关于外科手术对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者上气道及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的影响

    上气道是指颅颌面区域从鼻腔至会厌的一段长12~14cm的三维生理结构，其形状、大小和通畅度直接影响正常呼吸和睡眠质量。国内外学者关于上气道的分段标准多为：（1）鼻咽段：以鼻甲为起始到硬腭平面区域；（2）口咽段：涵盖腭后区和舌后区，具体指的是硬腭至悬雍垂尖区域、悬雍垂尖至会厌顶点区域；（3）喉咽段：以会厌顶为起始延续至会厌底间的所有区域。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）会因口咽段狭窄而提高发病率。
    OSAHS是一种与睡眠相关的呼吸障碍，可以导致患者在夜间睡眠时反复出现上气道狭窄和塌陷，严重影响睡眠及生活质量，甚至有窒息死亡的风险。基于临床检测技术的提升与监测手段的增加，OSAHS在人群中的比例逐渐增高且逐渐年轻化。然而，包括儿科、耳鼻喉、正畸、颌面外科等多学科医生在内的多项研究结果表明，现阶段临床还未能提供OSAHS的长效治疗手段，治疗效果与长期稳定性难以保证。因此，探索OSAHS有效的临床治疗途径已然成为多学科共同面对的一项重要课题。
    骨性Ⅱ类错牙合患者会存在上气道狭窄现象，主要因其下颌骨发育不足所导致。对于轻度下颌后缩的青少年患者进行早期矫形治疗通常是有益的。利用患者生长发育高峰期改良下颌骨的生长方向，促进下颌骨的正常发育，进而缓解上气道狭窄程度，降低OSAHS发病率。对于重度骨性Ⅱ类错牙合伴OSAHS患者，正畸-正颌联合治疗是当下最有效的矫治方式。术中通过下颌骨的前徙牵拉舌骨向前，增加上气道体积并缓解其阻塞，维持呼吸道的通畅度，同时减轻OSAHS症状。
    近年来，有诸多学者对手术前后骨性Ⅱ类错牙合患者上气道的变化情况展开研究，发现下颌后缩者的上气道最小横截面积、平均横截面积及气道总体积会在术后1~2年有一定程度的增加，但是这种变化的长期稳定性仍存在争议。为了更好地理解下颌后缩与上气道及OSAHS当中的关联所在，探求骨性Ⅱ类患者更有效的临床治疗途径，本文将对近年来外科手术对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者上气道影响的相关研究进展进行综述。
    1.上气道及OSAHS的评估诊断方法
    放射技术的发展可获得准确的上气道解剖结构数据，常用的成像技术包括X射线头影测量、锥形束计算机断层扫描（CBCT）和磁共振成像（MRI）。由于上气道结构不规则，采用CBCT和MRI进行三维测量更加精确。此外，由于CBCT比MRI成像速度更快、价格更低，以及可在解剖结构上提供准确的几何数据等，学者多采用CBCT对上气道解剖形态进行评估。常用评估指标包括上气道不同分段的冠状径、矢状径、横截面积以及体积等。有研究认为横截面积的相对大小在诊断上气道是否狭窄中更有意义。
    多导睡眠监测（PSG）和问卷调查是最常用的评估OSAHS的手段，采用频率较高的问卷调查包括Stop-Bang问卷、Epworth嗜睡表等。其中，OSAHS诊断以PSG作为重要参考依据。
    2011年最新诊治指南中表明，呼吸紊乱指数（RDI）指平均每1h呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒（RERA）之和，RDI与呼吸暂停低通气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中的呼吸状态。因此，PSG作为OSAHS诊断标准的同时，还能根据RDI指数判断病情发展情况，为临床制定治疗方案和效果评估提供依据。但是PSG在具体应用过程中，存在经济成本高、患者认同度低、对医生专业要求高等限制性因素，局限了其在临床中应用和推广。目前，多采用调查问卷来对患者进行评估与初筛。
    2.外科手术对骨性Ⅱ类错牙合畸形上气道及OSAHS的影响
    2.1 下颌升支矢状劈开截骨术伴或不伴上颌骨LefortⅠ型截骨术
    下颌升支矢状劈开截骨术（BSSO）、双颌前徙手术（MMA）及颏成形术均为骨性Ⅱ类错牙合畸形患者正颌手术的常用术式。在正颌手术中，上气道大小及形状会随手术中颌骨位置变化而改变。Parsi等对36例接受不同手术方案的骨性Ⅱ类错牙合畸形患者分析结果表明，在上气道中，OSAHS发生率会因口咽段的变化情况而发生改变；此外，MMA对上气道影响更大。
