自体牙移植的研究进展

    自体牙移植是将健康无功能的牙移植到同一个体的另一拔牙窝或手术预备的牙槽窝中，从而恢复缺失牙的一种治疗方法。自体牙移植作为一种修复缺失牙的手段，相较于其他修复方式，具有能保留患者本体感觉、移植牙能随邻牙的移动而移动、能刺激周围骨再生、生物相容性好、费用低、疗程短、美观等优点。
    移植牙的存活率与多种因素相关，如供牙的选择、拔除供牙时的创伤、牙周膜活性、根分叉情况、牙槽骨条件及术后的固定等。自体牙移植因临床适用范围较窄、具有技术敏感性及移植结果的不确定性，导致医生应用该方法的积极性不高。因此，本文对自体牙移植近年来的文献进行回顾，期望为临床医生提供一些指导和参考。
    1.手术时机、供牙的选择及术中操作要点
    尽量选择牙根尖未发育完全的牙进行移植。牙根形成2/3到3/4时最适宜移植，Kafourou等的研究显示，此时期的牙根尖孔通常大于1mm，开放的根尖孔有利于牙髓的血液供应，更容易形成牙周膜愈合，远期牙髓坏死的概率较小；此外，此时期的冠根比合适，可以获得较好的初期稳定性。
    对于根尖发育完全的牙，则应选择患者口腔卫生良好、牙槽窝无明显炎症时进行移植手术。Yu等对比了手术创建的牙槽窝与新鲜拔牙窝对移植牙存活率的影响，结果显示疗效相近。因此，在有合适供牙与合适的修复空间时，仍然可采用种植钻在牙槽骨上预备牙槽窝。第一、第二磨牙最常缺失，第三磨牙则成为最理想的供牙，其形态大小接近，便于进行后期修复。
    前磨牙缺失可利用第三磨牙、牙列拥挤的前磨牙替代，少数情况可利用埋伏牙、多生牙替代。前牙缺失绝大多数选择前磨牙替代。后期的修复难度属前牙最大，其最大的挑战在于牙冠颜色和颈部宽度与邻牙的匹配度。如用前磨牙代替中切牙，前磨牙的近远中径比中切牙的小，术中可以适当旋转角度，术后联合正畸可以得到合适的牙颈部宽度；瓷贴面或全瓷冠修复比直接树脂修复美观效果更佳，但永久性的修复对牙根未发育完全的移植牙是不利的，可以先行树脂黏接的临时修复，待移植牙发育完全后再行永久性修复。
    口腔外科医生、修复科医生和正畸科医生之间的密切合作是获得良好美学效果的必要条件。手术预备牙槽窝时，牙槽窝不宜过宽或过深，比供牙宽1mm、深2mm最为适宜，牙槽窝太小易对牙周膜造成挤压，太大则初期稳定性不好。Kim等对182例自体牙移植病例的预后及失败原因进行分析，发现移植牙颈部与牙槽骨之间的距离在1mm以内不但可以获得较好的初期稳定性，还能阻挡细菌的侵入，降低感染的风险，促进牙周膜的愈合。
    2.术后的固定
    弹性固定较刚性固定效果好。若供牙与牙槽窝匹配度良好时可不固定，但对于初期稳定性不佳的移植牙，固定则显得尤为重要。除了使用缝线固定外，也可以采用刚性固定，如金属丝结扎法、牙弓夹板法、钢丝釉质黏合剂法、片段方丝弓松牙固定法等。目前比较推荐弹性固定1周（初期稳定性较好）或刚性固定4周（初期稳定性差）。
    Bauss等通过临床观察，发现对于根尖未发育完全的移植牙，更宜采用弹性固定，刚性固定不利于牙髓的再血管化，严重时甚至会对牙髓的血运重建产生不利影响，使术后牙髓坏死的概率升高。
    除此之外，刚性固定不利于口腔的清洁，菌斑指数和牙周探诊出血指数更高，细菌易通过残留的缝隙进入根尖导致牙髓炎症与坏死。刚性固定的患者术后需要多留心并发症的发生，或可以改为延长时间的缝线固定，待牙槽窝修复后再行移植术。固定的时间一般为1~4周，过长的固定时间会抑制牙周膜的再生，造成骨粘连和炎症性牙根吸收。
    总之，应根据实际情况选择合适的固定方式，并及时拆除固定装置。早期的咀嚼刺激可以促进牙周组织的愈合。当牙齿接受功能性活动时，牙周膜细胞和牙槽骨细胞的活性被激活，间充质干细胞分化能力增强。移植牙的微小移动可以改善新血管的生长，通常移植后第4天开始再血管化，1个月后牙髓内可充满血管。
    3.多学科综合治疗
    移植牙的完成需要多学科协同合作。根尖孔已闭合的移植牙很难再血管化，一般在术前或术后2周需要口腔内科医生进行根管治疗。根管治疗被认为是成熟恒牙移植后的常规操作程序，可以避免牙髓坏死导致的根尖炎症和炎症性根吸收。Gavino等对根尖闭合的供牙行根尖切除术，人为制造开放根尖孔，实现供牙的再血管化。同时截断根尖使供牙低于咬合平面能避免愈合过程受干扰。
    植入供牙前也可行根尖倒充填术，待移植牙稳定后再行根管治疗，可适当延长根管治疗的时间。牙槽窝内可放置浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）。临床研究表明，CGF能促进牙周膜干细胞的增殖与分化，使受损牙周膜修复与再生，因CGF含有高浓度生长因子、血小板、纤维蛋白，具有抗炎和抗菌的潜力，有骨诱导性和骨引导性；CGF填充于受区包绕供牙牙根可减小牙槽窝与牙根之间的缺损间隙，形成生物接触，阻挡细菌进入根尖。
    文献表明，自体牙移植联合正畸效果更佳，正畸可以刺激青少年颌骨的再生与改建，达到牙量与骨量的协调；移植牙受力的刺激可促进牙周膜再生，降低骨粘连的风险；适合的机械力刺激有利于血管新生因子的释放，利于根尖孔未闭合的年轻移植牙的牙髓愈合；调整牙列可使移植牙达到良好的咬合接触与近远中接触，防止食物嵌塞，更好地恢复缺失牙的生理功能。
    4.3D打印供牙模型与制作手术导板
    锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）和计算机辅助设计快速成型技术可以辅助自体牙移植。CBCT可以评估移植牙与受体区的匹配程度，同时为手术过程提供指导。在植入供牙时，多次的尝试会延长供牙的在口腔外的时间，减少牙周膜的活力。Andreasen等认为，供牙的离体时间超过18min就很难发生牙周膜愈合，离体时间越短，成活率越高。
    3D打印供牙模型可用于预备牙槽窝，预备完成后再拔除供牙，减少供牙离体时间，并可以检测拔牙窝是否适合供牙，减少供牙适配牙槽窝的次数，使牙移植技术变得更加高效，可预测性更高。供牙埋伏较深甚至完全埋伏时，计算机辅助设计下的手术导板可以规划手术路径，开窗截骨取出供牙。此外带有虚拟移植牙的手术导板和定位导板，可在预备牙槽窝时控制车针的方向与深度，把放置供牙的尝试次数尽量减少。
    CBCT和计算机辅助设计适用于一些因埋伏阻生导致的牙列缺失、供牙拔除困难的复杂病例。自体牙移植是一项可行的技术，相信在不久的将来，它将成为部分患者修复治疗时的选择之一。但自体牙移植的普及及成功率的提高，需要广大研究者及临床医生进一步探索。