阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正畸与正颌外科治疗的研究进展

    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者具有特征性的牙颌面特征，例如下颌后缩，小颌畸形和安氏Ⅱ类错牙合畸形等。基于口腔矫治器的正畸治疗和正颌外科治疗被认为是治疗OSAHS的有效治疗方法。口腔矫治器和正颌外科手术可通过扩大上气道和/或降低上气道塌陷性，增强上气道肌张力，从而帮助改善睡眠期间上气道的通畅性。
    1.下颌前移矫治器
    下颌前移矫治器能有效改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和鼾症患者的呼吸暂停低通气指数和主观症状，是一种成功的治疗方法。在未来，口腔科医生应该更加注意到可以建议口腔矫治器疗法作为其他治疗可能性的有效替代方案，此外，应特别重视口腔科医生和睡眠障碍专家之间的合作，以确保患者的依从性和对患者的持续监测。
    1.1　下颌前移矫治器（dynamax，DMA）
    DMA 下颌前移矫治器是目前治疗以下颌后缩为特征的骨性Ⅱ类错牙合的一种方法。通过正畸医生根据患者个人需要进行取模和定制，可以便利的在口腔正畸科完成操作和制作。由于它方便易得，通过口腔正畸科医生的配合可以在治疗轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中进行应用。
    它兼有上颌骨扩张和下颌前移的优点，应用DMA 矫治器对轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进行治疗，对患者进行低氧血症分度监测，佩戴矫治器后，每小时血氧饱和度下降次数明显改善，最低血氧饱和度平均值增加，患者的伴侣称佩戴矫治器后患者打鼾的声音更轻，打鼾的次数也更少。大多数患者认为DMA矫治器体积小，携带方便，易于佩戴且愿意长期佩戴。DMA 矫治器对轻中度OSAHS 患者有效通过干预，爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness score，ESS）和低氧血症分度均能得到改善。
    1.2　下颌前移矫治器（Thorn-ton adjustable positione，TAP）
    下颌前移矫治器TAP 可以用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，在患者能够耐受定期佩戴TAP 矫治器的前提下，可以改善睡眠呼吸障碍和症状。这种夹板有助于下颌骨向前移位，并在睡眠时增加咽腔宽度，不仅仅有呼吸参数的客观改善，而且患者和他们的伴侣感觉到临床症状的真正改善，尤其是消除打鼾和日间嗜睡的症状，患者佩戴舒适度高。但是由于TAP 矫治器双夹板系统固定在上颌和下颌的牙弓上。由此产生的相互作用力会传递到牙齿上，导致长期使用时的牙齿副作用，上颌前牙有明显的腭侧倾斜，下颌前牙有明显的唇侧倾斜。
    1.3　下颌前移矫治器（mandibular advancement appliances，MAA）
    夜间口腔内植入的下颌前移矫治器MAA 可使下颌、舌骨和颏部肌肉前移。这可能是由于增加了舌后或后气道空间，几乎可以立即解决OSAHS 的问题，这一过程减少了上呼吸道阻塞和咽部塌陷的程度。但MAA存在一定的副作用，常见的副作用包括牙齿和咀嚼肌的不适，早上流口水过多和咀嚼困难。
    MAA 在轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中效果较好，但在重度OSAHS 患者中效果较差。也有研究结果认为MAA 的使用应仅限于那些患有睡眠呼吸暂停但不愿或不能耐受经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗的患者。虽然MAA 治疗的初始主观治疗依从性相对较高，但随着时间的推移，依从性正在下降。MAA 依从性可能因器械类型、定制或现成、疾病严重程度以及患者管理而不同，MAA 治疗需要通过定期复诊以保证患者的依从性，才能获得较好的疗效。
