微创辅助技术在颌骨囊肿手术中的应用研究进展

    在口腔颌面外科手术治疗过程中，减轻手术创伤、减少术后不良反应及并发症是手术的重要原则，在保证患者手术疗效及安全性的同时，尽量减小创伤是最终目的。颌骨囊肿为口腔科常见疾病，囊肿病变范围随着疾病的发展逐渐扩大，在一定程度上会侵犯周围组织，颌骨的骨质甚至重要解剖结构将遭到破坏。
    口腔颌面部解剖结构复杂，采用传统外科手术不能实现精细和微创的手术要求，易引起许多并发症，因此，在颌骨囊肿手术治疗中，精准和微创的手术技术和效果尤为重要。微创手术可以减小切口，减少手术创伤，使手术更安全，减少术后并发症，减轻患者疼痛，促进术后恢复。特别是在囊肿病变范围临近或累及颌面部重要血管神经时，精准微创的治疗技术更为重要。
    1.微创技术的概念和发展
    外科手术需尽量减少手术创伤及手术引起的应激反应，缩短术后康复时间。微创技术是指通过运用先进的科学技术及相关器械，在遵循“最大程度降低对患者的损伤”原则下，采用最小的手术或治疗路径以最小的组织损伤完成对患者体内病灶的治疗。
    相较于传统的外科手术方式，微创术式明显减小了手术创伤，减轻了患者痛苦，是现代外科治疗技术发展的重要趋势。微创技术最早出现于19世纪80年代，经过长期临床实践，微创技术已被医师普遍接受。20世纪初，有研究者通过内镜进行微创手术，带动了微创技术的进一步发展。
    口腔颌面部的微创手术自20世纪80年代以来也在不断发展和应用，目前已广泛应用于口腔颌面外科临床治疗中，如颌面创伤、颌面头颈外科手术、正颌外科、颌面部神经疾患等。微创技术推动了我国口腔颌面外科治疗的发展，目前已成为牙和牙槽外科、口腔颌面部创伤、肿瘤、唾液腺疾病等临床治疗的重要术式之一。
    2.微创辅助技术在颌骨囊肿治疗中的意义
    颌骨囊肿是指在上下颌骨内出现含有液体的囊性肿物，逐步增大导致颌骨膨胀破坏。目前颌骨囊肿的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要通过常规完善的根管治疗，但是仅适用于根尖感染引起的小型根尖周囊肿。
    手术治疗主要包括根管治疗联合根尖切除术、单纯刮治术、囊肿刮除术联合引导骨再生技术（GBR）、开窗减压术、手术切除等方式。对于不同大小的颌骨囊肿，其治疗方式的选择可能从保守治疗向不同的手术干预方式转变。
    口腔颌面部解剖结构复杂，颌骨上分布许多血管与神经，使用传统方式进行手术会导致颌骨损伤较大，患者预后欠佳。因此，应用微创的手术方式具有重要意义。口腔颌面部有着特殊的解剖位置和结构，与容貌息息相关，在口腔颌面部实施微创手术不仅是口腔颌面部特殊的组织结构对手术的精细要求，更是外科手术治疗理念的体现。
    微创的手术方式和技术可以有效减少术后并发症引起的面颈部功能异常（如进食和呼吸困难）；微创技术也可以减少术后不良反应（如水肿、血肿等引起的面部外形异常改变），保护邻近组织器官，如口腔、鼻腔、眼；还可以有效避免损伤面颈部及经颅面部神经血管。
    颌骨囊肿位于颌面部上下颌骨内，当囊肿病变位置靠近重要解剖结构时，术中可能会导致邻近组织解剖结构的损伤，发生严重的并发症。利用微创技术进行手术能较大限度地保留下牙槽神经、邻牙、邻近血管、上颌窦粘膜等相关的重要解剖结构。
    将微创技术应用于颌骨囊肿的手术治疗，具有以下几方面优势：①采用微创的手术技术，创伤较小，术中出血量及术后并发症减少。微创手术借助其他辅助技术和工具使手术视野相对较清楚，邻近解剖结构的处理更加精细，出血明显减少；②微创手术多采取局部麻醉技术，无需全麻，降低全麻造成的手术风险；③术后患者疼痛反应较轻，伤口恢复更快。因手术创伤小，患者术中及术后疼痛反应较常规手术轻，术后恢复快；④术后颌面部外形保持良好，通常采取口内入路，术后疤痕小或无疤痕；⑤此外，微创手术适应证范围广，也适用于老年人群。
    3.微创辅助技术在颌骨囊肿治疗中的应用
    颌骨囊肿最基本的治疗方法是手术摘除，在尽量彻底清除囊壁组织的同时还需要避免对邻近正常组织的损伤，尽可能保留有价值的组织。在手术过程中，不可避免会对患者自身的正常组织造成一定程度的破坏，进而发生术后并发症。
