上颌窦解剖与上颌窦外提升手术并发症的研究进展

    上颌窦底提升术起源于20世纪60年代，PhilipBoyne提出了通过上颌窦骨移植来增加剩余骨高度，以治疗因长期缺牙而导致的上颌窦气化、骨量萎缩。其后，Tatum于1977年在阿拉巴马种植会议上第一次提到了上颌窦提升的手术方法，并在1986年首先提出了侧壁开窗植骨术。
    1994年，Summers提出穿牙槽嵴顶上颌窦底提升技术即上颌窦内提升术。随着种植技术的改进，加上短种植体的应用，目前认为在选择窦底抬高入路时应考虑颊腭向上颌窦宽度，当剩余牙槽嵴高度在3~5mm时，从牙槽嵴顶上方10mm处测量窦宽，若窦宽<12mm，可使用内提升术，若窦宽≥12mm，可使用外提升术，当牙槽嵴高度<3mm时，外提升术可作为宽、窄窦的首选治疗方法。
    上颌窦解剖结构主要包括：上颌窦黏膜、上颌窦间隔、上颌窦侧壁、上颌窦口、上牙槽后动脉、眶下神经孔及眶下神经管等。上述解剖结构对上颌窦手术的实施及效果有很大影响。上颌窦手术的术中并发症包括：上颌窦黏膜穿孔、术中出血、神经损伤等。上颌窦术后并发症包括：上颌窦炎、感染、植骨失败等。
    为了将手术并发症的风险降至最低，必须注意一些可能导致并发症的解剖因素，本文就上颌窦解剖和上颌窦外提升手术相关的并发症做一综述。
    1.上颌窦黏膜穿孔
    上颌窦黏膜穿孔是上颌窦外提升术最常见的并发症，发生率为4.8%～59.8%。黏膜厚度、间隔的存在、窦壁内外夹角及宽度等因素，都是导致穿孔风险增加的因素。此外，黏膜穿孔也会影响其他种植术并发症的发生。黏膜穿孔时，植骨失败几率增加3倍，鼻窦炎或感染的风险增加6倍。
    1.1上颌窦黏膜
    上颌窦黏膜平均厚度为（1.60±1.20）mm，在病理状态下，上颌窦黏膜常表现为增厚。对于病理性黏膜的厚度界定，仍然存在争议。Shanbhag等认为黏膜厚度>2mm为异常，而Rancitelli等认为黏膜厚度>4mm为异常。
    目前，2mm仍被广泛作为黏膜病理性增厚的阈值。研究发现，当窦黏膜厚度<2mm时，难以在CBCT上显示。但随着影像技术的发展，该原因并不能作为确定阈值的依据。上颌窦黏膜厚度与剥离时黏膜穿孔之间的关系各学者的研究并不一致。
    Yildirim等发现，上颌窦厚度为0～1mm时，窦膜穿孔率为47.4%；其次是1～2mm（21.1%）和2~3mm（15.8%），提示黏膜厚度过薄更易发生黏膜穿孔。而Tavelli等认为，黏膜厚度过薄（<0.8mm）或过厚（>3mm），均易导致上颌窦黏膜穿孔。
    过厚的黏膜可能代表一种病理状态，可能导致更高的穿孔几率，病理性黏膜易与骨壁黏连，增加了上颌窦底黏膜剥离的难度，易造成黏膜穿孔或撕裂。一期种植的种植体成活率与穿孔大小呈反比关系，上颌窦膜穿孔<5mm时，种植体成活率为97.14%，与正常种植体的成活率无显著差异；穿孔大小为5～10mm时，种植体存活率为91.89%；>10mm的穿孔，种植体存活率下降到74.14%。
    而二期种植窦膜穿孔组与未穿孔组种植体存活率无显著差异，并且小穿孔（<5mm）、中等穿孔（5～10mm）、大穿孔（>10mm）之间种植体的存活率差异均无统计学意义，提示穿孔较大时应考虑分期种植。
    1.2上颌窦间隔
    上颌窦间隔的发生率为16%～48%，是上颌窦中常见的骨性突出物，其主要功能是在咀嚼阶段充当传导咀嚼力支柱。50.8%的间隔位于磨牙区，42.6%位于前磨牙区。Irinakis等根据间隔的方向将间隔分为Ⅰ类：位于颊舌的间隔方向（内侧窦侧方向或冠状面）；Ⅱ类：中隔向近中远端（前后窦方向或矢状面）；Ⅲ类：水平间隔（搁板状；水平面）方向（在内侧或外侧壁上）；Ⅳ：Ⅰ类、Ⅱ类或Ⅲ类组合的间隔。
    最常见的间隔方向是Ⅰ类，占34.2%；其次是Ⅱ类和Ⅳ类，占5.1%；最不常见的是Ⅲ类，占3.8%。Schwarz等对上颌窦提升术的病例回顾发现，77.1%的穿孔发生在分隔存在的部位。上颌窦外提升时骨隔存在折断风险，黏膜剥离难度增加更易穿孔。Wen等认为，>6mm间隔可能有更高的膜穿孔率，故应慎行提升。
