即生活质量评估，是评价上颌骨缺损修复效果的重要途径。Rieger等对20例上颌骨缺损患者接受赝复体修复前后的声学、空气动力学及被感知度等指标进行评估，同时采用赝复体功能量表（obturator functioning scale）对患者满意度进行评估。结果显示，术后出现气流不足所致语音障碍的患者，常回避各类社交活动；而存在语音清晰度不足的患者，其语言交流会存在障碍，被他人感知度低。经赝复体修复后，患者遇到的上述困难均得到改善，对治疗的满意度较高，提示赝复体修复治疗给患者的生活质量带来了积极正面的影响。
    Kumar等对上颌骨切除后接受赝复体修复患者的生活质量进行问卷调查，结果显示，上颌骨切除患者赝复体修复后的整体满意度较高，生活质量评价得分为（81.48±13.64）%，其中在牙齿修复、咀嚼进食、与外人交谈、口腔疼痛、吞咽固体食物及容貌等方面的改善满意度较高；但在咳嗽、声音嘶哑、咽痛等方面的改善满意度较低。
    Depprich等对43例上颌骨切除后赝复体修复患者的生活质量进行评估，整体满意度为（64±22.9）%；主要影响患者生活质量的因素包括：赝复体的功效、吞咽障碍的改善、语音与容貌的恢复及疼痛持续时间等。Rogers等比较了赝复体与游离皮瓣两种上颌骨缺损修复方式对患者生活质量的影响，结果显示，赝复体修复患者满意度略低，主要在容貌、疼痛、声音嘶哑、牙齿外形与功能等方面满意度低于游离皮瓣修复，但其差异无统计学意义，可能与纳入研究的患者数量较少有关。
    彭歆等采用华盛顿大学生存质量问卷对22例经游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损患者和14例赝复体修复患者的生活质量进行评估，结果显示，游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损的患者生活质量评分（909.3分）显著高于赝复体修复组（750.6分）；此外还发现，患者在游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损术前与术后生活质量评分分别为949.4分与930.2分，二者之间无显著差异，说明游离腓骨复合组织瓣能够更好地恢复患者的咀嚼、语言、外形与吞咽等功能。
    4.小结
    上颌骨缺损修复治疗可显著改善患者的语音清晰度、咀嚼效率与吞咽功能，恢复患者面部的对称性，极大地改善患者的生活质量。尽管上颌骨缺损的类型对治疗后口腔功能的恢复有一定影响，但总体而言，采用游离组织瓣修复上颌骨缺损对口腔功能的恢复、外形重塑及生活质量的提升均优于赝复体修复，这主要与赝复体的固位力较弱有关。术前虚拟手术设计提升了外科修复上颌骨缺损的精度，更好地恢复了患者面部与鼻部外形。因患恶性肿瘤术后需辅助放疗的患者不宜同期行游离组织瓣修复上颌骨缺损，建议采取赝复体进行修复。