    微创技术不同于传统外科手术，它明显减小手术创面，减轻对骨组织的损害，精准地控制手术范围，避免了患者骨量过度损失。在保证治疗效果的同时尽量减少术后并发症是目前治疗颌骨囊肿的研究热点之一。
    颌骨囊肿的治疗主要是从简单到复杂，由传统到微创的术式转变，需针对囊肿的位置、大小等实际情况选择不同的手术方式。目前颌骨囊肿的手术治疗凭借先进的辅助技术，正在不断向微创的术式转变。
    3.1显微镜在根尖囊肿手术中的应用　
    显微镜技术通过手术显微镜放大手术视野，对病损区进行病变组织刮除，彻底去除病变区域组织细菌及其代谢产物，达到治疗和修补的目的。20世纪中期手术显微镜开始运用于医学，20世纪70年代，Apotheker等首次将显微镜用于牙科治疗。手术显微镜在根尖外科手术中的应用使根尖手术的治疗准确度大为提高，治疗效果也明显改善。显微镜可以将微小复杂的结构放大，利用显微镜辅助的囊肿手术，可以较为准确地去除病变组织和结构，同时保证周围正常组织不受损伤。
    有研究表明，显微根尖手术可以提高难治性根尖周病变的治疗成功率，其1年内治疗成功率高达95%。显微根尖手术与传统手术相比优势在于：①显微镜下视野更加清晰，对骨组织和牙根的分辨更容易，缩短探索时间，清除病变组织更准确快速，减轻对牙体组织的损伤，降低了感染机率，从而使术后愈合情况更好，疼痛感减轻；②显微镜具有放大和照明优势，达到视野清晰明亮的效果，使手术更加精细化，可清晰观察囊肿术区病变范围，准确定位根尖组织结构，减少手术创伤，使得术后伤口愈合较快且术后反应较小；③通过显微缝合，患者术后反应小；④显微器械可在口腔内各个方向观察和操作，减少了口腔内操作空间及视野的限制。
    3.2内窥镜在颌骨囊肿手术中的应用　
    内窥镜是集诸多学科和技术于一体的光学仪器。在内窥镜的辅助下，手术视野扩大，可以凭借微小的创口完成相关手术操作，减少了手术创伤，增强了手术的精确性及安全性。
内窥镜的发明至今已有200余年，内窥镜技术在不同医学领域已得到广泛应用，在口腔颌面外科领域最早应用于颞下颌关节疾病的诊断及治疗，目前在口腔的其他亚专科也得到了不同程度的应用。
    使用内窥镜的优势：①内窥镜的照明技术和多角度转换，使术野更加清晰，亦可对术区进行全方位观察，使手术医生能够明视下操作，可准确了解病变区域的内部结构；②内窥镜辅助的颌面外科手术切口小，术后反应轻，恢复也较快，符合口腔颌面部外科手术的要求。内窥镜用于颌骨囊肿手术治疗多见于耳鼻喉专业领域，较多应用于辅助上颌骨囊肿的手术治疗。
    上颌骨囊肿由于特殊的解剖结构及位置，手术易损伤上颌窦及邻近重要解剖结构，术后面部易出现肿胀，影响患者面容，给患者带来不良的就医体验，不利于术后恢复。在内窥镜辅助下进行上颌骨囊肿手术，可以有效减小手术创口，利于术后恢复。使用内窥镜进行囊肿的相关手术，可以清晰观察囊壁结构，全面了解囊腔内部情况，以便发现残余囊壁，此外还可以通过内窥镜看清暴露于囊腔内的重要解剖结构，可以有效防止术中对邻近神经和血管的损伤。
    3.3超声骨刀在颌骨囊肿手术中的应用　
    超声骨刀是新型的骨切割系统，是一项创新技术，可以选择性切割硬组织、骨组织以及钙化组织等，保留软组织。超声骨刀可通过高频率震动的超声微震荡刀对骨组织进行精细的修整和切割。超声骨刀自兴起以来不仅被广泛应用于整形外科、眼科、创伤科及耳鼻喉科，在口腔颌面外科中也备受青睐。
    目前，在口腔颌面外科，超声骨刀已经应用于牙和牙槽外科、种植外科、颅颌面手术等领域。超声骨刀拥有诸多优点：超声骨刀可以精确地切割骨组织，有效保存神经血管结构。超声骨刀在工作时，可选择性切割硬组织，可以有效避免软组织的损伤，控制出血量，减小损伤；此外其自带照明灯及喷水冷却，不仅可以减轻切割产热对骨组织造成的热损伤，而且喷水冷却冲洗液产生的“空化效应”（由空气—水气泡超声振动产生的物理效应），减少了切割区域的血液流入，使术区能见度保持最佳。
    超声骨刀凭借其独特的优势，越来越多地用作配合口腔微创手术操作中手术切割的辅助技术。超声骨刀能相对精准地控制去骨开窗的范围，在囊肿开窗手术及根尖切除手术中已经逐步得到应用。超声骨刀辅助囊肿手术时，可以对病变周围的血管、神经、窦膜等重要解剖结构起到一定的保护作用，准确切割病变的颌骨组织，减小手术过程中的损伤，减少出血量，降低术后并发症的发生率。超声骨刀辅助的颌骨囊肿微创手术，改变了骨切割技术的不足，以其高效、安全、实用、方便的特点在口腔领域中得到广泛应用。