    相似地，Tan等通过荟萃分析发现，与单颌手术相比，MMA在减轻OSAHS方面更有效，而且可以获得更加协调的术后美学效果。Boyd等对接受MMA的30例患者在术前及术后进行了呼吸及睡眠相关指标检测，以评估MMA对OSAHS的长期疗效及安全性。结果表明，长期评估[MMA术后（6.6±2.8）年]下，患者RDI及血压（BP）有显著降低，嗜睡度等级（ESS）的平均值也有明显减小，睡眠质量调查问卷（FOSQ）的平均值有5分左右的增加；此外，鲜见与治疗相关的长期不良反应发生，对生活质量（QOL问卷）影响最小。因此，MMA 有利于获得持久稳定的治疗效果。
    然而，长期以来关于术后上气道变化的稳定性以及是否能够长期有效改善OSAHS症状仍存在争论。Kochar等对16例接受单纯BSSO 的患者进行了手术前后上气道分析，结果表明，相比于术前1周（T0），术后两个月（T1）的上气道体积、最小横截面积均显著增加；但术后1年（T2）时，气道平均体积和最小横截面积较T1时分别有约10%和3%左右的复发，即便如此，这些测量值仍然大于术前（T0）水平。
    另一方面，Eggensperger等对15例接受BSSO 的患者进行为期12年的长期随访结果显示，患者上气道鼻咽及口咽段横截面积在长期随访下均小于术前值，喉咽段尺寸恢复到术前值，由此认为BSSO所增加的上气道尺寸无法在术后保持长期稳定。此外，有研究显示，双颌术后上气道体积的复发可能会延迟至10~15年。
    2.2 颏成形术
    颏成形术可矫正颏部结构异常，常与其他术式联合运用来改善骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面下1/3的美观效果。同时，颏部作为人体颅颌面部骨骼结构的一部分，手术中颏部位置改变也会引起与其相关的组织结构的变化。
    Santos Junior等通过对10例骨性Ⅱ类错牙合畸形伴轻中度OSAHS的患者进行颏成形术发现，术后RDI比术前低8个数值。同时，头影测量显示所有患者后气道间隙（PAS）均较术前平均值有3mm 左右的增加。此外，有荟萃分析结果显示，患者AHI可在颏成形术后下降40%左右，OSAHS症状得到大幅度改善。
    另外，Torres等为了探究颏成形术对小下颌畸形患者上气道的影响，将52例患者分为单独接受MMA以及接受MMA伴颏成形术两组，分析发现，相比MMA组，MMA伴颏成形组患者的上气道喉咽部体积获得更大的改变。
    2.3 牵张成骨术
    牵张成骨（DO）在临床领域属于应用范围较广的外科治疗措施，不仅可以促进骨化，还能同时牵拉骨骼周围软组织，会对骨骼生长起到促进作用。有研究认为，由于周围肌肉组织的紧张牵拉，BSSO 以及MMA对颌骨前移量有所限制且容易复发。相反，下颌DO 具有使颌骨位置缓慢改变以及对周围软组织逐次少量牵拉的特点，认为可以降低颌骨位置改变后复发的风险。
    早在1994年，Moore等就曾报道过，利用DO技术延长下颌骨可改善上气道狭窄症状。唐友盛等通过研究发现，DO治疗小下颌畸形患者具有操作简单、创口小的优势，在使下颌骨缓慢延长的同时，对上气道体积的扩大效果也更加稳定，同时还可以有效减少患OSAHS风险。相反，张武阳等研究发现，患者在接受DO术后20个月，RDI随着软组织变化有所升高。Van Strijen等对50例接受DO 的骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的研究发现，对于高角型患者，DO 不能阻止其术后的复发；而对于低角型患者，DO则是一种安全、可预测的手术方法。
    3.总结及展望
    综上所述，正畸-正颌联合治疗——尤其是MMA 合并颏成形术对改善骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的美观以及缓解上气道狭窄具有显著的积极作用。然而，当前研究现状的不足主要在于缺乏大样本及长期随访研究，对上气道形态改变的定量评估以及治疗效果的长期稳定性证据不足。
    此外，关于患者主观感受术后上气道变化的研究匮乏。值得注意的是，患者进行影像学检查时大多处于清醒直立状态，这可能与睡眠期间的上气道状态不同。因此，在睡眠期间监测上气道状态并将其纳入OSAHS的评价指标将为探究OSAHS病因并寻求有效治疗手段提供新思路。