    2.上颌快速扩弓矫治器（rapid maxillary expansion，RME）
    上颌快速扩弓矫治器RME治疗阻塞性睡眠呼吸暂停疗效肯定，腭中缝被扩开，鼻腔和鼻咽容积增大，鼻骨宽度和上颌骨宽度扩大。RME 治疗扩大了鼻腔，从而恢复了正常的鼻流，并消除了阻塞性睡眠呼吸障碍。RME 治疗前后的锥体束CT（cone beam CT，CBCT）图像也证实，扩张不仅发生在上颌弓，还发生在鼻腔。这种解剖学上的改变增加了上呼吸道的通畅性，恢复了正常的气流。
    PNS 平面上鼻腔宽度的增大有助于鼻咽容积的增加。上颌骨宽度增大与气道容量增加直接相关，从而带来功能改善，RME 治疗能恢复和改善鼻腔正常气流，阻塞性睡眠呼吸障碍消失。上颌横截面积的增加也明显影响鼻腔，这是一种真正的解剖学变化，使上呼吸道通畅度增加。这一增加也是RME 对呼吸功能产生积极影响的基础。由于腭部的迅速扩张，鼻腔壁的侧向移位导致上呼吸道容积增加。
    RME 治疗恢复了正常的鼻腔气流，阻塞性睡眠呼吸障碍消失，三维重建的CBCT 证实了头面部结构的真实重塑，导致上呼吸道通畅。RME 是改善最低血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）的最有效干预措施之一，RME 增加了鼻腔容积，降低了鼻阻力，尽管RME在降低呼吸暂停/ 低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI） 方面效果不佳， 但它是改善最低SaO2 的最有效干预措施之一，有助于改善呼吸和低氧血症。
    上颌快速扩弓矫治器RME 是治疗儿童错并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效方法，应鼓励儿童OSAHS 患者进行正畸治疗，早期治疗可能会永久性地改变鼻腔呼吸和呼吸，从而防止上呼吸道阻塞。早期使用快速上颌骨扩张，即从4 岁开始，不仅可能改善与打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和异常呼吸相关的症状，甚至可能改变儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的自然病史。在年轻患者中，RME 治疗可以有效地改善面部骨骼结构以及在调节进一步发育过程中发挥有利的作用。
    3.上颌快速扩弓矫治器和下颌前移矫治器联合矫治
    同时应用快速上颌扩弓矫治器和下颌前移矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴安氏Ⅱ类错的儿童，对这些儿童治疗前后进行了睡眠研究。在治疗结束几年后，还向父母发放了睡眠问卷，以评估其长期效果。治疗9个月后，患者的睡眠呼吸质量明显改善，呼吸暂停/低通气指数系统性下降。
    根据睡眠问卷调查结果，84% 的患者在治疗结束后数年内未出现呼吸急促或呼吸困难的现象。睡眠呼吸暂停/低通气指数（apnea/hypopnea index，HPI）较治疗前明显下降。上颌快速扩弓和下颌前移联合矫治可增加口腔三维空间，通过口腔正畸同时作用于上颌骨和下颌骨时，可以逐步和永久地恢复正常通气，有助于OSAHS 症状的明显改善，并对睡眠呼吸质量有长期、稳定的影响。
    4.肌激动器
    对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴安氏Ⅱ错牙合畸形的患者应用肌激动器进行矫正，可以增加下颌后缩患者的口咽后气道的矢状径，且使软腭长度增加。肌激动器的佩戴有助于消除上呼吸道的适应性变化和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诱发因素，从而降低成年期OSAHS 的发生。医生在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者时，除控制多导睡眠图检查外，还可考虑肌激动器正畸治疗以消除症状，建立正常通气。
    5.双侧下颌水平牵张成骨手术