    为避免上颌窦提升时出现黏膜穿孔，Dragan等发现，矢状面骨隔平面与上颌骨水平面形成的夹角（有牙牙合患者为86.03°、无牙牙合患者为89.38°）有利于种植体的植入。因此，上颌窦间隔也可作为种植体植入部位而无需作窦外提升术，该操作的种植成功率以及适宜种植的骨隔的标准如宽度及高度需要进一步观察。Jung等提出间隔游离技术，将骨间隔底部与上颌窦底游离，使骨隔与上颌窦黏膜一起抬高，该技术适用于位于上颌窦底的小间隔，但并未对游离间隔的标准作出明确描述。
    1.3上颌窦侧壁
    上颌窦侧壁厚度从第二前磨牙向第二磨牙增加，60.6%的侧壁的厚度范围在1～2mm。对于上颌窦侧壁厚度是否与上颌窦黏膜穿孔相关，仍然存在争议。李娜等认为，骨壁厚度在1～2.5mm最适宜行上颌窦外提升术；当厚度<1mm时，在磨削骨沟时力量较难控制，易造成黏膜穿孔和形成死骨。而Von等进行回顾性研究后认为，上颌窦侧壁厚度与上颌窦黏膜穿孔率无关。
    1.4上颌窦形态
    上颌窦形态分为窄锥形、锥形、卵球形、方形和不规则形，以锥形和卵球形最常见，从窄锥形至不规则形窦腔的宽度逐渐增大。Cho等研究了穿孔发生率与窦宽的关系，发现当上颌窦侧壁和内侧壁角度<30°时，狭窄的上颌窦前壁黏膜穿孔风险最高，为62.5%；上颌窦侧壁和内侧壁角度在30°~60°时，穿孔率为28.6%；上颌窦侧壁和内侧壁角度>60°时，穿孔率变为0%。锐角在第二磨牙前区更为常见，平均值为36.3°；而在第一磨牙和第二磨牙区，锐角值分别为47.7°和58.2°。因此，在靠近前磨牙区行上颌窦外提升术，发生膜穿孔的风险更高，提示上颌窦宽度与上颌窦黏膜穿孔相关。
    1.5黏膜穿孔的处理
    当黏膜穿孔直径<5mm时，窦膜会在提升过程中自行折叠。完全提升后，将可吸收胶原伤口敷料敷在上颌窦黏膜上，其粘合性能使其易于处理和应用于穿孔膜，富含血小板的纤维蛋白膜也可使用。
    穿孔直径在5～10mm之间时，使用板层骨覆盖穿孔部位，后置可吸收膜，随后植骨；当穿孔直径>10mm，板层骨覆盖穿孔部位，或使用板层骨与颊脂垫联合修补的方法，或者行自体骨块移植，修补黏膜穿孔（患者颏部或磨牙后垫、下颌支等处取块状骨）；若在术中发现难以处理的大穿孔（>10mm）或存在多个穿孔，应选择放弃进一步手术剥离和植骨，以避免严重术后并发症；至少6周后，待上颌窦黏膜愈合，二次再入路提升植骨。
    2.出血
    术中出血是上颌窦外提升的主要并发症之一。在上颌窦侧壁开窗术中，因上牙槽后动脉的血管解剖特点，导致骨内动脉损伤出血的发生率达20%。当血管走行于窦外侧壁时，切口出血的风险更高。若血管位于上颌窦骨内，需特别注意施耐德膜的分离和抬高过程。当血管完全位于骨外时，出血风险与切口和瓣膜的设计有关。
    2.1上牙槽后动脉
    上牙槽后动脉和眶下动脉在上颌窦侧窦壁形成内外吻合，又称为上颌窦动脉，其走行的位置常位于开窗附近。上牙槽后动脉在上颌窦前外侧壁的走行可分为3型：①窦内型（位于上颌窦黏膜下方）；②骨内型；③表浅型。以骨内型最常见，其次为窦内型，表浅型最少。
    血管下缘至窦底和牙槽嵴的平均距离分别为（11.25±2.99）mm和（18.00±4.9）mm。上牙槽后动脉的平均直径为（0.98±0.03）mm，血管直径≤1mm占65.91%。李濠吉等研究了上牙槽后动脉距上颌窦底的距离与出血风险的关系，发现血管在上颌窦外侧壁距离上颌窦底的距离<7mm时，血管有26.4%的损伤风险，>9mm或<2mm出血风险较小。
    血管直径与出血风险也密切相关，血管直径>2mm出血风险高，一旦损伤，将会引起较为严重的出血；<1mm出血风险最小，即使术中不慎损伤，也不会引起过多出血。为了避免血管走行变异导致的术中严重出血，Güncü等建议将外提升术的骨窗上缘至牙槽嵴顶的距离限制在18mm以内。