    3.4数字化3D打印导板在囊肿手术中的应用　
    3D打印手术导板（Three-dimensional printed surgical guide）是能将术前CT定位设计的手术方案信息转化到实际手术中来精确定位去骨范围的辅助装置。通过手术导板的设计，可以避开主要解剖结构，结合3D打印技术制作的手术导板能在手术过程中精准定位。
    20世纪90年代德国KlausRadermacher教授首先提出计算机辅助骨科手术导板这一概念，Mankovich等通过CT获取患者颅骨解剖模型并借助三维打印技术成功复制出该模型，目前手术导板已在口腔颌面外科手术中得到了诸多应用。
    3D打印手术导板辅助手术技术可以根据每例患者的特点设计不同的手术切口、位置、长度和深度。它可以实现手术的微创化、可视化、精确化、快速化、简单化，也增加了手术的适应证，减少了术中及术后出血、肿胀等并发症。
    有研究表明，借助3D打印导板进行的囊肿手术只需去除大约4mm的骨质，在手术视野和操作范围的要求上就已经能保证手术的进行，可减少手术中骨组织去除量，加快伤口愈合，减轻患者痛苦。
    利用3D打印手术导板进行囊肿手术能定位根尖囊肿的位置，确定手术切开位置，将术前设计的手术方案开窗定位及方向进行精准的转移，最大程度地减少周围组织的损伤。通过3D打印手术导板辅助手术可以定位病变部位，提高手术精准度，缩短手术时间，降低手术风险，减少手术并发症，提高手术成功率，使患者更加舒适和满意。
    3.5动态实时导航技术在囊肿相关手术中的应用　
    动态实时导航技术是一种通过将影像资料重建使手术实现可视化的图像引导手术技术。导航系统术前通过对CT、MRI等医学影像资料的三维重建构建虚拟解剖结构并实现可视化的手术过程，在手术过程中，动态导航系统（Dynamic navigation system，DNS）根据患者的解剖结构、医生的手术器械和CT图像进行校准，通过摄像头对固定在患者口腔和手术器械上的传感器进行连续跟踪，并在计算机屏幕上显示手术部位和钻针，使手术医生同时看到手术器械和相关区域的解剖结构，实现手术导航。
    动态导航辅助手术技术最早用于神经外科手术，近年来，随着导航技术的不断完善和发展，其适应证不断增多，得到了广泛应用。目前，动态导航辅助手术技术在口腔颌面外科领域主要应用于口腔种植修复、颌面部创伤、异物残留取出、阻生牙拔除、颌骨畸形缺损修复、肿瘤切除、正颌外科、关节外科等。
    动态导航辅助技术用于颌骨囊肿手术的定位与传统手术、数字化导板定位下的手术相比，可以更加充分地利用影像学数据，实时动态显示患牙周围的解剖结构，精准定位病变区域，指引手术的位置、角度与深度，做到安全精确。
    动态导航辅助技术可以实现良好术前规划，术中有效避开重要的解剖结构，在安全范围内开展手术。动态导航引导下的囊肿手术，术中能实时显示病变区域，精准定位病变区域，不需要大范围翻瓣，可减轻软组织损伤，减少术后并发症的发生。通过精准定位去骨，减少对骨组织的损伤，有利于术后愈合，取得更好的治疗效果。
    4.总结与展望
    颌骨囊肿的微创治疗辅助技术目前主要包括显微镜技术、内窥镜技术、超声骨刀辅助技术、3D打印导板及动态实时导航辅助技术等。小型根尖囊肿（病变范围<1cm）考虑保守治疗，进行非手术治疗对患者的创伤最小，但其适应证范围小且成功率较低，需要密切观察并对疗效不佳的患者及时进行相关手术治疗。
    较大型颌骨囊肿需手术治疗，利用显微镜、内窥镜及超声骨刀等辅助工具进行颌骨囊肿手术，可以实现术中的精准微创手术，减少囊肿周围不必要的去骨量；3D打印手术导板、动态导航系统辅助下的囊肿手术可以实现将手术计划转移至人体上，有效避开囊肿周围的重要结构，减小组织损伤，利于患者术后恢复。
    随着数字化技术的不断发展，先进的微创技术和设备不断更新，颌骨囊肿微创治疗技术的发展方向是患者追求更为安全、有效、无痛、无痕、高质的手术；医生寻求有功能保护、操作简单、易掌握的治疗技术。总体来说，是以实现患者最大利益为目标，实现术式更为安全、有效、科学、舒适的发展趋势。