    下颌骨牵引成骨技术应用于治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，1 例31 岁男性因上颌后缩的颅面畸形被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。治疗前鞍点B 点角（SNB）为67°。睡眠时最低血氧饱和度为77%，睡眠呼吸暂停长时间持续发作时间为128 s，呼吸暂停指数为29.9。他使用口内牵引器进行了双侧下颌水平牵张成骨手术。下颌骨牵张后SNB 增加到72°。
    睡眠中最低血氧饱和度升至85%，睡眠呼吸暂停最长持续时间降至40 s，呼吸暂停指数降至4.1（在正常范围内）。即使在下颌骨牵引后一年，也没有观察到明显的OSAHS 复发。该病例说明下颌骨牵张成骨术是治疗上颌后缩所致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效方法。
    6.双侧下颌支内侧牵张术
    有学者提出了一种新的治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的新方法：双侧下颌支内侧牵张（bilateral internal ramus distraction of the mandible，BIRD），这是一种缓慢、渐进和更稳定的推进下颌骨的手术。双侧下颌支内侧牵张治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是安全有效的，尤其是在初始呼吸暂停指数（AHI）>50 次/h 的极重度患者。
对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进行外科干预单臂试验，分别在治疗前和治疗后12 个月进行评估。所有患者术前和术后均接受多导睡眠图和三维扫描检查。与其他手术方案相比，通过牵引成骨延长下颌支治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征似乎更有效和更安全，特别是在最初AHI>50/h 的非常严重的病例中。
    MAD、舌下神经刺激手术或传统的MMA 手术未能彻底治愈该疾病，它们都有一个共同特点：无法降低下颌咬合面（mandibular occlusal plane，MOP）。其实前两者只要动作机制迫使嘴张开就可以增加MOP。MOP 的这种变化对于显著扩大上气道空间（upper airway space，UAS）至关重要，并且它必须随着时间的推移保持稳定，通过骨牵引逐渐延长下颌支是一种独特、稳定和保守的手术，可以改变下颌的空间位置，显著扩大上气道。两个下颌支的进行性延长同时扩大了周围的肌肉腱膜组织，使手术长期稳定。即使在非常严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中，病情也会迅速改善，有着非常好的安全性。
    BIRD 的一个优点是与疾病相关的症状（日间嗜睡、睡眠中断、疲倦、抑郁、易怒）和多导睡眠图的数值立即得到改善。在术后四周内，患者的鼾声逐渐消失，呼吸暂停减少，并建立起正常的安稳睡眠。
    7.上颌扩张牵张成骨术（distraction osteogenesis maxillary expansion，DOME）
    上颌扩张牵张成骨术（distraction osteogenesis maxillary expansion，DOME）治疗减轻了OSAHS 的严重程度、顽固性鼻塞、日间嗜睡，并增加了上颌骨和鼻底狭窄的成人OSAHS 患者的快动眼睡眠（rapid eye movement，REM）百分比。在这项研究中，对于上颌骨和鼻底狭窄的患者，AHI、ESS 和鼻阻塞评分（nasal obstruction symptom evaluation，NOSE）降低以及REM 睡眠增加显著改善。
    DOME能够降低鼻气流速度从而影响咽气道的负压，这有助于降低 OSAHS 的严重程度；在DOME 之前，经典的手术辅助腭扩张技术通常与激进的手术（翼上颌骨分离）相关，这可能导致严重的并发症，包括出血、不愈合、不愈合和高复发率。相比之下，DOME 的侵入性更小，副作用最小。它针对鼻底扩张，特别是在内部鼻瓣水平。