    然而，牙槽嵴的高度由于缺牙或牙周炎等因素变异较大，应考虑将标准修改为上牙槽后动脉血管至上颌窦底的平均距离+种植区域剩余牙槽嵴距离，并在术前进行CBCT测量。为了避免血管直径所带来的出血风险，若开窗部位血管直径>3mm，走行位于上颌窦侧壁骨膜下，则应视为提升禁忌。
    2.2出血的处理
    小动脉（<2.0mm）由于动脉的有限管径和反应性血管收缩降低了血流量，出血通常可自发停止。若术中伤及出血可用电刀止血，然后用胶原膜覆盖，以保护受损部位。如果撕裂动脉，则导致大出血。首要的操作是使患者头部抬高和直接压迫止血。
    压迫物用氨甲环酸浸泡，用牙周探针将压迫物插入上牙槽后动脉管道中，最后在动脉管内放置骨蜡甚至微粒状移植材料止血。一旦出血得到控制，可以继续进行上颌窦提升。15min后可以松开压缩。如果出血持续，则需要通过电灼或直接结扎止血，直接在导管内的动脉上重复使用双极电凝，直至出血完全停止。
    3.上颌窦炎
    上颌窦提升术后上颌窦炎的发生率为9.8%，且侧方入路发生率显著高于牙槽嵴入路，该差异可能与提升高度相关。
    3.1上颌窦口
    上颌窦底至上颌窦口的平均距离为29mm，窦口直径3~10mm。在冠状水平，70%~80%的窦口位于上颌第一磨牙处。黏膜纤毛清除和引流排出窦腔内的杂质可通过上颌窦口排至鼻腔的中鼻道以维持健康。提升术后阻塞窦口鼻道复合体，影响上颌窦的排溢功能，会引起上颌窦炎。
    研究表明，窦黏膜厚度与窦口梗阻有关，上颌窦黏膜出现>5mm的不规则形、圆周形及完全形增厚，更易引起上颌窦窦口堵塞，增加产生上颌窦症状的风险。在黏膜厚度<5mm、5~10mm和>10mm时，鼻窦阻塞的发生率分别为11.1%、36.2%和74.3%。在上颌窦底提升术时，一般的黏膜增厚并不会引起上颌窦口阻塞，但在上颌第一磨牙处，若窦黏膜厚度>10mm，应特别注意上颌窦口至窦底距离是否存在变异，提升时勿将植入骨粉过度推至靠近上颌窦内侧壁区域。
    3.2上颌窦炎的处理
    急性上颌窦炎，通常与围术期厌氧菌污染以及手术血肿引流不充分有关，需要阿莫西林/克拉维酸联合用药，剂量为1g，每天2次，持续10d。如确诊为鼻窦炎，须于第15天通过鼻内镜确认感染性发作是否治愈，必要时可辅以鼻窦CT检查。
    慢性上颌窦炎通常出现在术后第3周，均与上颌窦口阻塞无法排出脓液有关。当存在单侧化脓性鼻腔分泌物以及面部疼痛、咳嗽和高热时，需要双重抗生素治疗，以阿莫西林/克拉维酸（或增效剂）和左氧氟沙星联合治疗15d，以1mg·kg-1·d-1的剂量联合皮质类固醇治疗8d，并进行鼻腔消毒。
    第15天进行鼻内镜控制，第21天进行鼻窦CT检查。如果上颌窦炎症未被控制，则需要进行中鼻道切开术，防止移植物感染。
    4.上颌窦术后黏膜改变
    上颌窦黏膜在上颌窦提升术后可出现黏膜肥大及黏膜血肿等表现，其与上颌窦黏液囊肿及非真性囊肿的鉴别点在于术前上颌窦黏膜正常。
    4.1上颌窦黏膜肥大
    骨粉充填后黏膜改变如息肉样黏膜肥大，继发于黏膜折叠后，与黏液囊肿的活动性和溶骨性相比，息肉样改变是一种非进行性、非溶骨性改变，无需任何治疗。
    4.2术后黏膜下血肿
    血肿常因窦底血管、窦黏膜损伤导致黏膜下出血，抬升黏膜后形成，术前窦腔正常，又称为术后上颌窦黏膜囊肿，并非真性囊肿，可自行机化、消散。
    5.小结
    上颌窦解剖结构变异而导致严重的上颌窦底壁提升术的并发症是显而易见的，术前详尽的X线全景片、CBCT等检查已成为公认的操作规范。然而，不同的结构变异所引起的并发症及其程度是完全不同的，其中，手术人员的知识以及熟练的操作技巧也是关键因素，如何做到两者的统一是临床医师追求的目的。对于解剖结构的数据存在着不同人种和不同地域的差异性，因此有必要做进一步收集、分析。