    DOME 利用更健康和更宽的上颌骨表面用于固定。它消除了进行多节段上颌手术的需要，在MMA 手术之前使用DOME 进行治疗还可以更灵活地规划下颌运动，以实现最佳咬合和面部平衡。应该注意的是，DOME 期间的过度扩张会导致严重的并发症，在小骨段中的牵引距离过大，会导致严重影响牙列和牙槽骨活力的骨质流失。也有学者称，DOME 手术也有出现上颌骨不对称扩张、中切牙失活、腭瘘和暂时性感觉异常以及术后鼻出血的风险。
    8.骨支抗式上颌快速扩张矫治器和双侧下颌牵张成骨联合治疗
    有学者为解决呼吸困难、打鼾等问题，避免再次正颌手术前移下颌，对1 例20 岁中国男性严重骨性Ⅱ类错牙合并OSAHS 患者，采用骨支抗式上颌骨快速扩张法（bone-anchored maxillary expansion，Barme）和双侧下颌牵张成骨术（bilateral interoral mandibular distraction osteogenesis，BIMDO）联合治疗的方法，对患者采用上颌骨快速扩张术矫正上颌骨轻度矢状面缺损，以降低鼻腔阻力、增加咽部尺寸，改变舌体位置，改变解剖结构，改善鼻腔气流，改善鼻咽功能，以及减少鼻呼吸问题。
    快速上颌骨扩张是可以预测的，可以提供足够的扩张和长期稳定的结果。采用双侧口间下颌牵张成骨术延长下颌骨15 mm。骨支抗式上颌快速扩张矫治和下颌牵张成骨术进行联合治疗，有助于获得稳定的咬合关系。采用Epworth 嗜睡量表、颞下颌关节问卷调查、头影测量分析、多导睡眠图、声学鼻腔测量和多层螺旋CT 检查评价治疗前后的变化。所有结果表明，患者的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征明显减轻，此外，还建立了稳定的咬合关系。
    通过骨支抗式上颌快速扩张矫治器、双侧下颌牵张成骨联合治疗的正畸联合治疗重度OSAHS 成人患者可以克服传统的牙齿固定式RME 的局限性，因为Barme可以减少引起牙齿损伤、牙周病变、牙齿倾斜等副作用，而且可以预测上颌横向扩张量。BIMDO 是一种有效的方法，可以扩展下颌骨，同时推进舌根，增加了下颌垂直高度，且增大了气道容积。这种方法在一定程度上可以避免进行更多复杂的下颌前移手术来解决患者通气和美观的问题。
    牵张成骨应用于颌面部骨骼扩张的主要优势是在儿童和青壮年人群中。在传统的外科手术中，儿童和青壮年患者没有足够的骨量以及术后会留下潜在的手术瘢痕，这会对他们的以后的面部生长产生不良影响。
    Barme和BIMDO 在两个牙弓的横向和前后方向均有扩张。这提供了更多的空间来容纳舌头，使舌根更远离咽后壁，并扩张口咽部。当颏舌肌和颏舌骨肌向前拉的时候，睡眠时舌头后退导致气道受损的概率也会降低。因此，充分的下颌前移可以显著改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，骨支抗式上颌快速扩张矫治器和双侧下颌牵张成骨联合治疗是治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的一种有效的措施。
    9.上颌骨前移术和改良上颌骨前移合并前段后退截骨术
    经上颌骨前移术（maxillomandibular advancement，MMA）和改良上颌骨前移合并前段后退截骨术（modified maxillomandibular advancement with anterior segmental setback osteotomy，MMAASSO）治疗后的患者，呼吸暂停低通气指数和最低氧合水平均有改善，腭后区最小横截面积增加，呼气峰流速降低，负压升高。上颌骨前移术被认为是成功治疗OSAHS 的治疗方法之一，手术成功率为60% 至100%。
    上颌骨和下颌骨都被最大限度地向前推进（通常为7~10 mm），以扩大后上气道的横截面积，减少呼吸过程中后上气道的气流阻力和塌陷，从而改善气流。手术后，舌骨的位置变得更靠前，舌头位置发生了改变，从而导致了术后咽部气道尺寸的扩大。后气道间隙（pharyngeal airway space，PAS）宽度均增加，呼吸暂停低通气指数和Epworth嗜睡量表评定的主客观OSAHS 症状完全缓解。
    MMA 手术可以应用于OSAHS 患者，特别是鼻唇角正常或较不尖锐的高加索人，而不会影响面部侧貌。在东亚OSAHS 患者中，有鼻唇角尖、鼻小的特点和双颌突出倾向，MMA 手术可能导致不美观的的术后面部外观，而改良上颌骨前移合并前段后退截骨术可以推进腭咽闭合，MMA-ASSO 对于这些OSAHS 患者来说是一种有效的治疗方案，且不会对面部轮廓造成不利影响。
    10.晚期上颌骨联合颧骨成形术和悬雍垂腭舌骨成形术
    当阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴有严重的骨骼变形时，可以通过根治性手术治疗，即晚期上颌骨联合颧骨成形术和悬雍垂腭舌骨成形术。当术后AHI<15/h 和（或）至少下降50% 时，功能恢复满意。经晚期上颌骨联合颧骨成形术和悬雍垂腭舌骨成形术手术治疗后，70.4% 的患者AHI 降至15/h 以下，92.6%的患者术后1 年至少下降50%，伴随的有体重指数（body mass index，BMI）的显著下降。晚期上颌骨联合颧骨成形术和悬雍垂腭舌骨成形术能够有效地治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
    11.小结
    医生应在开始任何形式的治疗前确认明确阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断。诊断可以通过临床病史、Epworth 嗜睡量表和夜间或住院的睡眠检查，例如多导睡眠监测，这是诊断OSAHS 的金标准。近年来，口腔正畸治疗和正颌外科手术治疗OSAHS 被大多数人认可为有效的治疗方法，它通过扩大上气道和/ 或降低上气道塌陷性，增强上气道肌张力，从而改善睡眠期间上气道的通畅性。正畸科医生可能在OSAHS 的跨学科治疗中发挥非常重要的作用，因为这些患者中有很高比例患有上颌骨狭窄和下颌后缩。
    下颌前移矫治器有着它明显的优点，容易制作，容易携带和佩戴，患者舒适度高，但是没有办法确认依从性，无法保证患者的佩戴时间，其治疗效果与患者的依从性绝对相关。下颌前移矫治器的治疗效果是可观的，但是它也会带来一定副作用，如上下颌前牙的倾斜以及牙齿和咀嚼肌的不适，晨起口水过多和咀嚼困难等，因此在佩戴下颌前移矫治器时需要在口腔正畸科医生的监督和观察下进行，防止副作用的产生。
    基于口腔矫治器的正畸治疗和正颌外科治疗被认为是治疗OSAHS 的有效治疗方法。口腔矫治器和正颌外科手术可通过扩大上气道和/或降低上气道塌陷性，增强上气道肌张力，从而帮助改善睡眠期间上气道的通畅性。
    正颌外科手术通过扩大后气道，术后咽部气道尺寸扩大，改善通气问题，同时可以建立稳定和谐的咬合关系，塑造美观协调的颅面部形态，对于严重阻塞性呼吸暂停综合征患者，正颌外科手术是一项有效的治疗措施。
    快速扩弓矫治器RME 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效肯定，可使鼻腔和鼻咽容积增大，改善呼吸功能，使阻塞性睡眠呼吸障碍消失，尤其是对生长发育高峰期的儿童患者的疗效显著，对患有OSAHS 伴错牙合畸形的儿童进行早期有效的治疗，以增加气流，使呼吸正常化，并促进颅面结构的和谐生长。
    口腔科医生在睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗中扮演着重要的角色，因为在口腔科临床检查中，这些体征和症状是可以识别出来的。治疗可以通过正畸或颌面外科，开始得越早，就越有效、越易于操作。
    在呼吸科医生确认诊断后，口腔正畸科医生可以通过使用功口腔矫治器参与治疗OSAHS，这些矫治器可以推进下颌骨，通过舌头前移扩大舌后空间，从而改善呼吸功能，特别是在晚上。在OSAHS患者的诊断与治疗过程中，呼吸科、口腔科、耳鼻喉科医生的相互配合与协作极其重要，共同协作以更好地完善整个诊断与治疗过程。对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，尤其是年纪小的患者，应鼓励进行正畸治疗，早期治疗可能会永久性地改变鼻腔呼吸和呼吸，从而防止上呼吸道阻塞。